1发热发绀咳嗽咳痰咯血呼吸困难.docx

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1发热发绀咳嗽咳痰咯血呼吸困难

发热

当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍，体温升高超过正常范围

正常体温

正常人：

（一般）36～37℃

腋测法：

36～37℃

口测法：

36.3～37.2℃

肛测法：

36.5～37.7℃

影响因素：

运动、进食、外界温度、

性别、年龄

24小时内波动范围不>1℃

发热机制

致热源发热

外致热源：

（exogenouspyrogen）

分子量大，不能直接作用于体温中枢

内致热源：

（endogenouspyrogen）

分子量小，易被破坏，可直接作用于体温中枢

非致热源发热

病因

感染性发热

最常见，占50～60％

各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的急性、亚急性或慢性，局部性或全身性的感染。

非感染发热

1．血液病：

白血病，淋巴瘤，恶性组织细胞病

2．结缔组织病：

系统性红斑狼疮、类风湿关节炎

3．变态反应性疾病：

风湿热、溶血反应

4．内分泌代谢疾病：

甲状腺功能亢进症（代谢旺盛、产热过多）、重度脱水（散热减少）

5．血栓及栓塞疾病（吸收热）：

心肌梗死、肢体坏死

六、颅内疾病：

颅内出血（中枢性发热）；癫痫持续状态（产热过多）

七、皮肤疾病：

广泛性皮炎、鱼鳞癣

八、恶性肿瘤：

各种恶性肿瘤

九、物理及化学性损害：

中暑、大面积烧伤，重度安眠药中毒

十、自主神经功能紊乱（功能性发热）

原因：

植物神经功能紊乱产热>散热

表现：

多为低热、自主神经功能紊乱表现

常见：

（1）原发性低热:

热型规则，持续时间长，波动范围小

（2）感染治愈后低热

（3）夏季低热：

常见幼儿，秋凉自退，可连续数年

（4）生理性低热：

精神紧张、剧烈运动后、月经前、妊娠早期

发热分度

（以口腔温度为标准）

低热37.3〜38℃

中等度热38.1〜39℃

高热39.1〜41℃

超高热41℃以上

阶段

三个阶段

上升期

高热期

表现：

持续时间长短不一

皮肤发红并有灼热感

呼吸加快加深

寒战消失

下降期

热型

注意：

1、两种或两种以上热型可以交互出现

2、与个体反应有关

3、两种情况可致不典型

（1）抗生素和皮质激素的应用

（2）个体差异：

年老体弱者

伴随症状

1.寒战

常见于大叶性肺炎、急性肾盂肾炎等各种化脓性、细菌性感染、药物热。

2.结膜充血

常见于传染性疾病，如麻疹、流行性出血热、钩体病、恙虫病等。

3.单纯疱疹

常见于急性发热性疾病，如大叶性肺炎、流行性感冒等

4.淋巴结肿大：

血液病、传染病多见

5.肝脾肿大：

血液病、传染病多见

6.出血：

重症感染、急性传染病、某些血液病

7.关节肿痛：

结缔组织病、痛风、风湿热

8.皮疹：

血液病、传染病多见

9.昏迷：

先热后昏：

流脑、乙脑、中毒性菌痢

先昏后热：

脑出血、巴比妥类药中毒

问诊要点

1.发热情况：

起病时间，季节，缓急、程度、病程、频度、诱因

2.伴随症状：

畏寒/寒战、大汗/盗汗

3.多系统症状：

头痛、呕吐、昏迷等神经系统症状：

中枢神经系统感染

咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系统症状：

肺及胸膜疾病

腹泻、腹痛等消化系统症状：

肠道感染

4.一般状况：

精神、食欲、体重、睡眠、大小便

5.诊治经过：

6.传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产/分娩史、服药史、职业特点

咳嗽咳痰

咳嗽：

人体反射性防御动作，气道内的病理性分泌物和外界进入气道的异物籍以排出体外；由延髓咳嗽中枢受刺激所致。

咳痰：

气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，由咳嗽运动而排出口腔外的动作。

咳嗽机制

病因

1.呼吸道疾病

鼻、咽、气管、支气管、肺的炎症，异物、肿瘤、出血

2.胸膜疾病：

气胸、胸膜炎

3.心血管疾病：

左心衰竭引起的肺淤血或肺水肿、肺栓塞

4.中枢神经因素

脑炎、脑膜炎、随意性咳嗽

5.其他：

服用血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽，习惯性咳嗽

胃食管反流病所致咳嗽

临床表现

1、性质：

干性咳嗽：

咳嗽无痰或痰量极少。

急性或慢性咽喉炎、急性支气管炎初期、支气管异物

湿性咳嗽：

伴有痰液。

肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核

2、时间与规律：

突发性：

吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处

发作性：

白日咳、咳嗽变异性哮喘

长期慢性：

慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核

体位有关且伴有脓痰：

支气管扩张、肺脓肿

夜间加重：

左心衰竭、咳嗽变异性哮喘

3、音色：

咳嗽声音嘶哑：

声带的炎症、声带的肿瘤、肿瘤压迫喉返神经

金属音咳嗽：

纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌

犬吠样咳嗽：

会厌和喉部疾病、气管受压

低微或无声：

极度衰弱、声带麻痹、严重肺气肿

4、痰的性质

黏液性：

急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎的初期、慢性支气管炎

浆液性：

肺水肿、肺泡细胞癌

脓性：

化脓性细菌性下呼吸道感染，如肺炎、支气管扩张、肺脓肿

血性：

呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。

以上各种痰液均可带血。

5、痰量：

无痰或痰量少：

急性呼吸道炎症。

大量脓痰：

支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染。

6、痰的颜色与气味：

大量黄色脓痰：

支气管扩张、肺脓肿

铁锈色痰：

肺炎链球菌肺炎（大叶性肺炎）

红棕色胶栋样痰：

克雷伯氏杆菌肺炎

巧克力样痰：

阿米巴肺脓肿

黄绿色、翠绿色痰：

铜绿假单胞

金黄色痰：

金黄色葡萄糖菌

白、粘稠、拉丝：

真菌（如：

白色念珠菌）

恶臭痰：

厌氧菌

粉红色泡沫痰：

肺水肿

伴随症状

1、发热：

感染

2、胸痛：

病变波及胸膜

3、呼吸困难：

气道阻塞或大面积肺受损

（喉水肿、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、肺结核、胸腔积液、气胸、肺水肿）

4、咯血：

肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿

5、杵状指（趾）：

慢性缺氧（支气管扩张，慢性肺脓肿，肺癌）

6、哮鸣音：

大气道不完全阻塞

（支气管哮喘、心源性哮喘，弥漫性泛细支气管炎、气管支气管异物、肺癌）

问诊要点

1、咳嗽的急慢性、缓急、时间性、规律性

2、咳嗽的性质、程度、音色、影响因素

3、痰的颜色、性状、量、气味、咯血

4、伴随症状：

气喘、发热、胸痛

咯血Hemoptysis

定义

喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。

少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，严重时

可阻塞呼吸道，导致窒息死亡。

注意：

与口腔、鼻、咽部出血鉴别

上消化道出血引起的呕血鉴别

来源

1支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。

2在某些病理（如肺结核、支气管扩张等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％。

3临床的咯血90％以上来自支气管循环。

4肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等

