社区责任医生慢病随访技巧ppt - 社区责任医生慢病随访技巧.pptx

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社区责任医生慢病随访技巧,曾长佑丽水市疾病预防控制中心副主任医师、心理咨询师温州医学院环境与公共卫生学院兼职副教授,责任医生的基本素质,1、敬业爱岗、乐于奉献;2、有良好的随访态度与沟通技巧;3、精湛的全科医技（农村公共卫生项目）。

责任医生的作用,1、宣传员：

利用各种与方式开展农村健康教育;2、侦察员：

利用各种途径收集公共卫生信息;3、战斗员：

入村入户开展基本医疗、执行与处置相关公共卫生事务，（包括环境卫生协管指导、家宴食品卫生指导）。

社区慢病管理定义,是指社区责任医生采用一、二、三级预防并举的措施，制定近期目标与远期目标,运用药物手段与非药物手段相结合措施,采用健康评估或慢病社区诊断评价方法,对慢病个体及群体的生命末端人群的健康危险因素进行全面管理的过程.其目的是要调动其自觉性和主动性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果，保护和促进人类的健康，真正达到防治疾病的发生，提高生命质量、降低医疗费用的目的。

慢性病的特点,慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；对卫生服务利用的需求高；慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点。

慢病社区综合防治的目标,通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。

通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症生命质的发生，提高生命质量。

慢病随访与动态管理,一、确立随访方案1、确立随访人群工作目标；2、制定随访对象个性化服务策略；3、根据随访对象特点确立随访模式；4、建立聊天式随访服务方式，确立融洽地随访关系，循序渐进。

二、定期分析随访效果1、随时分析随访效果；2、半年分析随访效果；3、年度分析随访效果；4、个案分析随访效果；5、群体分析随访效果；6、定性与定量分析效果。

随访模式,个案随访对随访对象进行入户的随访，直接对随访对象进行健康管理，开展药物与非药物的干预，观察干预效果。

随访中要对随访对象居住环境及家庭中的成员健康状况、与随访对象之间关系状况进行观察，并对不良状况进行必要地干预与指导。

首次随访工作内容1、听取患者前期状况陈述，收集疾病控制相关信息，作一般体检（称体重、量腰围、臀围、测血压、测血糖等），了解饮食结构状况及生活习惯，了解家庭及周围社会支持氛围状况；2、梳理患者主要危险因素，分类进行生活方式与药物性指导；3、语言与非语言性支持，提高共同管理的信心；4、口头或书面约订共同管理协议；5、布置下阶段家庭作业；,再次随访内容1、了解上次布置的家庭作业完成情况；2、作一般性体检（称体重、量腰围、臀围、测血压、测血糖等）；3、了解病情转归状况；4、针对现况进行生活方式与药物性再次指导，并作鼓励性说明；5、布置下次家庭作业；,患者管理措施,药物干预措施:

个体化干预方式行为干预措施:

脱敏疗法方案饮食方式干预:

渐进式干预生活方式干预:

渐进式干预与阵痛式干预心理因素干预:

团体干预个案干预社会支持措施:

主观支持度客观支持度和环境支持度,管理的表现形式,主动式管理：

病人主动沟通、自我管理式被动式管理：

病人处于被动、单向式协商式管理：

平等、互动、协商、参与式家庭协同管理：

家庭成员积极参与管理式,重点人群随访工作程序,1、随访三阶段：

接诊随访结束

（一）接诊阶段包括：

1建立关系；2询问；3判断问题及原因注意事项：

这一阶段贯穿多环节；需要通过反馈来调整；本身具有助人或咨询的价值；本身是谨慎的。

（二）随访阶段包括：

1倾听被访者的叙诉；2必要的健康检查；3调整思维，确定随访目标；4面对面的针对性健康教育与生活方式干预；5、必要时建议药物治疗；6、了解相关公共卫生信息；注意事项：

