药事质量管理.docx

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药事质量管理

　三

（二）药事质量管理（25分）[药械处、中医处]

评审项目

应得分

评审内容

检查方法

评分标准

1、组织制度

2分

1、有药事管理委员会，每年至少召开一次会议，并有会议记录

2、履行药事管理委员会的各项职责

3、严禁非药学专业人员从事药学专业技术工作

1、查药事管理委员会成立的文件和每次会议记录

2、

（1）查落实情况，现场考核

（2）询问药事管理委员会主任对《药事管理暂行规定》的了解程度

3、查人事登记

1、无制度和会议记录扣0.5分

2、

（1）考核不合格扣0.5分，

（2）回答不完全扣0.5分

3、非药学专业人员从事药剂工作扣0.5分

2、药品供应管理

3分

1、严格执行药品进货检查、验收制度

2、集中采购药品品种需从中选品种中购进，并严格执行有关集中采购文件的规定

3、药品库应能保证药品分别储存、分类定位，整齐存放，防止变质失效

4、对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理并监督使用

5、药品价格必须严格按照市物价部门制定或核定的价格执行

6、药库药物盘点相符率100%

7、药品报损率：

中成药及西药≤0.2%,饮片≤0.5%（金额）

8、新进药物须经过药事会讨论

1、查药品进货验收登记，查进货渠道合法资料，包括一证一照，业务员身份证复印件，业务员上岗证

2、三查：

查是否招标品种，查配送协议，查价格。

是否按中标结果采购

3、药品储存条件是否符合规定，查有无药品破损，查质量管理登记本、查药品效期管理制度

4、查药库麻醉药品购入及五专管理、安全措施等

5、随机抽查10种中标药品的价格

6、查10种药库帐物相符情况

7、查报损率

8、查近2006、07、08年新进药物经药事会讨论记录

1、有一项不全扣1分

2、有缺项扣1分

3、有缺项扣1分

4、不符合扣1分

5、不符合扣0.5分

6、有不符合项目扣1分

7、报损不合格扣0.5分

8、无讨论和记录的扣1分

扣满3分为止。

3、药品调剂管理（严格执行

4分

1、严格执行调剂操作规程、医嘱和处方制度，认真审查和核对，确保药品发放及时、准确、无误2、门诊药房发药时严格执行查对制度。

发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事项。

门诊配药实行双签制3、发药符合率达到100%，出门差错率小于1/万4、住院药房口服药品应单剂量配发药品5、全肠道外营养和肿瘤化疗药物实行集中配液6、毒性饮片要专人管理7、所配中药饮片必须符合炮制规范，中药饮片调配剂量要准、禁止掺假，掺杂，饮片配方中不得以生品代替炮制品，各种饮片要有明显的标识8、中药发出时必须交待煎药方法及用法用量

1.查操作规程，查安全、卫生、药品效期等管理制度。

2.现场查看，并抽查30张处方，查处方合格率。

3.当场询问病人。

4.查药品质量和差错登记本。

5查中、西药房、病房等部门执行麻醉药品规定情况；现场检查管理情况抽查10张麻醉处方；病房麻醉药品管理、使用登记及麻药残余量处理记录须护士双签名6现场查住院药房医嘱调剂情况7查5张中药饮片处方核对每付中药重量误差不超过正负5%8现场查看

1、未按制度执行扣0.5分2、有处方不符合规定的扣1分3、有病人不满意的扣0.5分4、无记录的扣0.5分5、不符合要求扣1分6、不能及时调剂的扣0.5分7、不符合要求扣1分8、不符合要求扣1分扣满4分为止。

4、临床药学工作

1分

1、建立临床药师制，设置临床药学室,配备专职人员开展临床药学服务

2、参与查房及病例讨论，参与临床药物治疗

3、每年至少出3-4期"药讯"促进合理用药

1、查本单位建立临床药师制的文件，查是否建立药学室（或药理室）

2、查看原始记录

3、查药讯刊出情况

1、无文件或未建立药学室的扣0.5分

2、无纪录或纪录不完善扣0.25分

3、未刊出药讯扣0.25分

5、用药安全监控

2分

1、成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网，实行药品不良反应报告制度2、定期分析本医院药物使用情况3、对药物使用的安全性、合理性管理提出建议

