疝和腹壁外科.docx
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疝和腹壁外科
疝和腹壁外科
北京朝阳医院普外疝和腹壁外科庞国义马颂章
写在课前的话
腹壁由复杂的肌肉、腱膜组织所构成,保护腹腔内脏器,具有重要功能。
一旦发生肿瘤,势必影响腹壁的完整性,如何做出正确诊断,采取合理的手术方式,尽量保存或重建腹壁,对于患者术后生活质量至关重要。
本课件就这多方面内容进行详细阐述,并结合病例分析,进一步加深学员的理性和感性认识。
一、腹壁简介
(一)腹壁的界限
上界:
剑突、肋弓、第11肋前缘、第12肋下缘及第12胸椎棘突。
下界:
耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟、髂前上棘、髂嵴和第5腰椎棘突。
以腋后线为界分为腹前外侧壁和腹后壁。
(二)腹壁的构成及功能
腹壁由复杂的肌肉、腱膜组织所构成。
腹壁的主要功能:
1、保护腹腔内脏器。
2、保证腹壁的完整性对于防止先天、后天性以及医源性等各种疝的发生都具有重要意义。
3、腹壁肌肉有间接弯曲脊柱的作用。
4、腹壁也是脂肪的储藏库。
腹壁的解剖范围和生理功能已经明了,从组织发生上来看,腹壁可能出现哪些肿瘤?
如何诊断?
可借助的检查方法有哪些?
二、腹壁肿瘤简介和诊断方法
(一)来源
同其他组织一样,腹壁皮肤及附属器、皮下组织、肌肉、腱膜、筋膜、脂肪、腹膜、神经、血管和淋巴管等软组织,在各种致瘤因素的作用下,发生过度增生,异常分化,形成新生物。
有些可能原发于腹壁组织;有些可能是其他部位肿瘤转移而来;有些则是全身疾病的局部表现。
(二)分类
1、良性肿瘤:
毛细血管瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤、纤维瘤、皮肤附属器良性肿瘤等。
2、恶性肿瘤:
血管平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、腹壁转移癌等。
3、交界性肿瘤:
硬纤维瘤。
(三)诊断
1、症状:
取决于肿瘤部位、大小、组织类型、生长速度及与周围组织器官的关系。
部位表浅者,易早发现。
部位深在,早期可能没有明显症状,常常在体格检查、局部受撞击引起疼痛或其他疾患就诊时,做腹部检查时才被发现。
最常见的症状为腹壁肿块和局部不适,也可无症状。
生长迅速者常为恶性、良性肿瘤恶变或瘤内出血;生长缓慢者则多属良性肿瘤。
质地较硬、边界不清、有明显疼痛、表面有扩张血管者,往往是恶性肿瘤的表现。
既往有其他部位恶性肿瘤病史,或同时有其他部位肿瘤者,应考虑到转移性肿瘤的可能性。
2、辅助检查:
(1)B超:
可以通过观察肿瘤在腹壁中的位置与层次、大小与毗邻关系,指导手术定位,甚至观察肿瘤的包膜、血运和定性。
(2)CT:
实时显示和分辨率略逊,也有自身优势,不受气体干扰,对腹壁肿瘤的诊断具有价值,还可以了解腹壁硬纤维瘤、腹膜后纤维化的范围等,手术者可以亲自阅片。
(3)MRI:
①不仅显示形态,还能显示血管受累及狭窄程度,通过血管内的流空现象来确定肿块与这些血管之间的关系。
②T2加权像鉴别良恶性病变。
③腹壁硬纤维瘤部位、范围和形态、病灶边缘的爪状浸润,以及有无包膜,病灶内有无脂肪组织,病灶周围有无水肿区。
④价格昂贵。
(4)病理检查:
穿刺活检、切取活检、术中冰冻病理检查。
腹壁肿瘤经明确诊断后,如何进行治疗?
除去处理肿瘤之外,所造成的腹壁缺损又该如何处理,才能尽可能保留或恢复腹壁正常功能?