确立目标；方法的综合与侧重；药物的合理使用；随访关节点的把握,（三）结束阶段主要包括：

1效果评判2结束3追踪注意事项：

效果体现与评判的复杂性；避免依赖；实现效果迁移,（四）随访关系的重要性,任何随访活动的进行都离不开基本关系的建立。

被访者对责任医生的信任、亲近、可靠感是使随访成功的重要因素之一。

随访关系的建立既与责任医生有关，比如责任医生的态度和人格特征；亦与被访者本人有关，如合作态度、期望程度、知觉水平、行为方式及对责任医生的反应等等。

随访是人与人之间的一种交往，是一颗心与另一颗心的交流，一种思想与另一种思想的沟通，一种经验与另一种经验的相遇，一种人格与另一种人格的碰撞。

随访关系的建立,随访关系是指责任医生与被访者之间的相互关系。

建立良好的随访关系是做好随访关系的核心内容。

着重强调尊重、热情、真诚、共情、积极关注等随访态度的重要性。

（一）共情（empathy）,共情一词，中文有许多种译法，如移情、同情、同感、共感、投情、拟情、同理心等等。

共情简而言之，即指设身处地的意思。

用别人的眼睛看世界，就是共情的形象说法。

按罗杰斯的观点，共情是体验别人内心世界的能力。

这里作“通情达理”解。

在各种特质中，共情被认为是最关键的，积极关注、尊重、温暖、真诚等既是一种独立的特质，有时又被认为是共情的一部分。

共情起着统率诸特质的作用，是建立诸特质的基础，同时诸特质的正确使用亦将促进共情。

共情包括了三方面的含义：

一是责任医生借助于被访者的言谈举止，深人对方内心去体验他的情感、思维；二是责任医生借助于知识和经验，把握被访者的体验与他的经历和人格间的联系，以更好理解问题的实质；三是责任医生运用随访技巧，把自己的共情传达给对方，以影响对方并取得反馈。

