教案肝硬化肝癌共11页.docx
《教案肝硬化肝癌共11页.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《教案肝硬化肝癌共11页.docx(21页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![教案肝硬化肝癌共11页.docx](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2023-2/6/ef8cd6e8-677e-4c8e-b9d7-fe63a9682866/ef8cd6e8-677e-4c8e-b9d7-fe63a96828661.gif)
教案肝硬化肝癌共11页
南方医科大学
宋以后,京师所设小学馆和武学堂中的教师称谓皆称之为“教谕”。
至元明清之县学一律循之不变。
明朝入选翰林院的进士之师称“教习”。
到清末,学堂兴起,各科教师仍沿用“教习”一称。
其实“教谕”在明清时还有学官一意,即主管县一级的教育生员。
而相应府和州掌管教育生员者则谓“教授”和“学正”。
“教授”“学正”和“教谕”的副手一律称“训导”。
于民间,特别是汉代以后,对于在“校”或“学”中传授经学者也称为“经师”。
在一些特定的讲学场合,比如书院、皇室,也称教师为“院长、西席、讲席”等。
教案
观察内容的选择,我本着先静后动,由近及远的原则,有目的、有计划的先安排与幼儿生活接近的,能理解的观察内容。
随机观察也是不可少的,是相当有趣的,如蜻蜓、蚯蚓、毛毛虫等,孩子一边观察,一边提问,兴趣很浓。
我提供的观察对象,注意形象逼真,色彩鲜明,大小适中,引导幼儿多角度多层面地进行观察,保证每个幼儿看得到,看得清。
看得清才能说得正确。
在观察过程中指导。
我注意帮助幼儿学习正确的观察方法,即按顺序观察和抓住事物的不同特征重点观察,观察与说话相结合,在观察中积累词汇,理解词汇,如一次我抓住时机,引导幼儿观察雷雨,雷雨前天空急剧变化,乌云密布,我问幼儿乌云是什么样子的,有的孩子说:
乌云像大海的波浪。
有的孩子说“乌云跑得飞快。
”我加以肯定说“这是乌云滚滚。
”当幼儿看到闪电时,我告诉他“这叫电光闪闪。
”接着幼儿听到雷声惊叫起来,我抓住时机说:
“这就是雷声隆隆。
”一会儿下起了大雨,我问:
“雨下得怎样?
”幼儿说大极了,我就舀一盆水往下一倒,作比较观察,让幼儿掌握“倾盆大雨”这个词。
雨后,我又带幼儿观察晴朗的天空,朗诵自编的一首儿歌:
“蓝天高,白云飘,鸟儿飞,树儿摇,太阳公公咪咪笑。
”这样抓住特征见景生情,幼儿不仅印象深刻,对雷雨前后气象变化的词语学得快,记得牢,而且会应用。
我还在观察的基础上,引导幼儿联想,让他们与以往学的词语、生活经验联系起来,在发展想象力中发展语言。
如啄木鸟的嘴是长长的,尖尖的,硬硬的,像医生用的手术刀―样,给大树开刀治病。
通过联想,幼儿能够生动形象地描述观察对象。
2019学年秋季学期
宋以后,京师所设小学馆和武学堂中的教师称谓皆称之为“教谕”。
至元明清之县学一律循之不变。
明朝入选翰林院的进士之师称“教习”。
到清末,学堂兴起,各科教师仍沿用“教习”一称。
其实“教谕”在明清时还有学官一意,即主管县一级的教育生员。
而相应府和州掌管教育生员者则谓“教授”和“学正”。
“教授”“学正”和“教谕”的副手一律称“训导”。
于民间,特别是汉代以后,对于在“校”或“学”中传授经学者也称为“经师”。
在一些特定的讲学场合,比如书院、皇室,也称教师为“院长、西席、讲席”等。
所在单位南方医院
系、教研室内科学
课程名称概论
授课对象制药、经济09
授课教师顾红祥
职称主治医师
教材名称内科学(第七版)
南方医科大学教案首页
授课题目
肝硬化、肝癌
授课形式
大课
授课时间
2019-11-28:
30-9:
55
授课学时
2
教学目的
与要求
1.掌握肝硬化、肝癌的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则
2.熟悉肝硬化、肝癌的辅助检查、鉴别诊断
3.了解肝硬化、肝癌的发病机制、病理及预后
基本内容
1.定义;2.病理生理;3.临床表现;4.并发症;5.实验室及影像学检查;6.治疗
重点
难点
肝硬化、肝癌的病因、临床表现、并发症
主要教学
媒体
PPT
主要外
语词汇
HBV,cirrhosis
carcinoma
有关本内容的新进展
肝硬化并发症的内镜下治疗
原发性肝癌的介入治疗
主要参考资料或相关网站
《内科学》人民卫生出版社第七版
《实用消化病学》清华大学出版社张亚历主编
系、教研室
审查意见
课后体会
教学过程
教学内容
时间分配和
媒体选择
肝硬化
(Hepaticcirrhosis)
◆提要
1.定义
2.病理生理
3.临床表现
4.并发症
5.实验室及影像学检查
6.治疗
定义
◆是一种常见的由不同原因引起的,以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病
◆临床表现
–肝功能损害
–门脉高压
◆晚期并发症
–消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。
肝硬化病因
1.慢性病毒性肝炎
HBV,HCV,HBV+HDV
2.慢性酒精中毒
3.非酒精性脂肪性肝炎
4.长期胆汁郁积
5.药物和毒物
6.肝血液循环障碍
7.遗传代谢性疾病:
血色病、肝豆状核变性;
8.自身免疫性肝炎
9.血吸虫病
10.隐原性
分类
小结节性肝硬化
结节大小相仿,直径一般在3~5mm
大结节性肝硬化
结节较粗大,且大小不均,直径一般在l~3cm
大小结节混合性肝硬化
为上述二型的混合型
再生结节不明显性肝硬化
又称为不完全分隔性肝硬化
临床表现(代偿期与失代偿期)
临床表现
临床表现多样,起病常隐匿,病情进展缓慢,可潜伏3~5年或10年以上,少数因短期大片肝坏死,3~6个月可发展成肝硬化
临床上分为肝功能代偿期和失代偿期
代偿期
症状较轻、缺乏特异性
