水土保持工程监理规范表格.docx
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水土保持工程监理规范表格
附录D建设监理工作常用表格
表格说明
表格宜分为以下两种类型：
1施工单位用表。
以SC××表示。
2监理机构用表。
以JL××表示。
表头应采用如下格式：
SC3
工程报验申请表
工程名称：
编号：
其中SC3———表格类型及序号。
工程报验申请表———表格名称。
工程名称———单项水土保持生态工程，如xx梯田，xx坝。
编号———一般由“年份－流水号”表示，如06－1，即：
2006年第
表格使用说明
监理机构可根据建设项目的规模和复杂程度，采用全部或部分常用表格，能满足需要时，可按表格的设计原则，另行增加。
表格印制应统一用A3纸。
1号
如不
建设监理工作常用表格目录
施工单位用表目录，应包括下列内容：
1SC1工程开工报审表。
2SC2工程复工报审表。
3SC3施工组织设计（方案）报审表。
4SC4材料/苗木、籽种/设备报审表。
5SC5监理通知回复单。
6SC6工程报验申请表。
7SC7工程款支付申请表。
8SC8费用索赔申请表。
9SC9变更申请报告。
10SC10工程竣工验收申请报告。
11SC11水土保持综合治理工程量报审表。
12SC12骨干坝工程量报审表。
监理机构用表目录，应包括下列内容：
1JL1工程开工令。
2JL2监理通知。
3JL3工程暂停施工通知。
4JL4工程款支付证书。
5JL5费用索赔审批表。
6JL6工程验收单。
7JL7监理工作联系单。
8JL8监理日记。
9JL9综合治理监理表。
10JL10骨干坝监理表。
11JL11治理面积现场核实记录表。
12JL12林草措施成活率、保存率核查表。
13JL13监理资料移交清单。
14JL14会议纪要。
工程地点省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村
致：
（监理机构）
本工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。
申请开工日期
计划工期
年月日至年月日
施工单位施工准备工作记录
序号
检查内容
检查结果
1
施工图纸、技术标准、施工技术交底情况
2
主要施工设备到位情况
3
施工安全和质量保证措施落实情况
4
材料、构配件质量及检验情况
5
现场施工人员安排情况
6
场地平整、交通、临时设施准备情况
7
测量及试验情况
附件：
□施工组织设计
□证明材料施工单位（章）
项目负责人
日期
审查意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
工程地点
省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村
致：
（监理机构）工程，接到暂停施工通知（第号），已于年月日暂停施工。
鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于年月日复工。
附件：
具备复工条件的情况说明。
施工单位（章）项目负责人日期
审查意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
说明：
本表一式份，由施工单位填写。
监理机构审签后，施工单位2份、监理机构、建设单位各一份。
工程地点
省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村
致：
（监理机构）
我方接到监理通知（编号号）后，已按
要求完成了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
施工单位（章）
项目负责人
日期
审验意见：
项目监理机构（章）总/专业监理工程师日期
工程地点省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村
致：
（监理机构）我方已按施工合同要求完成下列工程或部位的施工工作，经自检合格报请贵方验收。
□单元工程验收
□隐蔽工程验收
□分部工程验收
工程或部分名称
申请验收时间
附件：
自检资料
施工单位（章）
项目负责人
日期
监理机构验收意见另行签发：
项目监理机构（章）总/专业监理工程师日期
说明：
本表一式份，由施工单位填写。
随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。
说明：
本表一式份，由施工单位填写。
监理机构审签后，作为付款证书的附件报送建设单位批准。
说明：
本表一式份，由施工单位填写。
监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位各一份。
说明：
本表一式份，由施工单位填写。
监理机构、设计单位、建设单位三方
审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。
工程地点
省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村
致：
（监理机构）我方已按合同要求完成了工程的全部建设内容，经自检合格，请予以审查验收。
