医疗质量管理医疗安全管理方案.docx

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医疗质量管理医疗安全管理方案

泸州市第二人民医院（泸县人民医院）

医疗质量管理医疗安全管理方案（讨论稿）

一、临床科室考核方案：

（一）病人满意度（10分）1、要求满意度不得低于90%，低于90%者，每低1%，扣1分，扣完为止；2、病人对服务有投诉者，每查实1例，扣2分。

3、每月至少调查2次，两次的平均分为其最后得分。

（二）医疗质量（40分）：

病历质量、病历归档及时性（10分）：

1、每月每科至少抽查2次在架病历，按该科扣分之和进行计算，每5分扣管理者1分；2、每月每位医生至少抽查2份归档病历，每份乙级病历扣管理者1分，每份丙级病历扣管理者5分；3、对存在较多问题的科室和个人，无限制增加检查在架病历次数和归档病历份数；4、病历未在患者出院7天内按时归档，每份扣管理者0.2分；5、病历在科室内遗失，每份扣管理者10分；以上1-5条的扣分相加，扣完为止。

当事医生在架病历、甲级病历按扣分的20%计算扣款，乙级病历按扣分的50%计算扣款，丙级病历每份扣款200元；病历未在患者出院7天内按时归档，每份每天扣当事医生2元,以此类推；病历遗失，每份扣责任人200元，由此引起的后果由科主任和责任人承担。

医疗核心制度（10分）：

每月至少到科室检查2次，每查实1个核心制度未落实扣管理者2分，扣完为止。

医疗安全（5分）：

1、差错、事故或医疗安全隐患未及时上报，每例扣管理者3分；2、发生差错、事故，给医院带来损失，损失金额5000元以下扣2分，5000元至10000元扣4分，10000元以上扣5分；以上1-2条的扣分相加，扣完为止。

基础医疗质量、业务学习技能培训（5分）：

1、每月1次科室业务学习，未完成扣2分；2、科室各质量管理小组有工作实施记录，每月至少1次，未完成扣2分；3、严格执行科室各项质量管理措施，每发现1项执行不彻底扣2分；4、每月检查1次，各项扣分相加，扣完为止