如何贴切使用共情：

首先，责任医生应走出自己的参照框架而进人被访者的参照框架，把自己放在被访者的地位和处境上来尝试感受他的喜怒哀乐。

其次，不太肯定自己的理解是否准确、是否达到了共情时，可使用尝试性、探索性的语气来表达，请被访者检验并作出修正。

第三，也是表达共情时很重要的一点，即共情的表达应适时适度，因人而异，否则会适得其反。

第四，共情的表达除了言语表达外，还有非言语行为，后者有时更有效、更简便，随访中应重视把两者结合起来。

第五，角色把握在共情时显得特别有意义，责任医生既要能进，也要能出，出入自如，恰到好处，才能达到最佳境界。

责任医生的共情是指体验被访者的内心“如同”体验自己的内心，但永远不要变成“就是”。

这就是共情的真谛。

最后，共情表达应考虑到文化背景及被访者的某些特点。

影响共情的因素,责任医生缺乏共情或表达欠妥，一方面与经验有关，与技术有关，另一方面也与责任医生本身的人格特点有关。

责任医生参与随访，是整个人的参与。

责任医生的人格力量有时比他的技术水平更有影响力。

责任医生的人生经验、社会阅历对于他达到共情会有帮助。

责任医生的丰富知识有助于共情的达到，知识能弥补阅历的不足。

责任医生本身的生活态度、个性品质等都与共情层次有关。

共情水平的提高、共情特质的获得是一种学习、实践的过程，是用心修养的过程。

（二）积极关注,是对被访者的言语和行为的积极面、光明面或长处予以有选择性的关注，从而使被访者拥有正向价值观。

积极关注的观点涉及到对人的一种基本认识、基本情感和信念，即人是可以改变的。

此外，每个人总会有这样那样的长处、优点，每个人的身上都有潜力存在，如果通过自己的努力、外界的帮助，每个人都可以比现在更好。

这一观点对于一个责任医生来说是非常重要的。

责任医生应善于发现、发掘被访者身上的闪光点。

责任医生不仅要让被访者多关注自己的光明面，责任医生自己也要多立足于被访者的潜力和价值，这正是建立对被访者乐观的基础。

促进被访者的自我发现、潜能开发，从而促进自我成长，是随访的最高目标。

积极关注既是一种观念，亦是一种方法。

首先，应立足实事求是。

其次，应避免盲目乐观。

第三，应反对过分消极。

（三）尊重,尊重被访者的价值观、人格和权益，予以接纳、关注、爱护，是建立良好随访关系的重要条件，是有效地助人的基础。

罗杰斯非常强调尊重对随访的意义，为此提出了著名的观点“无条件的尊重”，并把这列为使被访者人格产生建设性改变的关键条件之一。

尊重可以给被访者创造一个安全、温暖的氛围，从而可以最大程度地表达自己。

可使被访者感到自己受尊重、被接纳，获得一种自我价值感。

正确使用尊重，有必要重视以下几点：

首先，尊重意味着完整地接纳一个人。

接纳一个有优点有缺点的人，接纳一个价值观和自己不同甚至差距很大的被访者其次，尊重意味着一视同仁。

第三，尊重意味着以礼待人。

第四，尊重意味着信任对方。

第五，尊重意味着保护隐私。

第六，尊重应以真诚为基础。

（四）温暖,温暖、热情应充满整个随访过程。

从进门见到被访者到告别都应热情、周到，让被访者感到自己受到了最友好的相待。

可以消除或减弱被访者的不安心理，会大大激发被访者的合作愿望，本身就具有助人功能。

温暖、热情是一个优秀责任医生的必备素质。

只有对被访者充满热情，才有可能真正对随访工作充满热情，而缺乏热情的随访工作则会变成一种冷冰冰的工作，这样会使随访效果大受影响。

温暖是责任医生真情实感的流露，只有对人充满爱心，对被访者充满关切，视帮助人为自己崇高职责的责任医生才能最大程度地表达出对被访者的温暖和热情。

（五）真诚,真诚一方面可以为被访者提供一个安全自由的氛围；另一方面，责任医生本身的真诚为被访者提供了一个良好的榜样。

然而，真诚的表露并不一定完全是顺其自然的事情，同样存在着恰如其分的问题。

运用不当，有时会起反作用。

首先，真诚不等于实话实说。

第二，真诚不是自我的发泄。

第三，真诚应实事求是。

第四，真诚应适度。

真诚是内心的自然流露，不是靠技巧所能获得的，真诚建立在对人的乐观看法、对人有基本信任、对被访者充满关切和爱护的基础上，同时也建立在接纳自己、自信谦和的基础上。

真诚是责任医生的一种素质，这种素质是潜心修养不断实践的结果。

（六）具体性,责任医生借助于具体性这一随访特质，澄清被访者所表达的那些模糊不清的观念及问题，把握真实情况；在这同时，亦使被访者弄清自己的所思所感。

被访者在具体性常可能出现的问题：

1问题模糊2过分概括化3概念不清,责任医生若发现被访者的说话比较杂乱和空泛时，应用具体性予以澄清，采用剥笋方法，层层解析，由表及里，这也是随访的一种基本方法。

责任医生的反应往往对被访者会产生很大影响，会起暗示、强化、评判的作用，故应谨慎。

（七）面质,又称对立（性）、对质、对峙、对抗、正视现实等，是指责任医生指出被访者身上存在的矛盾。

面质的目的：

1协助被访者促进对自己的感受、信念、行为及所处境况的深入了解；,2激励被访者放下自己有意无意的防卫心理来面对自己和现实，并产生建设性的活动；3使被访者明了自己所具有而又被自己掩盖的能力、优势，并善加利用；4通过责任医生的面质给被访者树立学习、模仿面质的榜样。

面质的使用务必谨慎、适当。

过分小心，害怕使用面质，对被访者的成长并不利，而过分使用，则有可能伤害被访者的感情。

一是面质要有事实根据。

二是避免个人发泄。

三是避免无情攻击。

四是面质应建立在良好的随访关系基础上。

五是可用尝试性面质。

所以，面质在随访中既是必要的，又是要谨慎的，面质要和支持结合起来。

五、参与技巧,参与技巧，即倾听技巧。

常见的参与技巧包括封闭性询问、开放性询问、鼓励、内容反应、情感反应、概述等。

（一）封闭性询间通常使用“是不是”、“对不对”、“要不要”、“有没有”等词，而回答也是“是”、“否”式的简单答案。

这种询问常用来收集资料并加以条理化，澄清事实，获取重点，缩小讨论范围。

若过多地使用封闭性询问，就会使被访者陷入被动回答之中；有时，反而化费时间而且不得要领，因为有时被访者更清楚问题是什么，原因何在。

随访中，通常把封闭性询问与开放性询问结合起来，这样效果更好。

（二）开放性询问,通常使用“什么”、“如何”、“为什么”、“能不能贩”、“愿不愿意”等词来发问。

不同的询问用词可导致不同的结果。

带“什么”的询问往往能获得一些事实、资料，如，“你为解决这个问题做了些什么