三、腹壁肿瘤的治疗
(一)肿瘤切除
良性肿瘤采取包膜外切除;交界性肿瘤采取扩大切除;恶性肿瘤需要扩大切除。
切除范围的界定需要冰冻病理和超声检查的判断。
(二)腹壁重建
小缺损直接缝合,大的缺损需采取重建、加强技术和组织分离技术。
腹膜完整者采取腹膜外聚丙烯补片;腹膜缺损者无污染情况下采取腹腔内聚四氟乙烯补片,污染情况下采取腹腔内生物补片。
皮肤缺损小直接缝合,皮肤缺损大者需要转移皮瓣。
(三)腹壁重建体会
1、根据术前的病理诊断确定切除肿瘤的范围。
2、术中做冰冻病理确定切缘。
3、准确测定缺损面积,确定修补范围。
4、根据腹膜缺损情况决定补片放置层次。
5、根据受累的腹腔脏器及手术方式,选择不同补片。
6、根据腹壁皮肤受累情况,决定是否转移皮瓣。
四、病例分析
(一)病例1:
癌侵润病例
病史:
患者,男性,40岁,2009年5月27日入院,升结肠癌术后8年,发现腹部包块4个月余。
8年前因阑尾炎在当地行阑尾切除术,术中见回盲部有一6×7cm大小肿块,质硬,活动度不佳,一周后行手术切除回盲部肿块,病理示:
回盲部中分化腺癌,侵润肠壁全层,淋巴结转移1/6;4个月前偶然发现阑尾切口处有一小米粒大小突出性肿块,逐渐增大。
B超:
右下腹腔内可见8.5cm×4.2cm低回声团块。
肠镜及病理:
提示升结肠腺癌。
CEA:
51.12。
查体:
腹平,右下腹可见5cm长阑尾手术瘢痕,右下腹可触及直径10cm肿块,突出于阑尾切口瘢痕表面,色暗红,浸润周围腹壁,界限不清,质硬,活动度差,触之有轻度压痛。
CT显示升结肠中段病变,考虑局部复发侵犯腹壁及腰大肌可能性大。
肿瘤上方侵润右肾的下极,肠管明显增厚,呈不规则形状,肠腔狭窄,几致完全梗阻。
手术采取不规则梭形切口,边缘距肿瘤3cm。
手术切除肿瘤整个瘤体、腰大肌筋膜、右肾部分脂肪囊,以及回肠末端和部分横结肠。
腹壁的切除范围,距肿瘤侵润边缘5cm。
切除后腹壁缺损的总径达18cm,腹壁缺损的横径为10cm。
将两张8×10cm大小的生物补片做连续的拼接缝合,放置于腹腔内的缺损处,其周边贯穿腹壁,悬吊12针,其间每隔1.5cm将补片边缘尖端缝合于腹壁上,以免肠管钻入补片和腹壁之间。
又间断缝合切除后的腹肌断端,加强腹壁的作用。
(二)病例2:
癌转移病例
患者,男性,69岁,2007年11月22日入院。
右侧腹壁近脐部肿物4个月,鸽卵大小,无疼痛,无红肿,无发热。
以后逐渐增大。
近二个月发现右腹股沟区肿物,蚕豆大小,右下肢活动时疼痛。
脐右侧可触及3.5X4.0cm大小肿物,质韧,活动度尚可。
右腹股沟区可触及2.0X1.5cm肿物,表面皮肤略红肿,有触痛。
CT检查提示右下腹部、右侧腹股沟皮下软组织占位病变,脓肿可能性大,应进一步结合临床确诊。
胸片见右侧肺下叶有占位性病变。
CT见右肺下叶有占位。
切除的手术标本5×5cm大小,横切面呈鱼肉状。
切除后的腹膜仍然完整,将聚丙烯补片放置于肌肉后腹膜前。
(三)病例3:
腹壁原发肿瘤
患者女性,29岁,2008年6月10日入院。
2007年5月1日发现无痛性腹壁肿块,25x10x8cm大小。
于2007年5月24日因患胃十二指肠息肉病行胃切除,并切取腹壁肿块活检,病理诊断为腹壁硬纤维瘤。
14年前行右侧上颌骨错构瘤切除术。
8年前行左肩胛骨下软组织错构瘤切除术。
6个月前行内镜下结肠息肉切除术。
3个月前因子宫颈鳞状上皮原位癌行阴式子宫全切术。
其母49岁死于大肠多发息肉病恶变。
体格检查:
腹前壁触及坚硬、无痛肿块,侵及左耻骨上支,大小为25x10x8cm。
CT及MRI提示:
腹壁巨大肿块。
切除标本为24x10x8cm。
切缘距肿瘤肉眼可见边缘2-3cm。
切除左耻骨上支骨缘深度2cm。
腹壁缺损28x16cm。
治疗采用完全切除肿瘤,并用两层补片重建腹壁。
腹壁重建材料内层采用双面聚四氟乙烯补片(34x26cm),外层采用超薄轻量型聚丙烯补片(30x30cm)。
内层固定:
超过缺损缘3cm,贯穿腹壁固定8针(1、3、4、6、8、9、11、12点),其间每隔1.5-2.0cm缝合于腹壁一针。
外层:
固定在切缘上。
病理诊断:
腹璧硬纤维瘤,ER(-),PR(-)
(四)病例4:
复杂表现的腹壁肿瘤
患者,男性,62岁,2009年4月16日入院。
下腹部肿块一年,突出皮肤,近期生长迅速。
B超:
腹壁肿物部分富血供,部分欠血供。
穿刺活检:
镜检可见玻璃样变性的胶原纤维,其中散在少量异型细胞,部分细胞退变。
查体:
下腹部正中可触及5×6cm肿块,质地硬,边界不清,在腹肌内,活动度不佳,与皮肤无粘连。
CT:
腹直肌占位性病变。
3月13日肺CT:
1、陈旧炎性病变,两肺淋巴瘤侵润。
2、两肺气肿,左肺下叶肺大泡形成。
3、双侧局限性胸膜肥厚,少量包裹性积液。
4、纵膈内淋巴结显示。
4月28日肺CT:
1、两肺炎症伴局部胸膜肥厚,包裹积液。
2、两肺气肿,左肺下叶肺大泡形成。
3、双侧局限性胸膜肥厚,少量包裹性积液。
4、纵膈内淋巴结显示。
6月1日在硬膜外麻醉下行肿瘤切除并腹壁重建,切除的肿瘤大小为5×7cm。
瘤体侵润的耻骨上肢部分骨膜被切除。
肿瘤切除后行腹壁重建。
采用dualmesh18x24cm、赫美聚丙烯平片25x35cm植入腹腔内,做内植固定。
外层采用聚乙烯补片加强腹壁。
术后病理为:
侵袭性硬纤维瘤。
本节课首先介绍了腹壁的解剖范围和生理功能,再从组织发生上讲解腹壁肿瘤的来源和种类,重点介绍了腹壁肿瘤的诊断和治疗方法,结合病例分析阐述四种不同情况的处理方法,包括癌浸润、癌转移、腹壁原发肿瘤和复杂表现的腹壁肿瘤。
通过实例讲解,图文并茂,使学员对于本来抽象的知识有了深入的感性认识。