合理用药（5分）：

每月随机检查每个科室住院病历5份，每例不合理用药扣1分，扣完为止。

合理用药评价标准：

1无指针用药；超范围、超标准用药；随意更改、停用药物。

（医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。

）

2抗菌药物的合理使用：

a围手术前抗菌药物的使用：

重点Ⅰ类切口的用药选择（重点选择1、2代头孢、用药时机、用药间隔时间、用药疗程）。

b门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过3日量，最多不超过7日（抗结核药除外）。

C氟喹诺酮类药物的使用：

应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。

d分级管理的抗菌药物是否按分级管理处方

3是否考虑特殊人群的特殊用药a老年用药b儿童用药c妊娠期、哺乳期妇女用药d癌症患者用药。

处方质量（5分）：

每月随机检查科室处方500张，每张不合格处方扣0.5分，扣完为止；

不合格处方标准：

1、前记（姓名、性别、年龄、日期、科别、单位、门诊号或住院号、诊断）少一项或不正确为不合格；

2、处方正文[药物名称（不得用两种文字，分子式，自遍缩写，错别字）、剂型、规格数量完整、更改后签名]少一项或不正确为不合格；

3、处方用法（标记、给药途径、时间、次数、每次用量、应用部位、皮试及签全名）少一项或不正确为不合格；

4、有配伍禁忌、或不利相互作用为不合格；

5、处方医师、调配者、核对者全名少一项为不合格；

6、“大处方”、“人情处方”；

7、不按毒、麻、剧、精神药品管理条例开具毒、麻、剧、精神药品；

（三）护理质量（20分）

药品耗材管理（4分）：

按照护理部制定的标准检查，每月检查1-2次。

护理文件书写（3分）：

按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。

基础护理（4分）：

按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。

消毒隔离质量（2分）：

按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。

护理缺陷管理（3分）：

按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。

业务培训（2分）：

按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。

护理管理质量（2分）：

按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。

（四）院感质量（20分）

院感控制（消毒隔离）（10分）：

按照感染科制定的标准检查，每月检查1-2次。

传染病管理（6分）：

按照传染病管理相关规定检查、执行

科室卫生（4分）：

按照感染科制定的标准检查，每月检查1-2次。

（五）科室管理（10分）

劳动纪律（2分）：

每月至少查岗2次，有违反劳动纪律者，每人次扣管理者0.5分，扣完为止。

医德医风（2分）：

1、与病人发生争吵者，每次扣管理者0.5分；2、职工有违反“十不准”者，每人次扣管理者2分；3、有投诉查实者，属于“十不准”者，按“十不准”处理；属于其他情况，每次扣管理者0.5分；“十不准”具体内容①不准谈论病人的隐私。

②不准对病人采取“冷、硬、顶、推、拖、卡、敷衍”等态度。

③不准利用职务之便，向病人索要钱物。

④不准接受患者“红包”。

⑤不准巧立明目乱收费、多收费、少收费或不收费。

⑥不准在业务中获取“介绍费”、“回扣费”、“好处费”等。

⑦不准开人情处方、人情病假条、人情医疗证明。

⑧不准以任何形式和借口，将能在本院完成的检查、诊疗、取药介绍给“关系户”。

（即处方外流）⑨不准克扣病人的药品和开搭车药、搭车检查。

⑩不准职务之便，搞“权钱交易”等不正之风。

4、以上扣分相加，扣完为止。

科室精神风貌、仪容仪表（1分）：

每月至少下科室检查2次，发现一例没有穿好工作服、戴好胸牌、仪表不整者，扣科室管理者0.2分，扣完为止。

人力资源管理（1分）：

1、每月至少下科室查2次，有多安排轮休者，每例扣扣管理者0.5分；2、不服从科室工作安排者，每次扣管理者0.5分；3、以上扣分相加，扣完为止。

政令贯彻执行（2分）：

1、工作中必须保持政令畅通，有违反者，每次扣管理者1分；2、各种会议、业务学习无故不参加者，每人次扣管理者0.5分；

综合治安、计划生育、信息反馈（2分）：

1、重大问题不及时请示、汇报，每次扣管理者0.5分；2、有违反综治和计划生育的，每例扣管理者1分；3、以上扣分相加，扣完为止。

二、麻醉科管理方案

（一）满意度（10分）

病人满意度（3分）：

1、要求满意度不得低于90%，低于90%者，每低1%，扣1分，扣完为止；2、病人对服务有投诉者，每查实1例，扣2分。

3、每月至少调查2次，两次的平均分为其最后得分。

医务人员（科室）满意度（7分）：

1、要求满意度不得低于90%，低于90%者，每低1%，扣1分，扣完为止；2、每月至少调查2次，两次的平均分为其最后得分。

（二）医疗质量（40分）

术前、术后访视落实情况（15分）：

1．在抽查手术科室病历时检查术前、术后访视情况，每例未落实扣管理者3分，同时当事医生每例扣50元。

2．随机到科室询问手术病人，每月至少10例病人，每查实扣管理者1分，同时当事医生每例扣50元。

以上1-2条的扣分相加，扣完为止。

医疗安全（10分）：

1、差错、事故或医疗安全隐患未及时上报，每例扣管理者3分；2、发生差错、事故，给医院带来损失，损失金额5000元以下扣2分，5000元至10000元扣4分，10000元以上扣6分；以上1-2条的扣分相加，扣完为止。

基础医疗质量、业务学习、技能培训（10分）：

1、每月1次科室业务学习，未完成扣3分；2、科室各质量管理小组有工作实施记录，每月至少1次，未完成扣3分；3、严格执行科室各项质量管理措施，每发现1项执行不彻底扣3分；4、每月检查1次，各项扣分相加，扣完为止

处方质量（5分）：

每月随机检查科室处方500张，每张不合格处方扣0.5分，扣完为止；

其他项目同临床科室考核方案。

三、急诊科管理方案

（一）医疗质量（40分）

病历质量、病历归档及时性（10分）：

1、每月每科至少抽查2次在架病历，按该科扣分之和进行计算，每5分扣管理者1分；2、每月每位医生至少抽查2份归档病历，每份乙级病历扣管理者1分，每份丙级病历扣管理者5分；3、对存在较多问题的科室和个人，无限制增加检查在架病历次数和归档病历份数；4、病历未在患者出院7天内按时归档，每份扣管理者0.2分；5、病历在科室内遗失，每份扣管理者10分；以上1-5条的扣分相加，扣完为止。