疲乏无力、食欲减退,腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。
间断性,因劳累或伴发病而出现,休息或治疗后可缓解
肝轻度肿大,质地坚硬或偏硬,无或有轻度压痛。
脾轻-中度肿大
肝功能检查正常或轻度异常
肝功能进一步衰退
1.合成功能:
凝血因子↓、胆固醇↓、白蛋白、消化酶↓
2.转化和排泄功能:
胆红素↑
3.灭活与解毒功能:
蜘蛛痣
4.肝细胞膜通透性增加:
ALT↑
失代偿期主要临床表现
肝功能减退症状
门脉高压表现
失代偿期
肝功能减退症状
门脉高压表现
失代偿期
肝功能减退症状
门脉高压表现
腹水形成的机制:
钠、水的过量潴留
门脉高压:
PVP>300mmH2O
低白蛋白血症:
<30g/L
淋巴液生成增多
继发性醛固酮增多:
致肾钠重吸收增多
抗利尿激素增多:
致水重吸收增多
有效循环血容量不足
体征
肝触诊
早期:
表面尚平滑
晚期:
表面颗粒状,可触及结节,常无压痛
其他:
黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等
并发症
上消化道出血
肝性脑病
感染
肝肾综合征(HRS)
肝肺综合征
电解质和酸碱平衡紊乱
上消化道出血
最常见原因
食管、胃底静脉曲张
门脉高压性胃病
消化性溃疡
肝性脑病:
最严重并发症,最常见的死亡原因
感染
肝硬化患者抵抗力下降,常并发细菌感染-肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等
自发性腹膜炎
致病菌多为革兰阴性杆菌,
表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等
肝肾综合征(HRS):
又称功能性肾衰
特征:
自发性少尿或无尿
氮质血症
稀释性低钠血症和低尿钠
肾脏无明显病理改变
机理:
肾血管收缩,致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低
●交感神经兴奋性增高,去甲肾分泌增加
●肾素-血管紧张素系统活性增强
●肾PGs合成减少,血栓素(TXA2)增多
●内毒素血症:
增加肾血管阻力
●白细胞三烯产生增加,引起肾血管收缩
肝肺综合征:
指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征
原发性肝癌:
多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。
短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水,应怀疑
电解质和酸碱平衡紊乱:
低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒
实验室和其他检查
血常规:
贫血、血象三少
尿常规:
有黄疸时胆红素、尿胆原增加。
有时可见蛋白、管型和血尿
肝功能试验:
代偿期大多正常或轻度异常,失代偿期多有全面损害,ALT、AST、胆固醇脂¯、白蛋白¯、γ-球蛋白、PT、PIIIP、透明质酸酶、板层素。
氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常
免疫学检查:
T淋巴细胞¯、IgG、IgA、非特异性自身抗体(ANA、AMA、SMA)、病毒血清学标记(+)
腹水常规:
漏出液
SBP:
漏出液与渗出液之间
TB:
淋巴细胞为主
PHC:
血性
影像学检查:
X-Ray:
虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张
B超:
肝脾大小、形态;门静脉与脾静脉内径;腹水
CT、MRI:
显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水
内镜检查:
胃镜:
直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等,对判断出血部位、病因有重要意义,并可行内镜下治疗
肠镜:
痔静脉曲张及门脉高压性肠病
腹腔镜:
观察肝脏的大体形态并取肝组织活检
肝组织活检:
确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断
诊断标准
病史:
肝炎、饮酒等
肝功能减退和门脉高压症的临床表现
肝脏质地坚硬有结节感
肝功能试验有阳性发现
肝活检有假小叶形成
鉴别诊断
肝肿大鉴别诊断
慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等
腹水鉴别诊断
结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿
肝硬化并发症的鉴别诊断
上消化道出血:
消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等
肝性脑病:
低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等
肝肾综合征:
慢性肾炎、肾小管坏死
治疗
无特效治疗
针对病因及加强一般治疗
失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主
治疗原则:
应是综合性的,首先针对病因进行治疗,后期主要针对并发症治疗
3.放腹水和输注白蛋白
适应证:
大量腹水,需放液减压,同时输注白蛋白40g/次
4.提高血浆胶体渗透压:
定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆,白蛋白
5.腹水浓缩回输:
是治疗难治性腹水的较好办法
5千~1万ml→500ml回输
禁忌证:
感染性或癌性腹水
不良反应和并发症:
发热、感染、电解质紊乱等
6.腹腔-颈静脉引流
难治性腹水:
经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转
TIPS:
经颈静脉肝内门体分流术(trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt)
能有效降低门静脉压力
适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水
易诱发肝性脑病
3.内镜治疗:
硬化疗法
套扎
组织粘合剂注射
4.手术治疗:
根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑
目的:
降低门脉压力,消除脾功能亢进
方法:
分流术、断流术、脾切除术
禁忌证:
黄疸、腹水、肝损严重、有并发症者
五、并发症的治疗
1.上消化道出血:
禁食、静卧、重症监护
补充血容量、纠正休克
止血治疗:
a.药物止血:
垂体后叶素及其衍生物特利加压素,生长抑素,凝血酶,奥美拉唑
b.三腔二囊管压迫止血
c.介入
d.内镜:
硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物
2.自发性腹膜炎:
早期、足量、联合应用抗生素,疗程足够长(2周以上)
腹腔局部用药,放腹水或腹腔冲洗
加强支持治疗
3.肝性脑病
4.肝肾综合征:
目前无有效治疗
去除诱因:
迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因
严格控制输液量,纠正水、电解质和酸碱失衡
输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输,在扩容基础上应用利尿剂
特利加压素联合白蛋白治疗
重在预防,避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等
扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君
肝移植术
可提高患者的存活率
预后
酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好
Child-pugh:
A级最好,C级最差
死亡原因:
肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征
复习思考题
1.引起肝硬化的常见病因有哪些?
2.何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期?
3.肝硬化的诊断依据,应与哪些疾病相鉴别?
4.肝硬化的常见并发症有哪些?
5.肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎?
6.简述肝肾综合征的诊断及治疗原则。
7.简述肝硬化腹水形成的机制?
8.简述肝硬化的临床特点。
9.肝硬化的治疗原则。
原发性肝癌
病因和发病机制
自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌
病因尚未确定,可能因素有:
病毒性肝炎:
乙肝、丙肝
肝硬化:
肝炎后、酒精性肝硬化,肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生
黄曲霉毒素:
黄曲霉毒素B1
饮用水污染:
池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素
沟溏水
遗传因素:
a1-抗胰蛋白酶缺陷症
其他:
酒精中毒;亚硝胺;有机磷;华枝睾吸虫
HBV和HCV与PHC的关系
HBVPHC患者,乙肝病毒标志物阳性>90%(对照15%)、30%有慢性肝炎;肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍;我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%,HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达,与癌变可能有关
HCV我国HCC中5%~8%HCV阳性(对照0~2%);日本:
HCV与HCC的关系更为密切;HCC中很多病人为HCV+HBV感染
肝癌与肝硬化的关系
肝癌中50%~90%合并有肝硬化,多为大结节型肝硬化
肝硬化病人合并肝癌可达49.9%,特别是大结节型肝硬化占73.3%
国际上公认的公式
HBV0rHCV®肝硬化®肝癌
病理
大体形态分型:
块状型:
>5cm,>10cm称巨块型,74%
结节型:
单结节、多结节和融合结节
<5cm22.2%,常伴有肝硬化
弥漫型:
癌结节较小,弥漫分布,1.2%
小肝癌:
<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm
组织学类型:
肝细胞癌(HCC)90%
胆管细胞癌(CCC)10%
混合型:
罕见
转移途径
肝内转移:
肝内转移最早、最常见
门静脉、肝静脉、胆管癌栓
肝外转移:
占50%
血行转移:
肺、肾上腺、骨、肾、脑
淋巴转移:
肝门、主动脉旁、胰、脾、
锁骨上淋巴结
种植转移:
少见,腹膜、膈、卵巢、胸腔
临床表现
起病隐匿,一旦出现症状大多已进入中晚期
亚临床肝癌:
无任何症状和体征,经AFP普查发现
自然病程:
过去认为3~6月
现在认为至少24个月
AFP®亚临床®临床症状®晚期®死亡
10月8月4月2月
症状
肝区疼痛:
多呈持续性胀痛或钝痛;如破裂出血,产生急腹症
肝大:
进行性肿大,质地坚硬,表面凹凸不平,有大小不等的结节
黄疸:
肝细胞受损或癌压迫胆道
肝硬化征象
恶性肿瘤的全身表现:
进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质
伴癌综合症:
自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征
转移灶症状
临床分期
I期:
无症状和体征(亚临床期)
II期:
介于I期与III期之间
III期:
有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者
临床分型
单纯型:
临床和化验检查无肝硬化表现
硬化型:
有明显肝硬化的临床和化验表现
炎症型:
有或无肝硬化,但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高
并发症
肝性脑病:
终末期表现,占死因34.9%
上消化道出血:
占死因15.1%
肝癌结节破裂出血:
发生率9%~14%,约占肝癌死因的10%
继发感染:
如肺炎、败血症、肠道感染等
实验室和其他检查
肿瘤标记物的检测
1.甲胎蛋白(α-fetoprotein,AFP):
◆广泛用于普查(早于症状出现前8~11月)、诊断、疗效判断、预测复发
◆检测方法:
放射免疫法,单克隆抗体酶免疫快速法
正常值:
<20μg/L
AFP
◆诊断标准:
●AFP>500μg/L持续1月
●AFP>200μg/L持续8周
●AFP由低浓度逐渐升高不降
●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤
◆假阴性:
PHC分化程度、分泌时相、类型等
◆假阳性:
妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤
◆甲胎蛋白异质体(FucAFP):
用扁豆凝集素LCA亲和双向放射免疫电泳法,人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体,两者占总量的比值因病而异,PHC结合型比值高于25%,良性肝病低于25%
根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病,且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响
2.r-GT及r-GTⅡ:
与AFP无关,在小肝癌阳性率为78.6%
3.异常凝血酶原(AP):
放免法,≥250μg/L(+),PHC67%(+),良性肝病、转移性肝癌少数(+),对亚临床肝癌有早期诊断价值
4.a-L-岩藻糖苷酶(AFU):
AFP(-)及小肝癌(+)>70%
5.酸性同工铁蛋白(AIF)、醛缩酶A(ALD-A)、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-(5`-NPDV)、碱性磷酸酶同工酶I(ALP-I)
影像学检查
B型超声波
CT平扫+增强
CT+血管造影CTA(CT-Angiography):
小于1cm小肝癌
CTAP(经动脉门静脉成像):
<0.3cm
MRI
X线肝血管造影
数字减影肝动脉造影(DSA)
核素扫描单光子发射计算机断层仪(SPECT)
其他检查
肝穿刺活检
腹腔镜检查
剖腹探查
诊断标准
肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者,应作AFP测定和选作其他检查,争取早期诊断
肝癌高危人群(肝炎5年以上,乙型或丙型肝炎病毒标记阳性,35岁以上)的定期随访:
AFP结合超声显像检查每年1~2次
AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现
肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值,但已为晚期
诊断标准:
在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下,如AFP≥500μg/L持续1个月或AFP≥200μg/L持续8周,则可确诊
鉴别诊断
继发性肝癌
肝硬化
活动性肝病(急、慢性肝炎)
肝脓肿
肝脏的非癌性占位性病变:
肝血管瘤、多囊肝、包虫病
邻近肝区的肝外肿瘤:
胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等
治疗
手术治疗:
根治原发性肝癌的最好方法,适应证:
诊断明确,病变局限于一叶或半肝
肝功能代偿良好,PT>正常50%,无明显黄疸、腹水或远处转移
心、肺、肾功能良好
肝动脉栓塞化疗(TACE):
有很好的疗效,已成为肝癌非手术疗法中的首选方法
物理治疗:
无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融
放射治疗:
不甚敏感,而临近肝的器官却易受放射损害;近年由于定位方法的改进,疗效可显著提高
导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗
中医中药
综合治疗
并发症的治疗:
破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染
预后
瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素
小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%
姑息性切除术5年存活率12.5%
药物治疗很少见生存5年者
瘤体小(<5cm)、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好
合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加则预后差
中晚期虽经多种综合治疗,预后差
预防
一级预防
防治病毒性肝炎
预防粮食霉变
改进饮水水质
二级预防
早期发现、早期诊断、早期治疗
复习思考题
1.原发性肝癌的临床表现,如何诊断?
应与哪些疾病鉴别?
2.AFP诊断本病的标准?
诊断价值如何?
3.本病的分型、分期。
4.原发性肝癌的并发症有哪些?
5.肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。
5min
5min
20min
10min
5min
5min
20min
5min
10min