附件：
施工单位（章）项目负责人日期
审查意见：
经初步验收，该工程：
1.□符合/□不符合我国现行法律、法规要求。
2.□符合/□不符合我国现行工程建设标准。
3.□符合/□不符合设计文件要求。
4.□符合/□不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。
项目监理机构（章）总监理工程师日期
SC11
年水土保持综合治理工程量报审表
工程名称：
编号：
工程地点
省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村
序
号
图
斑
新增治理措施（上报）
新增治理措施（核实）
基本农田（hm2）
乔木林（hm2）
灌木林（hm2）
经济林（hm2）
草地（hm2）
封禁（hm2）
谷坊（座）
涝地（处）
沟头防护（处）
淤地坝
（座）
其他
基本农田（hm2）
乔木林（hm2）
灌木林（hm2）
经济林（hm2）
草地（hm2）
封禁（hm2）
谷坊
（座）
涝地（处）
沟头防护（处）
淤地坝
（座）
其他
施工单位（章）
项目负责人日期
项目监理机构（章）
专业监理工程师日期
工程地点
省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村
批复时间
工程性质
完工时间
总投资
中央投资
到位中央投资
完成工程量
坝高
m
坝顶宽
m
坝坡坡比
上游
下游
马道
上游在坝高m处，宽m
下游在坝高m处，宽m
涵管
在坝高m处，内径m；或矩（拱）形：
宽m，高m，拱高m
卧管
比降：
；台阶数台；放水孔尺寸：
竖井
高m；фm
消力池
长m；宽m；高m
反滤体
贴坡式高m；棱体式高m
溢洪道
完成土方量m3
完成石方量m3
完成混凝土方量m3
施工单位（章）项目负责人日期
监理核实情况
坝高
m
坝顶宽
m
坝坡坡比
上游
下游
马道
上游在坝高m处，宽m
下游在坝高m处，宽m
涵管
在坝高m处，内径m；或矩（拱）形：
宽m，高m，拱高m
卧管
比降：
；台阶数台；放水孔尺寸：
竖井
高m；фm
消力池
长m；宽m；高m
反滤体
贴坡式高m；棱体式高m
溢洪道
完成土方量m3
完成石方量m3
完成混凝土方量m3
项目监理机构（章）总监理工程师日期
工程地点
省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村
致：
（施工单位）
你方年月日报送的工程项目开工申请已通过审核，同意于年月日开工，实际开工
日期，从即日起算起。
项目监理机构（章）总监理工程师日期
今已收到开工令。
施工单位（章）
项目经理签名
日期
说明：
1.本表一式份，由监理机构填写。
施工单位签收后，施工单位、监理机构、建设单位建设单位各一份。
2.一般通知由监理工程师签发，重要通知由总监理工程师签发。
3.本通知可用于对施工单位的指示。
工程地点
省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村
致：
（施工单位）
由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对工程部位工序暂停施工，并按下述要求做好各项工作。
要求：
项目监理机构（章）总监理工程师日期
施工单位（章）项目经理签名日期
致：
工程地点省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村
建设单位）
根据施工合同的约定，经审核施工单位的付款申请（第号）和报表，并
扣除有关款项同意本期支付工程款共（大写）（小写：
）。
请按合同规定及时付款。
其中：
1.施工单位申请款为：
2.审核施工单位应得款为：
3.本期应扣款为：
4.本期应付款为：
附件：
1.施工单位的工程付款申请表及附件。
2.项目监理机构审查记录。
项目监理机构（章）总监理工程师
致：
工程地点省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村
施工单位）
根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写）：
，经我方审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额（大写）：
（小写：
）。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构（章）总监理工程师
工程地点省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村
致：
（承建单位）
第号工程验收申请表所报之（建设项目内容）。
验收意见：
验收组人员名单
姓名
工作单位
职务
职称
签字
项目监理机构（章）总监理工程师日期
说明：
本表作为监理机构、建设单位、施工单位相互联系时使用
工程地点
省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村
项目监理机构（章）
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