医疗核心制度（10分）：

每月至少到科室检查2次，每查实1个核心制度未落实扣管理者2分，扣完为止。

医疗安全（5分）：

1、差错、事故或医疗安全隐患未及时上报，每例扣管理者3分；2、发生差错、事故，给医院带来损失，损失金额5000元以下扣2分，5000元至10000元扣4分，10000元以上扣5分；以上1-2条的扣分相加，扣完为止。

基础医疗质量、业务学习技能培训（5分）：

1、每月1次科室业务学习，未完成扣2分；2、科室各质量管理小组有工作实施记录，每月至少1次，未完成扣2分；3、严格执行科室各项质量管理措施，每发现1项执行不彻底扣2分；4、每月检查1次，各项扣分相加，扣完为止。

合理用药（5分）：

每月随机检查每个科室住院病历5份，每例不合理用药扣1分，扣完为止。

处方质量（5分）：

每月随机检查科室处方500张，每张不合格处方扣0.5分，扣完为止。

其他项目同临床科室考核方案。

四、门诊部管理方案

（一）科室医疗质量管理（30分）

处方质量（5分）：

每月随机检查科室处方500张，每张不合格处方扣0.5分，扣完为止；

合理用药（5分）：

每月随机检查科室门诊病历5份，每例不合理用药扣1分，扣完为止。

门诊病历书写（5分）：

每月根据就诊记录随机抽查每位门诊医生2份门诊病历，每例未书写者扣管理者1分，扣完为止；同时当事医生每例未书写扣款5元。

门诊日志书写（5分）：

每月随机抽查每位门诊医生2次门诊日志书写情况，每发现1例书写不完整者扣管理者0.2分，扣完为止；同时当事医生每例书写不完整扣款5元。

医疗安全（5分）：

1、差错、事故或医疗安全隐患未及时上报，每例扣管理者3分；2、发生差错、事故，给医院带来损失，损失金额5000元以下扣1分，5000元至10000元扣2分，10000元以上扣4分；以上1-2条的扣分相加，扣完为止。

医疗质量管理自查（5分）：

每月检查科主任医疗质量管理自查情况，包括检查门诊病历、门诊日志、处方等，未开展工作扣5分，未认真完成扣4分。

其他项目同临床科室考核方案。

五、药剂科管理方案

（一）药品、耗材质量管理（60分）

药品采购管理：

1是否按挂网药品、耗材采购2是否实行“一品两规”3是否从有资质公司进货。

药品验收入库管理：

1是否逐一验收（麻醉、第一类精神药品验收到最小包装）2是否填写验收记录，记录是否齐全3近效期药品一律不得验收入库。

药品储存管理：

1对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管2严格按要求储存药品，做好每日两次的温湿度记录3近效期药品管理：

每月一次逐一清点近、失效期及变质失效药品并做好登记记录。

变质、失效期药品及时清理出窗口、库房。

特殊药品管理：

麻醉、精神药品专柜加锁、专用处方、专册登记，每日清点、帐物相符。

药品申领、缺药管理：

1窗口是否向库房申领、申领是否有遗漏。

2是否进行缺药登记

药品调剂管理：

1调配处方时，应认真核对处方内容；对错误或不规范处方应拒绝调配；并及时与处方医师联系说明错误原因，进行更正，处方医师应在更改处签名。

药品发出前应经过二人核对检查，调配人与核对人均须在处方上签名后方可发药。

2、调配人发药时应主动向病人或家属交代药品用法及注意事项。

其他项目同临床科室考核方案。

六、检验科管理方案

（一）科室检验质量（40分）

实验室质量控制（5分）：

1、每月检查上月室内质控记录，对必须进行室内质控的项目（血常规5项、生化常规项目20项、两对半5项），每缺一个项目，扣0.5分；按扣分总和计算，每扣3分扣管理者1分。

