病历委托书的怎么写(共7篇).doc
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篇一:
复印病历委托书
复印病历委托书
××医院:
委托人签名:
委托人身份证号:
代理人身份证号:
年月日
篇二:
复印病历委托书
复印病历委托书
委托人签名:
委托人身份证号:
代理人身份证号:
年月日
篇三:
病历复印授权委托书
附件1
复印病历授权委托书
委托人姓名:
身份证号码:
受委托人姓名与委托人关系:
身份证号码:
委托代办事项权限:
复印用途:
委托人签名:
(签字手印)受委托人签名:
(签字手印)
年月日
(附双方身份证及关系证明复印件)
篇四:
复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)
复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)
委托人身份证号:
代理人身份证号:
委托人签名:
年月日……………………………………………………………………………….…
复印病历资料申请书
江苏省肿瘤医院:
患者现(曾)在你院科治疗,住院号(病案号),现因需要,申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”):
1.门诊(急诊)病历2.入院记录3.体温单
4.医嘱单5.化验单(检验报告)6.医学影像检查资料
7.特殊检查(治疗)同意书8.手术同意书9.手术及麻醉记录单
申请人:
与患者关系:
年月日
经治医师意见(住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署):
经治医师签名:
年月日医院审批意见:
同意复印上述第1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12项资料。
江苏省肿瘤医院医教科
年月日
07.07.100本
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病历资料复印说明
(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
身份证明留样处
07.07.100本
篇五:
填写复印病历授权委托书说明
填写复印病历授权委托书说明:
委托人就是患者本人
受委托人就是患者授权来办理复印病历的人
特别注意:
委托人签名必须是患者本人的亲笔签名,
加盖其指模
(委托书模板附后)
复印病历
授权委托书
性别:
身份证号码:
身份证号码:
委托事项:
代为到潮州市中心医院复印住院病历
代理权限:
代理复印病本人□/本人近亲属□
()自年月日至年月日
在潮州市中心医院科住院治疗
委托人签名:
受委托人签名:
年月日
篇六:
复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)
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复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)
委托人身份证号:
代理人身份证号:
委托人签名:
年月日……………………………………………………………………………….…
复印病历资料申请书
xxx医院:
患者现(曾)在你院科治疗,住院号(病案号),现因需要,申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”):
1.门诊(急诊)病历2.入院记录3.体温单
4.医嘱单5.化验单(检验报告)6.医学影像检查资料
7.特殊检查(治疗)同意书8.手术同意书9.手术及麻醉记录单
申请人:
与患者关系:
年月日
经治医师意见(住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署):
经治医师签名:
年月日医院审批意见:
同意复印上述第1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12项资料。
xxx医院医教科
年月日
病历资料复印说明
附:
《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条
(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
身份证明留样处
篇七:
医院复印病历资料委托书
复印病历资料委托书
榕江县中医院:
委托人签名:
委托人身份证号:
代理人身份证号:
年月日
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病历复印申请书
榕江县中医院:
患者,于年月日在你院科住院治疗,住院号印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“√”):
□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告)□6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录
□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录
申请人签名:
申请人身份证号:
年月日
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科主任及管床医师意见(住院期间由管位医师签署)
医务科:
科主任或床位医师签名:
年月日
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医务科审批意见
审批人签名:
盖章
年月日
附:
《医疗机构病历管理规定》(2013版)部分条例
第十八条医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。
第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
(一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;
(二)经办人本人有效身份证明;
(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。
保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。