急性上呼吸道感染门诊基本诊疗路径.docx

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急性上呼吸道感染门诊基本诊疗路径

急性上呼吸道感染门诊基本诊疗路径

（试行）

一、急性上呼吸道感染基本诊疗路径标准门诊流程

（一）适用对象

第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10：

J06.9）。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）。

1.诊断

根据病史、流行情况、鼻咽部发炎的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。

2.鉴别诊断

（1）过敏性鼻炎

起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时由异常气味诱发，经数分钟至1－2小时痊愈。

检查可见鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。

（2）流行性感冒

常有明显的流行。

起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。

（3）急性传染病前驱症状

如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等在患病初常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察。

（三）进入路径标准

1.第一诊断必须符合急性上呼吸道感染（ICD-10疾病编码：

J06.9）。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）治疗原则

1.对症处理；

2.注意休息、忌烟、多饮水；

3.保持室内空气流通；

4.防治继发细菌感染。

（五）治疗方案的选择及依据

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）、《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分）、《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）、《内科学》第六版（人民卫生出版社）等。

1.对症支持治疗

（1）发热、头痛、肌肉酸痛明显者可选用药物

复方对乙酰氨基酚★（哮喘、消化道出血患者禁用）每天1次，每次1片；或复方阿司匹林★（哮喘、消化道出血患者禁用）每天3次，每次1～2片；或吲哚美辛

★直肠给药50mg～100mg/日，50mg/次，孕妇、精神病患者、14岁以下儿童禁用。

（2）咳嗽、咳痰者可选用药物

怯痰药：

溴己新片★每天3次，8～16mg/次；或氨溴索★（片剂）每天3次，30mg/次。

镇咳药：

复方甘草片★每天3次，每次3～4片；或喷托维林★片每天3次，25mg/次。

痰量多者宜与怯痰药联合应用。

（3）进食不佳者可适当补液，同时加维生素C★和氯化钾★。

2.抗菌药物治疗与药物选择

根据《国家基本药物目录》（2009版基层部分）、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）、《内科学》第六版（人民卫生出版社），结合患者病情合理使用抗菌药物。

（1）有细菌感染依据者可选青霉素类

阿莫西林★常用口服剂量为1.5～4g/日。

或阿莫西林克拉维酸钾★常用口服剂量为750mg/日（剂量按阿莫西林计算），一日3次。

或青霉素钠★肌内注射，一日80万～200万单位，分3～4次给药；静脉滴注适用于严重感染患者，一日200万～2000万单位，分2～4次给药。

或苯唑西林★针剂，一次1g，一日3～4次肌内注射；静脉滴注，一次1～2g；必要时可用到3g，一日3～4次，严重肾功能不全者应减少给药剂量。

或氨苄西林★针剂，一次0.5～1g，一日4次肌内注射。

静脉滴注，一次1～2g，必要时可用到3g，一日2～4次，必要时每4小时1次。

或哌拉西林★一日4～12g，分3～4次静脉注射或静脉滴注。

严重感染一日可用10～24g。

（2）青霉素过敏者可选用大环内酯类

红霉素★，一日1～2g，分3～4次口服。

红霉素针剂，一日1～2g，分3～4次静脉滴注。

或罗红霉素胶囊★每天2次，每次0.15g。

或阿奇霉素，第一日0.5g顿服，第2～5日顿服每日0.25g顿服；或一日0.5g顿服，连服3日。

宜在饭前1小时或饭后2小时口服。

（3）其他可选药物

①第一、二代头孢菌素类

头孢氨苄★，一次250～500mg，一日3～4次，空腹服用。

头孢呋辛★，一次250mg，口服2次/日。

针剂一次0.75～1.5g，一日3次肌内或静脉注射，对严重感染一次1.5g，一日4次，肾功能不全者按患者的肌酐清除率制定给药方案。

头孢拉定胶囊★每6小时1次，每次0.25～0.5g。

或头孢克洛胶囊★每天3次，每次0.25g。

头孢唑林★针剂，根据感染轻重选择一次0.5～1g，一日2～4次肌内注射或静脉注射。

头孢曲松钠★针剂，一般感染每日1g，一次肌内注射或静脉注射。

严重感染每日2g，分2次静脉注射或静脉滴注。

②氟喹诺酮类（18岁以下未成年人禁用）

诺氟沙星★，一次0.1～0.2g，一日3～4次口服。

环丙沙星★，一次250mg，一日2次。

静脉滴注一次100～200mg，一日2次。

左氧氟沙星★，口服一次100mg，一日2次；静脉滴注一次100～200mg，一日2次，癫痫病史者禁用。

以上抗菌药物初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化、病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药及疗程。