2、对当日室内质控失控的项目有质量分析记录，每缺1次，扣0.1分；按扣分总和计算，每扣3分扣管理者1分。

3、对参加室间质量评价结果不理想的项目有质量分析记录，每缺1次无分析记录扣管理者5分。

仪器使用管理（5分）：

1、每月查上月仪器履历册，正常仪器要求每月至少记录一次，每缺一项扣0.5分，每月至少检查1次；2、出现故障时随时记录、及时报告，缺一次扣0.2分。

3、保持机器清洁卫生，每月至少检查2次，每查实一例，扣1分；4、未经领导同意，随意拆卸、改装、外借仪器者,每次扣5分。

检查报告及时、准确、规范，有签字制度（5分）：

常规项目在收到标本24h内出报告，报告内容完整、规范。

不符合要求者每例扣0.5分；按扣分总和计算，每扣5分扣管理者1分2、报告无签字者每例扣0.2分，按扣分总和计算，每扣5分扣管理者1分。

急诊检查报告制度（5）：

1、急诊项目在收到标本2h内出报告，不符合要求者每例扣0.2分，扣完为止；按扣分总和计算，每扣1分扣管理者0.2分。

2、凡属危急值未报告者查记录本，查实一例扣0.2分，每扣1分扣管理者0.2分。

征求临床科室意见（5分）：

科主任下临床征求意见并做好记录，每月至少2次，未开展工作扣5分，开展工作有缺陷酌情扣分

交接班记录（5分）：

值班科室月末查每日交接班记录本，每缺一次记录者，扣0.1分，扣完为止；每扣1分扣小组长0.2分。

医疗安全（5分）：

1、差错、事故或医疗安全隐患未及时上报，每例扣管理者3分；2、发生差错、事故，给医院带来损失，损失金额5000元以下扣2分，5000元至10000元扣4分，10000元以上扣5分；以上1-2条的扣分相加，扣完为止。

业务学习及科室质量管理工作情况（5分）：

1、每月1次科室业务学习，未完成扣2分；2、科室各质量管理小组有工作实施记录，每月至少1次，未完成扣2分；3、严格执行科室各项质量管理措施，每发现1项执行不彻底扣2分；4、每月检查1次，各项扣分相加，扣完为止。

其他项目同临床科室考核方案。

（七）室、放射科、功能科管理方案

（一）科室医疗质量（40分）

仪器使用管理（5分）：

1、每月查上月仪器履历册，正常仪器要求每月至少记录一次，每缺一项扣0.5分，每月至少检查1次；2、出现故障时随时记录、及时报告，缺一次扣0.2分。

3、保持机器清洁卫生，每月至少检查2次，每查实一例，扣1分；4、未经领导同意，随意拆卸、改装、外借仪器者,每次扣5分。

检查报告及时、准确、规范，有签字制度（10分）：

1、检查完毕后30分钟内出具检查报告，报告内容完整、规范、术语及结果正确。

不符合要求者每例扣0.2分；按扣分总和计算，每扣5分扣管理者1分；2、报告无签字者每例扣0.2分，按扣分总和计算，每扣5分扣管理者1分。

急诊检查报告制度（5）：

急诊检查及时出报告，不符合要求者每例扣0.2分，按扣分总和计算，每扣1分扣管理者0.2分。

征求临床科室意见（5分）：

科主任下临床征求意见并做好记录，每月至少2次，未开展工作扣5分，开展工作有缺陷酌情扣分

交接班记录（5分）：

值班科室月末查每日交接班记录本，每缺一次记录者，扣0.1分，扣完为止；每扣1分扣小组长0.2分。

医疗安全（5分）：

1、差错、事故或医疗安全隐患未及时上报，每例扣管理者3分；2、发生差错、事故，给医院带来损失，损失金额5000元以下扣2分，5000元至10000元扣4分，10000元以上扣5分；以上1-2条的扣分相加，扣完为止。

业务学习及科室质量管理工作情况（5分）：

1、每月1次科室业务学习，未完成扣2分；2、科室各质量管理小组有工作实施记录，每月至少1次，未完成扣2分；3、严格执行科室各项质量管理措施，每发现1项执行不彻底扣2分；4、每月检查1次，各项扣分相加，扣完为止。

其他项目同临床科室考核方案。