四川省综合医院评审标准doc.docx
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四川省综合医院评审标准doc
四川省综合医院评审标准（2011版）结果判定及提醒条款
一、结果判定：
（一）医院评审结论为“合格”与“不合格”。
（二）医院评审实行2000分制。
本标准所含1800分由专家评定，另外200分由省卫生厅根据日常监管结果评定，两项分数总和为被评价医院的最终得分。
省卫生厅日常监管评分办法另行制定下发。
（三）三级甲等综合医院评分不得低于1750分，三级乙等综合医院不得低于1600分，二级甲等综合医院不得低于1450分，二级乙等综合医院不得低于1350分。
（四）民族地区（含民族自治县）医院合格标准在上述判定分值基础上下降100分。
（五）一级综合医院合格标准由各市州划定，报省卫生厅备案。
二、一票否决提醒条款：
本“标准”共有10项一票否决条款。
有以下任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审，并报省卫生行政主管部门进行降等处理：
（一）《医疗机构执业许可证》无效的；
（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，或抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业的；
（三）执业的医师或护士未注册的，或实际执业地点与注册地点不一致的；
（四）超出诊疗科目执业的；或执业的医师或护士超范围执业的；
（五）对外出租、承包科室的；
（六）发布虚假、违法医疗广告的；
（七）非法自采自供临床用血的；
（八）发生遗弃病人事件的；
（九）套取、骗取医保基金的；
（十）医院评审达标上等时，违反规定与营利性机构签约，未经省级卫生行政部门同意擅自邀请有关专家进行评审或复查前指导的。
发生前述10种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。
三、倒扣分提醒条款
“标准”共有33项倒扣分条款，包括：
（一）医院管理
1.核心制度缺失一项倒扣10分；
2．普通病房实际床护比未达到1：
0.4的要求的，倒扣20分；
3．未按要求开展对口支援等指令性任务的（包括支援、受援单位双方，以及三州流动医疗工作），倒扣20分；
4．未开展住院医师规范化培训工作的，倒扣20分；
5．医生私自外出诊治病人的，倒扣5分；
6．发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒扣20分；
（二）技术准入
7．无准入资格，开展相应临床技术项目的，每发现一例，倒扣10分；
（三）急诊急救
8．急救设备不能保证完好的，倒扣20分；
9．值班人员未在岗的，倒扣10分；
10．急诊科及救护车必备的急救仪器设备不能正常使用或急救药品数量品种效期不合格的，倒扣20分；
（四）药事管理
11．医院药事管理工作和临床用药有违法或严重违规行为的（包括三级医院抗菌药物品种超过50种，二级医院抗菌药物品种超过35种），倒扣10分；
12．有非药学专业技术人员从事药学专业技术工作的，倒扣5分；
13．使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品等任一情况的，倒扣20分；
14．擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分；
15．静脉用药调配中心（室）不符合规定的，倒扣5分；
16．配药发药未认真执行核对制度的，倒扣5分；
（五）院感防控
17．消毒供应中心基本设备配置不符合要求的，倒扣10分；
18．复用医疗器械的包装质量不合格，包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳的，倒扣5分；
19．发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报的，倒扣20分。
（六）传染病管理
20．二级以上综合医院未建立传染科的，倒扣10分；
21．发生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到100%的，倒扣10分；
（七）病案管理
22．医生未书写门诊病历的，倒扣10分；
23．医生未书写急诊病历的，倒扣10分；
24．医院无急诊观察记录的，倒扣10分；
25．发现丙级病历的，倒扣10分；
26．丢失病案的，倒扣10分；
（八）医疗安全
27．无医用氧舱安全检查合格证或上岗证过期的，倒扣5分；
28．无主管部门签发的射线装置使用许可证或许可证失效的，倒扣10分；
29.无放射源管理安全措施的，倒扣5分；
（九）行风建设
30.向科室或医务人员下达创收指标的，倒扣5分；
31．设置账外账、“小金库”的，倒扣5分；
32．实行开单提成的，倒扣20分；
33．有违反卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”廉洁行医规定的，倒扣20分
评审指标
评审要点
分值
判定方法
得分
备注
（四）医院信息化建设及运行监测统计指标（48分）
1、信息管理（30分）
