药品经营许可登记事项变更申请表样本.docx
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药品经营许可登记事项变更申请表样本
药物经营允许登记事项变更
申请表
申请单位：
（盖章）
申请时间：
联系人：
联系电话：
山东省食品药物监督管理局制
填表阐明
一、本表由持证公司填报，非法人分支机构变更允许登记事项，由其上级法人公司申请填报并盖章；
二、公司填写此表时，只对需变更允许、登记事项关于内容进行填写，不变更允许登记事项无需填写。
三、仓库状况项只填写增减仓库关于状况，原有仓库内容无需填写。
四、带有“□”选取栏项，请在拟变更项目上打“√”。
药物经营允许证允许登记事项申请变更状况
公司名称
现名称
（申请变更单位盖章）
拟变改名称
注册地址
现地址
拟变更地址
邮编
经营范畴
现经营范畴
拟增长□
或减少□
经营方式
现经营方式
拟变更经营方式
仓库地址
现地址
拟变更地址一
整库□零库□
拟变更地址二
整库□零库□
公司法定
代表人
现法定代表人
姓名
拟变更法定代表人姓名
拟变更法定代表人
技术职称或学历
从事药物经营工作年限
公司负责人
现公司负责人
姓名
拟变更公司负责人姓名
拟变更公司负责人技术职称及学历
从事药物经营工作年限
公司质量
负责人
现公司质量
负责人姓名
拟变更公司质量负责人姓名
拟变更质量负责人执业资格及技术职称
从事药物经营工作年限
变更因素
仓库状况
总面积（㎡）
常温库（㎡）
阴凉库（㎡）
冷库（㎡）
仓库设施
审批意见
市（或县级）药监部门
初审意见
（盖章）年月日
食品药监部门审批意见
承办人
意见
签字：
年月日
审核
意见
签字：
年月日
局领
导审
批意见
签字：
年月日
办理
结果
办理人员：
年月日
附件三：
公司法定代表人、公司负责人、质量负责人简历表
姓名
性别
近期1寸
免冠照片
出生年月
学历/专业
身份证号码
联系电话
户口所在地
住址
何时何地获得何种专业职称
工作简历
年月—年月
年月—年月
年月—年月
年月—年月
注：
1、此表由当事人填写；
2、此表局限性另加附页；
3、此表一式一份。
申请人（或单位）：
（签字或盖章）
年月日
附件四：
药学技术人员登记表
姓名
性别
近期1寸
免冠照片
出生年月
学历/专业
身份证号码
联系电话
户口所在地
住址
何时何地获得何种专业职称
工作简历
年月—年月
年月—年月
年月—年月
年月—年月
注：
1、此表由当事人填写；
2、此表局限性另加附页；
3、此表一式一份。
申请人（或单位）：
（签字或盖章）
年月日
附件五
有无《药物管理法》第76条、第83条
规定情形阐明文献
姓名
有无《药物管理法》第76条、第83条规定情形阐明文献
公司法定代表人
公司负责人
质量负责人
注：
1、此表由当事人填写；
2、此表一式一份；
申请人（单位）：
（签字盖章）
年月日
附件六：
公司验收、养护和销售人员状况表
填报单位：
填表日期：
年月日
序号
姓名
职务
学历
所学
专业
与否执业药师
技术
职称
备注
注:
1、填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书复印件附后；2、此表一式一份。
附件七：
青岛市食品药物监督管理局
药物经营允许变更事项批件
编号：
JYBG200XXXX号
申请单位
变更单位
允许证
编号
核准变
更项目
申请单位
签收
年月日
抄送单位
备注
按新开办药物经营公司重新办理《药物经营允许证》者，须在发放《药物经营允许证》后一种月内申请GSP认证。
逾期未按规定申请GSP认证，将依照法律法规及规章关于规定解决。
注：
此表一式一份。
青岛市食品药物监督管理局（章）
年月日
附件八：
青岛市食品药物监督管理局
药物经营允许事项不予变更决定书
编号：
青食药监市200XXXX号
：
你单位向我局提出《药物经营允许证》允许事项变更申请，经审查（申报资料与实际不符□；申请单位中人员不符合《药物管理法》第七十六条规定□；人员配备不符合规定□；经营场合不符合规定□；仓储条件不符合规定□；其他□），根据（《药物管理法》□、《药物管理法实行条例》□、《药物经营质量管理规范》□、《药物经营允许证管理办法》□中第条第款），决定不予变更。
你单位如不服本决定，可以在本决定书送达之日起60日内向青岛市人民政府或山东省食品药物监督管理局申请行政复议或在三个月内向青岛市中级人民法院提起行政诉讼。
（公章）
年月日
附件九：
药物经营公司变更允许事项验收评估表
项目
存在问题
项目
存在问题
1
2
3
4
5
6
…
申请
公司
意见
年月日
验收人员
签名
成员：
成员
组长：
年月日
现场
验收
意见
年月日
注：
本表为药物批发、零售、零售连锁公司通用。
附件十二：
青岛市食品药物监督管理局
药物零售（连锁门店）公司验收整治告知书
编号：
青食药监市200X号
：
依照你（单位）向我局提出经营地址变更验收申请，按照关于原则组织验收，鉴定为不合格，你单位须对如下项目进行整治，整治完毕后向我局提出复验申请，我局将对整治状况进行复验。
1、
2、
3、
┉┉┉
经办人：
青岛市食品药物监督管理局
年月日
申请人：
年月日
注：
此告知书一式二份
格式示范文本一：
有无《药物管理法》第76条、第83条
规定情形阐明文献
姓名
有无《药物管理法》第76条、第83条规定情形阐明文献
公司法定代表人
公司负责人
XXX
无
质量负责人
XXX
无
注：
1、此表由当事人填写；
2、此表一式一份。
XXX（或单位）盖章
XXX年XX月XX日
格式示范文本二：
公司验收、养护和销售人员状况表
填报单位:
青岛市XXX大药房有限公司填表日期：
年月日
序号
姓名
职务
学历
所学
专业
与否执业药师
技术
职称
备注
1
XXX
验收员
中专
药学
否
无
2
XXX
养护员
高中
无
否
无
注:
1、填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书复印件附后；
2、此表一式一份。
格式示范文本三：
公司法定代表人、公司负责人、质量负责人简历表
姓名
XXX
性别
男
近期1寸
免冠照片
出生年月
1963.9
学历/专业
大专/药学
身份证号码
XXXXXXXXXXXXXXX
联系电话
XXXXXXX
户口所在地
XX市XX区XX路XX号
住址
XX市XX区XX路XX号
何时何地获得何种专业职称
1999年在青岛市经青岛市人事局批准获主管药师职称
工作简历
注：
1、此表由当事人分别填写；
2、此表局限性另加附页；
3、此表一式一份。
申请人（或单位）：
（签字或盖章）
XXX年XX月XX日
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