1、查成立文件,相关制度2、查分析记录3、现场查看不良反应上报例数书面记录

1、组织机构扣1分2、无分析记录扣0.5分3、无书面记录的扣0.5分

6、合理用药

2分

1、控制药品比例

2、临床合理用药：

抗菌药物占药品消耗的比例，在25%以下

3、药事管理委员会定期分析本院药物使用情况，提出药品淘汰品种

1、查药品收入占医院业务总收入的比例,有否超过卫生行政部门的规定

2、查药品分类账抗感染药物占药品消耗比例；随机抽取门诊处方30张，随机抽取住院病历（内外科）10份

3、查登记本

1、超比例部分每增加1%扣0.5分

2、超比例部分每增加1%扣1分，门诊处方1张不合格扣0.5分；住院病历1份不合格扣0.5分

3、无登记扣0.5分

7、制剂管理

1分

1、医院制剂室必须有《医疗机构制剂许可证》

2、自制制剂应按规定报批、报备，按要求进行配制、质控

3、制剂检验合格率达100%

1、查制剂许可证及调剂许可

2、查报批、报备单和批生产记录

3、检查药检所检验报告

1、无《医疗机构制剂许可证》扣1分

2、制剂未报批扣0.5分；不合格制剂用于临床扣0.5分

3、有不合格报告扣0.5分

8、为患者提供药事咨询

1分

1、提供药事咨询，医院必须设立“药事咨询”专窗

2、设立“用药知识宣传橱窗”或用药宣传资料

现场查看相关设施及登记

1、无药物咨询窗扣0.5分

2、无宣传内容扣0.5分（不符合要求扣0.25分）

9、中药房设置

2分

1、中药房由药剂部门统一管理，可分中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组2、至少设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室，有条件的医院可按照有关标准要求设置中药制剂室

现场查看

差一项扣0.5分，扣满2分为止

10、中药房人员资质

2分

1、中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少达到20%

2、具有大专以上学历的中药人员不低于40%

3、中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员

4、中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组负责人至少应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格

5、中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。

中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。

煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。

有条件的医院应有临床药学人员

查看人事档案

不达标各扣0.5分，扣满2分为止

11、中药房房屋要求

1分

1、中药饮片调剂室的面积二级医院不低于80平方米；中成药调剂室的面积二级医院不低于40平方米2、中药房应当远离各种污染源。

中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应当宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶应当平整、洁净、无污染、易清洁，应当有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施

现场察看

不达标各扣0.2分，扣满1分为止

12、中药房设备要求

2分

1、中药储存设备（器具）：

药架、除湿机、通风设备、冷藏柜或冷库。

2、中药饮片调剂设备（器具）：

药斗（架）、调剂台、称量用具（药戥、电子秤等）、粉碎用具（铜缸或小型粉碎机）、冷藏柜、新风除尘设备（可根据实际情况选配）、贵重药品柜、毒麻药品柜。

3、中成药调剂设备（器具）：

药架（药品柜）、调剂台、贵重药品柜、冷藏柜。

4、中药煎煮设备（器具）：

煎药用具（煎药机或煎药锅）、包装机（与煎药机相匹配）、饮片浸泡用具、冷藏柜、储物柜。

5、临方炮制设备（器具）（可根据实际情况选配）：

小型切片机、小型炒药机、小型煅炉烘干机、消毒锅、标准筛

现场察看

不达标各扣0.2分，扣满2分为止

13、中药房规章制度

2分

1、制定人员岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等各项规章制度

2、执行中医药行业标准规范，有国家制定或认可的中药技术操作规程和管理规范，并成册可用

查看文字材料

不达标各扣0.5分，扣满2分为止