要把信息化建设纳入医院事业发展的总体规划，以信息化带动医院事业发展、统筹规划、分步实施（30分）。
2、医院运行监测统计指标（18分）
医院要加强管理，合理利用卫生资源，挖掘潜力，让医院的医疗质量、成本达到最佳匹配，实现医院经营的效用最大化。
1.具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息化建设整体方案，并依照规定备案。
2.逐步建立以电子病历为核心的医院信息系统（包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）医院信息系统，系统之间实现无缝联接。
3.具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新要求。
4.具有服务于医院决策分析和医疗质量监测，医院成本、绩效分析的数据分析系统，服务于医院管理。
5.电子病历建设符合卫生部颁发的《电子病历基本规范》，《电子病历功能规范》。
6.具有专业化信息管理部门，承担医院信息系统软硬件设施维护，数据挖掘与分析。
有信息系统为医院质量控制及为医疗科研服务的能力及实效。
7.根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。
8.适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。
9.公开医生出诊信息，提供咨询服务。
10.信息系统能提供医疗质量控制、为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
11.建立计算机系统应急预案，必须具有双机热备份和灾难备份，确保“7天24小时”医院信息系统的正常安全运行。
12.重要数据必须提供有痕迹的更正功能。
13医院信息系统必须建立防病毒措施，安装防病毒和防火墙软件，定期升级防毒软件。
避免直接与互联网联结。
14.建立计算机系统值班制度，有值班表、值班记录、系统运行情况记录、故障记录、故障排除记录以及数据备份记录。
15、建立远程医疗、会诊、教学信息系统。
16、电子病历能提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能。
提供根据临床路径和医师选择，生成各类医嘱和检查检验申请单的功能。
提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能。
提供临床路径定义、修订的功能。
医院对医院运行管理指标进行监测和分析：
1.资源配置：
（1）实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
（2）全院员工总数、卫生技术人员数（其中：
医师数、护理人员数、医技人数）。
（3）医院医用建筑面积。
2工作负荷：
（1）年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
（2）年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
（3）年住院手术例数、年门诊手术例数。
3.治疗质量：
（1）手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。
（2）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。
（3）患者放弃治疗自动出院率。
（4）住院手术例数、死亡例数。
（5）住院危重抢救例数、死亡例数。
（6）急诊科危重抢救例数、死亡例数。
4.工作效率：
（1）三级医院平均住院日≤12天，二级医院≤11天；
（2）择期手术患者术前平均住院日≤3天；
（3）三级医院病床周转次数≥30次／年，二级医院≥33次／年；
（4）病床使用率三级医院≥95％，二级医院≥90％。
5.患者负担：
（1）每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
（2）每住院人次费用（元），其中药费（元）。
6.资产运营：
（1）流动比率、速动比率。
（2）医疗收入/百元固定资产。
（3）业务支出/百元业务收入。
（4）资产负债率。
（5）固定资产总值。
（6）医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
7.科研成果（评审前五年）：
（1）国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数。
（2）承担与完成国家、省级科研课题数。
（3）获得国家、省级科研基金额度。
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未建立扣2分。
信息系统中缺1项扣1分（包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）。
未设立外部接口，不能满足
信息化发展的新要求，不得分。
不能满足医院管理的需求，缺1项不得分。
1.未达到卫生部《电子病历基本规范》标准扣1.5分；
2.未达到卫生部《电子病历功能规范》标准扣1.5分。
1.未建立专业化信息管理部门扣0.5分；