病因

1、支气管疾病：

机制：

支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂，如气管扩张与支气管肺癌

2、肺部疾病：

肺结核（首要原因）、 肺炎、肺脓肿

肺结核：

浸润型肺结核、空洞型肺结核、干酪样肺炎多见

急性血行播散型肺结核较少出现

肺结核引起咯血的机制：

1毛细血管通透性增高，血液渗出（痰中带血或小血块）

2累及小血管使管壁破溃（中等量咯血）

3空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂（大咯血）

肺炎：

肺泡毛细血管通透性增加或黏膜下小血管破溃

3、心血管疾病：

机制：

肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂

二尖瓣狭窄（常见）

先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压

肺栓塞

肺血管炎

4、血液系统疾病：

白血病、血小板减少性紫癜、血友病

5、传染病：

肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热

6、风湿性疾病：

结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮

临床表现

1、年龄：

青壮年：

肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄

40岁以上长期吸烟史（纸烟20支/日×20年）：

高度警惕支气管肺癌

儿童慢性咳嗽伴少量咯血与小细胞低色素性贫血：

特发性含铁血黄素沉着症

2、咯血量：

24h咯血量<100ml-------------------------------小量咯血

24h咯血量100～500ml-------------------------中量咯血

24h咯血量>500ml或一次100～500ml------大量咯血

大咯血常见：

肺结核空洞、支气管扩张、慢性肺脓肿

支气管肺癌：

少有大咯血，痰中带血

3、咯血的颜色和性状：

鲜红色：

肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核

铁锈色：

大叶性肺炎（肺炎链球菌性肺炎）、肺吸虫病

砖红色胶冻样痰：

肺炎克雷伯氏杆菌肺炎

暗红色：

二尖瓣狭窄

浆液性粉红色泡沫痰：

急性左心衰竭

黏稠暗红色血痰：

肺栓塞

伴随症状

伴发热：

支气管或肺的炎症、肿瘤

伴胸痛：

病变波及胸膜、大叶性肺炎、肺结核、肺栓塞

伴呛咳：

肺癌、支原体肺炎

伴脓痰：

肺脓肿、支气管扩张

伴皮肤粘膜出血：

血液病、传染病

伴杵状指：

支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌

伴黄疸：

钩体病、大叶性肺炎…

问诊

1、排除喉以上出血、呕血

2、年龄、病程、咯血量、血颜色、性状、持续/间断、

用药的情况、与咳嗽咳痰的关系

3、伴随症状：

是否伴发热、胸痛、呼吸困难

4、全身状况：

是否存在黄疸、出血等

发绀Cyanosis

定义

血中还原型血红蛋白（Hb）或存在异常血红蛋白衍生物，使皮肤、粘膜呈青紫色的现象，也称为紫绀。

出现部位：

皮肤薄、色素少、毛细血管丰富的皮肤和粘膜部位，如口唇、甲床。

机制

病因

1、真性发绀：

血液中还原血红蛋白↑

（1）中心性紫绀：

特点：

①全身性（除颜面、四肢，也累及躯干）②皮肤温暖③按摩不退

原因：

心、肺疾病所致

分类：

①肺性：

各种严重的呼吸系统疾病

肺通气或换气功能↓----肺氧合↓

②心性混血性：

先心---右左分流（>1/3心输出量时）

（2）周围性紫绀：

特点：

①末梢或下垂部位②皮肤冰冷③按摩加温退

原因：

周围循环血流障碍

分类：

①瘀血性：

体循环瘀血，氧被摄取过多

（右心衰、局部静脉病变）

②缺血性：

严重周围组织血流灌注不良（休克）

（3）混合性紫绀：

上二者并存，见于：

心衰

2、血液中存在异常血红蛋白衍生物：

（1）高铁血红蛋白血症：

Fe2+变为Fe3+

定义：

当血中高铁血红蛋白量>30g/L

特点：

①急骤出现，静脉血呈深棕色

②给予氧疗不能改善

③亚甲蓝或大量VitC静脉注射可退

原因：

药品、化学物品（亚硝酸盐、苯胺、硝基苯）、亚硝酸盐中毒

（2）先天性高铁Hb血症：

无心肺疾病

（3）硫化血红蛋白血症：

定义：

当血中硫化血红蛋白>5g/L

特点：

①持续时间长（几个月）

②血呈蓝褐色

原因：

含硫药物、化学物质，同时有便秘或服硫化物在肠道形成

大量硫化氢为先决条件。

伴随症状

1、伴呼吸困难：

重症心肺疾病、急性呼吸道梗阻、气胸

2、伴杵状指：

先天性心脏病

3、伴意识障碍：

某些药物急性中毒、休克、急性肺部感染

问诊要点

1、发病年龄、诱因、起病时间、缓急

2、分布及范围：

全身/局部、心肺情况

3、有无伴随症状：

杵状指、意识障碍

4、曾否服用药物、接触化学用品、月经史

呼吸困难Dyspnea

定义

病人自觉：

空气不足、呼吸费力

客观上可见：

呼吸运动用力

严重时出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀

辅助呼吸肌参与呼吸活动

并有呼吸频率、深度或节律异常

病因

机制临床表现

伴随症状

1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：

支哮、心源性哮喘、大面积肺栓塞等

2.骤然发生的呼吸困难：

急性喉头水肿、气管异物、自发性气胸等

3.一侧胸痛：

大叶性肺炎、肺栓塞、胸膜炎、心包炎等

4.发热：

肺感染性疾病

5.咳嗽、咳脓痰：

慢支、COPD、肺脓肿等

6.大量浆液性泡沫痰：

急性左心衰竭、有机磷农药中毒等

7.意识障碍（昏迷）：

脑出血、脑膜炎、休克性肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等

问诊要点

1.呼吸困难的诱因：

诱发及缓解情况（劳累、夜间、用力突发）

2.呼吸困难的表现：

吸气性/呼气性/混合性

3.发病情况：

突发、缓慢发作性

4.与活动、体位的关系，昼夜变化

5.伴随症状：

发热、胸痛、咳嗽、咳痰等

6.既往：

病史、药物/毒物接触史等