3.中医治疗

根据临床辩证分为风寒感冒和风热感冒。

风寒感冒宜辛温解表，可选用九味羌活丸★（颗粒）丸剂，每次６～９ｇ，每日２次。

风热感冒宜辛凉解表，清热解毒，可用银翘解毒丸★（颗粒、片）丸剂，一次1丸，一日2～3次，孕妇慎用，风寒感冒不宜用。

或选用双黄连合剂★（颗粒、胶囊、片），一次20毫升，一日3次口服，脾胃虚寒者慎服，风寒感冒不宜用。

4.检查项目

（1）血常规；

（2）疑有肺部感染时摄胸部正位片；

（3）伴有心慌、心动过速时行心电图检查。

5.选检项目

根据患者情况及医院条件可选作痰培养等病原学检查、血气分析、胸部CT、血沉等。

（六）变异及原因分析

伴有影响本病治疗效果的合并症或并发症，如气管-支气管炎、急性鼻窦炎、中耳炎、肾小球肾炎、心肌炎等，需要进行相关诊断和治疗。

二、急性上呼吸道感染门诊基本诊疗路径双向转诊流程

（一）向上级医院转诊指征

具备下列任一指征可转上级医院：

1.有气促（R≥30次／分）、三凹征、鼻扇、发绀；

2.间歇性呼吸暂停，有脱水征；

3.持续高热2-3天不退者或并发肺炎、喉头水肿、病毒性心肌炎、病毒性脑膜炎等，或存在糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病者；

4.胸片等影像学显示双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；

5.脉搏血氧饱和度测定，血氧饱和度≤0.90，出现呼吸衰竭或动脉血气提示氧合指数≤300mmHg。

（二）转回基层医疗机构诊治

经上级医院治疗好转出院的病人，可回基层医疗机构继续静脉或口服抗生素治疗。

抗生素一般用至热退且平稳、全身症状及呼吸道症状明显改善后3-5天，如已明确病原，则：

肺炎链球菌肺炎疗程7-10天；流感嗜血杆菌肺炎、甲氧西林敏感的金葡菌肺炎14天左右；甲氧西林耐药的金葡菌肺炎疗程宜延长至21-28天；革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21天；铜绿假单胞肺炎约需14-21天；支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎疗程平均14-21天；嗜肺军团菌肺炎10-21天。

抗菌药物选用应参照《国家基本药物目录》（基层医疗卫生机构配备使用部分，2009版）。

注：

★标记的药物为《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）或《江西省实施国家基本药物制度增补目录（基层部分2011年版）》中收录的药物。

三、急性上呼吸道感染门诊基本诊疗路径表单

适用对象：

第一诊断为急性上呼吸道感染

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

时间

门诊第1天

门诊第4-7天

主

要

诊

疗

工

作

□病史采集与体格检查，完善检查

□完成门诊初诊病历

□完成病情评估及治疗方案

□向患者及家属交待注意事项，预约复诊日期

□完成门诊复诊病历

□完善常规检查，复查异常的检验结果

□观察体温、咳嗽、痰量等

□根据患者病情变化和治疗反应及时调整治疗方案

□防治药物的不良反应

重

点

医

嘱

□进行疾病的宣教

□清淡少刺激性饮食

□戒烟、戒酒，注意休息

□血常规、胸片、心电图

□血气分析、血沉

□痰病原学检查（结核抗体、支原体抗体、痰培养、痰涂片、痰找抗酸杆菌、痰找真菌菌丝）

□支持对症

□抗感染药物

□化痰止咳等药物

□中医治疗

□再次进行疾病的宣教

□清淡少刺激性饮食

□戒烟、戒酒，注意休息

□复查血常规、血沉等

□抗感染药物

□化痰止咳等药物

□茶碱类或β2受体激动剂加糖皮质激素吸入（如有喘息症状）

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2．

□无□有，原因：

1.

2.

医师

签名

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