2.不能承担承担医院信息系统软硬件设施维护扣1分；
3.未进行数据挖掘与分析并为质量控制及为医疗科研服务扣0.5分。
未达要求扣1分。
未发布单病种平均住院日扣1分；单病种费用扣1分。
未公开出诊信息扣1分；未提供咨询服务扣1分。
1.医院信息系统未建立医疗质量控制扣1分；
2.不能制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供信息扣1分。
1.未建立计算机系统应急预案扣2分，无双机热备份扣2分、无灾难备份不得分。
2.医院信息系统不能按照“7天24小时”正常安全运行不得分。
信息系统不能提供有痕迹的更正功能扣1分。
未建立计算机系统防病毒措施不得分。
未达到要求扣1分。
未建立扣1分
1.不能提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能扣1分；
2.不能提供根据临床路径和医师选择，生成各类医嘱和检查检验申请单的功能扣1分；
3.不能提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能扣1分；
4.不能提供临床路径定义、修订的功能扣1分。
1．管理运行指标缺1个扣0.2分；
2．医院季度、半年度与全年度医疗工作统计报表应有资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率指标的统计。
其中门诊人次、急诊人次、出院人数、住院手术台次、出院患者平均住院日每季度、半年度与年度做一次统计分析，缺1次扣1分；
查年度医疗工作报表。
平均住院日每超过标准一天扣1.5分，扣完不倒扣分。
查年度医疗工作报表。
术前平均住院日每超过标准0.5天扣1分，扣完不倒扣分。
查年度医疗工作报表。
每低于标准一个百分点扣0.5分，扣完不倒扣分。
查年度医疗工作报表。
每低于标准一个百分点扣0.5分，扣完为止。
医院财务部门每季度、半年度与全年度应对患者负担、资产运营指标进行统计。
其中，每门诊人次费用及其门诊药费、每住院人次费用及其住院药费等每季度、半年度与年度做一次统计分析，缺1次扣1分。
医院科研管理部门每年度应对科研成果指标进行统计，无不得分。
（三）医疗管理（20分）
1.加强医务人员的依法执业管理，执业医师考试及注册管理，母婴保健技术及人员考试准入管理，进修生管理等，保证医务人员执业的合法性。
2.加强与上级、同级及社区、农村及基层卫生服务工作的联系，实行双向转诊，加强网络医院建设及医疗技术联系管理等。
3.负责医院一、二、三类医疗技术项目分类管理，手术分级管理、医师定期考核及准入授权管理。
根据《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》开展临床工作。
审查高干和外宾手术、新开展及疑难危重病人的手术。
医疗新技术临床应用的准入及监督管理。
4.开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。
执行实施各项医疗核心制度、诊疗常规和规范，检查业务训练和技术考核，加强医疗基础质量、环节质量及终末质量管理，不断加强医疗安全、持续提高医疗质量。
5.组织重大手术、危重病人的抢救工作。
6.依照《医师外出会诊管理规定》，医院制定有规范的会诊制度。
做好医院科间及院间的会诊转诊管理。
有规范的会诊记录文件。
建立医院之间（上、下、同级医院）、医院与社区卫生服务机构的协作机制与双向会诊转诊转院制度，并制订有会诊转诊转院管理程序及记录。
7.加强医疗纠纷、事故及侵权责任的防范，组织全院的培训，对投诉案件的受理、调查、讨论、处理、责任认定、原因分析、改进措施及效果评价，做好医疗事故鉴定和法律诉讼工作，法医解剖工作。
建立并完善医疗风险管理措施和工作机制，有效防范和应对医疗风险，处置医疗损害。
制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。
建立健全医疗纠纷（事故）档案管理制度。
8.督促检查药品、医疗器械的供应及安全管理。
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无医师资格证及注册管理档案不得分，无相应监督管理不得分。
无与上级、同级及下级医院的业务联系合同及工作记录各扣1分。
未进行医疗技术分类清理及报批管理扣2分，未进行手术分级及人员资格准入管理扣2分，未进行临床新技术准入及监督管理扣2分，未开展手术审核扣1分。
未开展全员质量教育扣1分；无业务训练和技术考核记录各扣1分。
抽查3-5名医务人员对核心制度的知晓情况，回答不全面扣1分；无医疗核心制度落实措施不得分。
无参加组织重大手术及危重病人抢救工作记录扣2分。
查看医院会诊制度，抽查3个科室了解医师外出会诊制度执行情况。
无医院科间及院间的会诊转诊转院制度及规定扣2分，无记录扣2分，不规范扣1分。
医生私自外出诊治病人的，倒扣5分；
无培训扣2分。
投诉无记录扣2分，记录不规范扣1分。
无原因分析及改进措施扣2分。
无档案管理及统计报告扣1分。
对较大纠纷与事故未组织当事科室讨论扣2分。
发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒扣20分。
未参与该项工作扣2分。
