05模板检查表.doc

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陕西省公路建设通用表格

榆阳区金鸡滩镇至十八墩村道路改建工程

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监理独立抽检

模板检查表

合同段板涵05表

工程名称

施工日期

施工部位

检查日期

检查项目

规定值或

允许偏差（mm）

设计值

实测值或实测偏差值

模板内部尺寸

（mm）

长

宽

高

顺直度或坡度（%）

模板相邻两板表面的高低差（mm）

模板表面平整度（mm）

预埋件中心线位置（mm）

预留孔洞中心线位置（mm）

预留孔洞截面内部尺寸（mm）

轴线偏位

（mm）

横

左端

右端

纵

前端

后端

接缝处理方式

检查结果：

检查

监理工程师

年月日