司法鉴定机构资质认定申请书空表doc.docx

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司法鉴定机构资质认定申请书空表doc

司法鉴定机构资质认定

申请书

司法鉴定机构名称：

（盖章）

主管部门名称（盖章）（如有）：

申请日期：

国家认证认可监督管理委员会编制

填表须知

1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第页，共页。

3.“主管部门”指司法鉴定机构的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4.本《申请书》所选“□”内划“√”

5.本《申请书》须经司法鉴定机构法定代表人或被授权人签名有效。

6.本《申请书》亦适用扩项和复评审的申请。

1．司法鉴定机构概况

1.1司法鉴定机构名称：

地址：

邮编：

　　传真：

E-mail：

负责人：

　职务：

　电话：

手机：

联系人：

　职务：

　电话：

手机：

1.2所在法人单位名称（若司法鉴定机构是法人单位的此项不填）：

地址：

邮编：

　　　　　传真：

　　　E-mail

负责人：

　　　　职务：

　　　　电话：

1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

地址：

邮编：

　　　　　传真：

　　　E-mail

负责人：

　　　　职务：

　　　　电话：

1.4司法鉴定机构设施特点：

固定□临时□可移动□多场所□

1.5法人类别

1.5.1独立法人司法鉴定机构

司法鉴定管理机关注册登记□事业法人注册登记□

企业法人注册登记□其他□

1.5.2司法鉴定机构所属法人单位法人性质（非独立法人司法鉴定机构填此项）

事业法人注册登记□企业法人注册登记□其他□

2．申请类型及证书状况

2．1．类型

首次□扩项□复评审□其他□

2.2证书情况:

证书编号：

证书有效截止日：

（首次申请不填）

3．申请资质认定的专业类别

4．司法鉴定机构资源

4.1.司法鉴定机构总人数：

名

高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；

初级专业技术职称名，占％；其他名，占%

4.2司法鉴定机构资产情况:

固定资产原值：

万元；

仪器设备总数：

台（套）

产权状况：

自有□%租用□%合资□%

4.3司法鉴定机构总面积m2

司法鉴定室面积：

温恒面积：

户外检验场地面积：

4.4多场所名称地点（适用时）：

5.附表

附表１：

申请资质认定鉴定能力表。

附表2.1：

授权签字人申请一栏表

附表2.2:

授权签字人申请表

附表3：

组织机构框图

附表4：

司法鉴定机构人员一览表

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

6．随《申请书》提交的附件

6.1.证明申请者身份的相关文件（首次、复查）如下；

设立该机构的登记或注册文件；□

所属法人单位法律地位证明文件（非独立法人）□

法人授权文件（非独立法人）；□

最高管理者任命文件□

6.2住所证明和资金证明；□

6.3相关的行业资格、资质证明；□

6.4仪器、设备说明及所有权凭证；□

6.5检测实验室相关资料；□

6.6司法鉴定人申请执业的相关材料；□

6.7质量手册、程序文件、管理体系内审报告和管理评审报告；□

6.8不同专业的典型鉴定文书二份。

□

申请人应当对申请材料的真实性、完整性和可靠性负责。

7．希望评审时间：

　　年月　　日

8．司法鉴定机构声明

8.1本司法鉴定机构遵守《司法鉴定机构资质认定评审准则》及相关法律、法规及

规章的规定。

8.2本司法鉴定机构满足《司法鉴定机构资质认定评审准则》及相关规定要求。

8.3本司法鉴定机构保证所提交的申请内容均为真实信息。

8.4本司法鉴定机构按规定交纳资质认定所需费用。

司法鉴定机构法定代表人签名：

日期：

司法鉴定机构被授权人签名：

日期：

（非法人司法鉴定机构填此项）

附表1

申请资质认定司法鉴定能力表

序号

司法鉴定类别

司法鉴定项目/参数

司法鉴定标准（方法）名称及编号（含年号）

限制范围或说明

序号

名称

注：

①以汉字数字为序号，通栏填写鉴定的领域类别（大类），如：

法医鉴定、物证鉴定、声像资

料鉴定等；

②在“鉴定项目类别”中以括弧汉字数字为序号填写鉴定的项目类别，如：

法医病理鉴定、

法医临床鉴定、文书鉴定、痕迹鉴定等；

③在“项目/参数名称”中以阿拉伯数字为序号填写鉴定的项目或参数名称，如：

伤残鉴定、

视觉功能鉴定、笔记鉴定、文件技术鉴定等；

④申请资质认定的司法鉴定能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应

在“说明”中予以注明；

⑤如只能检部分参数，则在“限制范围或说明”填写只能鉴定的或不能鉴定的参数名称；

⑥如鉴定能力对所用标准、方法、量程、客户有限制的，应在“限制要求及说明”栏内说明；

⑦多场所的司法鉴定机构，按地点分别填写本表。

附表2.1

授权签字人申请一栏表

序号

姓名

职务/职称

申请授权签字领域

备注

正体

签名

机构负责人签名：

日期：

附表2.2

授权签字人申请表

司法鉴定机构名称：

姓名：

性别：

出生年月：

职务：

职称：

文化程度：

部门：

电话：

传真：

电子邮件：

申请签字的领域：

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

工作经历及从事司法鉴定机构工作的经历：

申请人签字：

相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：

注：

申请人每人填写一张；

附表3

组织机构框图

①独立法人的画出本司法鉴定机构内、外（行政或业务指导）部关系；

②非独立法人的画出本司法鉴定机构在母体法人中所处位置、与司法鉴定机构相关的部门；

③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；

④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本司法鉴定机构名称和开户银行帐号的印章。

附表4

司法鉴定机构人员一览表

第页共页

序号

姓名

性别

年龄

文化程度

职称

所学专业

从事本技术领域年限

现在部门/岗位

本岗位年限

备注

备注栏内填写：

“正式人员”、“合同制人员”

附表5

仪器设备（标准物质）配置一览表

司法鉴定机构地址：

第页共页

序号

司法鉴定

类别

司法鉴定

项目/参数

标准条款/司法鉴定细则编号

仪器设备名称、

型号/规格

技术指标

溯源方式

有效截止日期

备注

测量范围

准确度等级/

不确定度

序号

名称

注：

①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。

序号可以不连续。

②溯源方式填写：

检定、校准、自校准等；

③多场所的司法鉴定机构，按地点分别填写本表。