（四）医院信息化建设及运行监测统计指标（48分）
1、信息管理（30分）
要把信息化建设纳入医院事业发展的总体规划，以信息化带动医院事业发展、统筹规划、分步实施（30分）。
2、医院运行监测统计指标（18分）
医院要加强管理，合理利用卫生资源，挖掘潜力，让医院的医疗质量、成本达到最佳匹配，实现医院经营的效用最大化。
1.具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息化建设整体方案，并依照规定备案。
2.逐步建立以电子病历为核心的医院信息系统（包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）医院信息系统，系统之间实现无缝联接。
3.具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新要求。
4.具有服务于医院决策分析和医疗质量监测，医院成本、绩效分析的数据分析系统，服务于医院管理。
5.电子病历建设符合卫生部颁发的《电子病历基本规范》，《电子病历功能规范》。
6.具有专业化信息管理部门，承担医院信息系统软硬件设施维护，数据挖掘与分析。
有信息系统为医院质量控制及为医疗科研服务的能力及实效。
7.根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。
8.适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。
9.公开医生出诊信息，提供咨询服务。
10.信息系统能提供医疗质量控制、为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
11.建立计算机系统应急预案，必须具有双机热备份和灾难备份，确保“7天24小时”医院信息系统的正常安全运行。
12.重要数据必须提供有痕迹的更正功能。
13医院信息系统必须建立防病毒措施，安装防病毒和防火墙软件，定期升级防毒软件。
避免直接与互联网联结。
14.建立计算机系统值班制度，有值班表、值班记录、系统运行情况记录、故障记录、故障排除记录以及数据备份记录。
15、建立远程医疗、会诊、教学信息系统。
16、电子病历能提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能。
提供根据临床路径和医师选择，生成各类医嘱和检查检验申请单的功能。
提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能。
提供临床路径定义、修订的功能。
医院对医院运行管理指标进行监测和分析：
1.资源配置：
（1）实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
（2）全院员工总数、卫生技术人员数（其中：
医师数、护理人员数、医技人数）。
（3）医院医用建筑面积。
2工作负荷：
（1）年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
（2）年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
（3）年住院手术例数、年门诊手术例数。
3.治疗质量：
（1）手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。
（2）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。
（3）患者放弃治疗自动出院率。
（4）住院手术例数、死亡例数。
（5）住院危重抢救例数、死亡例数。
（6）急诊科危重抢救例数、死亡例数。
4.工作效率：
（1）三级医院平均住院日≤12天，二级医院≤11天；
（2）择期手术患者术前平均住院日≤3天；
（3）三级医院病床周转次数≥30次／年，二级医院≥33次／年；
（4）病床使用率三级医院≥95％，二级医院≥90％。
5.患者负担：
（1）每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
（2）每住院人次费用（元），其中药费（元）。
6.资产运营：
（1）流动比率、速动比率。
（2）医疗收入/百元固定资产。
（3）业务支出/百元业务收入。
（4）资产负债率。
（5）固定资产总值。
（6）医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
7.科研成果（评审前五年）：
（1）国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数。
（2）承担与完成国家、省级科研课题数。
（3）获得国家、省级科研基金额度。
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未建立扣2分。
信息系统中缺1项扣1分（包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）。
未设立外部接口，不能满足
信息化发展的新要求，不得分。
不能满足医院管理的需求，缺1项不得分。
1.未达到卫生部《电子病历基本规范》标准扣1.5分；
2.未达到卫生部《电子病历功能规范》标准扣1.5分。
1.未建立专业化信息管理部门扣0.5分；
2.不能承担承担医院信息系统软硬件设施维护扣1分；
3.未进行数据挖掘与分析并为质量控制及为医疗科研服务扣0.5分。
未达要求扣1分。
未发布单病种平均住院日扣1分；单病种费用扣1分。
未公开出诊信息扣1分；未提供咨询服务扣1分。
1.医院信息系统未建立医疗质量控制扣1分；
2.不能制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供信息扣1分。
1.未建立计算机系统应急预案扣2分，无双机热备份扣2分、无灾难备份不得分。
2.医院信息系统不能按照“7天24小时”正常安全运行不得分。
信息系统不能提供有痕迹的更正功能扣1分。
未建立计算机系统防病毒措施不得分。
未达到要求扣1分。
未建立扣1分
1.不能提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能扣1分；
2.不能提供根据临床路径和医师选择，生成各类医嘱和检查检验申请单的功能扣1分；
3.不能提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能扣1分；
4.不能提供临床路径定义、修订的功能扣1分。
1．管理运行指标缺1个扣0.2分；
2．医院季度、半年度与全年度医疗工作统计报表应有资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率指标的统计。
其中门诊人次、急诊人次、出院人数、住院手术台次、出院患者平均住院日每季度、半年度与年度做一次统计分析，缺1次扣1分；
查年度医疗工作报表。
平均住院日每超过标准一天扣1.5分，扣完不倒扣分。
查年度医疗工作报表。
术前平均住院日每超过标准0.5天扣1分，扣完不倒扣分。
查年度医疗工作报表。
每低于标准一个百分点扣0.5分，扣完不倒扣分。
查年度医疗工作报表。
每低于标准一个百分点扣0.5分，扣完为止。
医院财务部门每季度、半年度与全年度应对患者负担、资产运营指标进行统计。
其中，每门诊人次费用及其门诊药费、每住院人次费用及其住院药费等每季度、半年度与年度做一次统计分析，缺1次扣1分。
医院科研管理部门每年度应对科研成果指标进行统计，无不得分。
（五）财务管理（25分）
1.医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。
严禁医院及内部部门、科室设立账外账、“小金库”（12分）。
2．实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗（7分）。
3．完善绩效考核，规范收入分配办法，建立与提高运营质效和增加服务数量相适应的激励机制，鼓励多劳多得和优劳优酬。
实行按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作质效取酬的分配模式，严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。
（4分）
4、建立与完善医院内部控制，实施内部与外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责（2分）。
⑴医院只能设置一个财务管理部门，履行卫规财发〔2004〕410号文件规定的14项工作职能。
①财务处（科）所属各业务部门（岗位）的管理职能和岗位职责，是否配足财会人员；
②在岗财务人员的任职资格；
③财务负责人任免是否按程序上报主管局备案；
④是否配置功能先进的医院财务会计管理信息系统并有效使用；
⑤是否按《医院会计制度》要求组织医院会计核算。
2按财政规定开设和使用银行帐户。
①严禁设立帐外帐、“小金库”，重点检查对设立帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施；
②内部“小金库”自查自纠、整改记录及外部检查反馈结论；
③出纳是否做到定期轮岗（任职一般不超过五年）；
④是否发生重大财务问题或资金问题。
⑶检查医院财务会计管理制度或规定的建立和执行（包括机构和人员配置及主要业务流程、基本工作制度、基本财务管理制度、成本核算和绩效分配管理制度、会计基础工作制度等）。
抽检预算管理、财务会计内部控制、病人预交金管理等相关制度的落实程度，一项制度不规范完善扣1分，有缺陷的酌情扣分。
⑷建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。
实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。
⑴有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。
⑵实行医院内部成本核算制度。
①是否建立以院级领导牵头的成本核算领导小组；
②财务部门是否设置成本会计（专职岗位）。
③HIS系统是否满足成本核算要求；
④药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗是否遵
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