医疗管理知识手册.doc

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医疗管理知识手册

一、“三基三严”的定义？

“三基”指基础理论、基础知识、基本技能;“三严”指严格要求、严密组织、严谨态度。

二、医疗安全不良事件的报告制度及流程？

医疗安全不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医患纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件可分为两类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。

根据不良事件发生后果的严重程度分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级四级。

不会引发医患纠纷的Ⅲ、Ⅳ级不良事件，在事件发生后48h内，当事人或其他发现人员按照要求网上填写《医疗安全（不良）事件报告表》，同时书面报告质量管理办公室；Ⅰ级、Ⅱ级和可能迅速引发纠纷紧急情况的Ⅲ、Ⅳ级不良事件应在处理事件的同时，先电话上报质管办，并随后履行书面和网上补报。

夜间及节假日应统一先上报医院行政总值班人员。

三、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？

答：

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

　一级医疗事故：

造成患者死亡、重度残疾的；

　二级医疗事故：

造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

　三级医疗事故：

造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

　四级医疗事故：

造成患者明显人身损害的其他后果的。

四、患者安全十大目标内容

（一）确立查对制度，识别患者身份； 

（二）加强医务人员有效沟通

（三） 强化手术安全核查制度

（四）减少医院相关感染。

（五）（确保）用药安全； 

（六）落实临床“危急值”报告制度； 

（七）防范与减少意外伤害

（八）加强医学装备及信息系统安全管理； 

（九）主动报告医疗安全（不良）事件； 

（十）鼓励患者参与医疗安全。

患者十大安全目标巧记口诀：

“两查（查对、手术核查）两防（防跌倒坠床、防压疮）两特殊（特殊情况下医务人员沟通、特殊药物管理），执行卫生（手卫生）报危急（危急值），不良事件要报告，患者家属要参与。

”

五、患者安全目标及措施

（一）确立查对制度，识别患者身份

1.医院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。

2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。

（1）有创诊疗和操作前；

（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；

（3）在转接患者时。

3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。

转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。

4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。

对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。

（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。

2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的。

3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。

口头医嘱处理流程：

1.使用范围：

只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。

2.流程：

医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。

下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。

（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。

3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

4.实施手术安全核查的内容及流程：

（1）麻醉实施前：

由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：

由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：

由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

6.术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

（四）手术风险评估内容及分级？

（一）术前24h手术医师、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。

由手术医师根据评估内容计算手术风险分级。

评估内容如下：

1、手术切口清洁程度

手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：

I类手术切口（清洁手术）：

手术野无污染;手术切口无炎症;患者没有进行气道、食道和或尿道插管;患者没有意识障碍。

II类手术切口（相对清洁手术）：

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术;患者进行气道、食道和/或尿道插管;患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。

III类手术切口（清洁-污染手术）：

开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。

IV类手术切口（污染手术）：

严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。

2、麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。

P1:

正常的患者；P2：

患者有轻微的临床症状；P3：

患者有明显的系统临床症状；P4：

患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命;P5：

如果不手术的患者将不能存活;P6：

脑死亡的患者。

3、手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：

即为“手术在标准时间内完成组”，“手术超过标准时间完成组”。

属急诊手术的需注明。

4、手术类别：

浅层组织手术;深部组织手术;器官手术;腔隙手术。

5、随访：

切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

分级：

手术风险分为NNISO级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级四级。

具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级，2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级

分值分配表

分值

手术切口

麻醉分级

手术持续时间

0分

I类切口、II类切口

P1、P2

未超出3小时

1分

III类切口、IV类切口

P3、P4、P5

超出3小时时

（五）、手术部位识别标示制度与流程？

为了进一步落实“以病人为中心，以医疗质量为核心”的服务理念，确保医疗质量，保证手术患者安全，防止医疗不良事件发生，特制定本制度。

第一条涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

第二条临床医师在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术安全核查制度》，明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

第三条手术患者在离开病区到手术室前，必须做好识别标识。

经治医师在即将手术的患者身体切口位置对患者手术部位以“+”号作为识别标识，作识别标识时主动邀请患者及家属对手术患者及手术部位共同确认。

在手术患者左腕加一蓝色腕带，于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。

第四条手术室工作人员在接病人时依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术患者及手术部位识别标识。

第五条手术医师、麻醉医师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照手术安全核査制度进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标识。

经反复核对后，方可开始麻醉、手术。

术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。

切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的安全核査。

（六）、临床“危急值”报告制度

危急值通常指某项检验、检查结果出现时，表明患者可能已经处于危险边缘。

此时，若临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效地干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果称为危急值。

1、医技科报告流程

当检查出现危急值时，检查者首先要确认检查仪器是否正常和检查过程是否规范（若有疑问立即复核），在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出；危急值报告必须立即电话通知病区、门急诊或体检中心的主管医生或护士，同时报告检查科室负责人或相关人员，并做好登记工作。

危急值报告接收人需在网络系统查看结果，做好登记记录工作，并签姓名。

报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则，责任到人。

检查科室除完成与住院病人检查危急值报告的相关报告、记录及必要的复检外，还应在检查报告上作明显的标记。

2、病区报告处理流程：

检查结果出现危急值后，通过电话和电脑系统向病区进行报告，接收者必须规范、完整的记录检查报告结果和报告者的科室、姓名、时间，进行复述确认并及时通知临床医生，以30分钟内便迅速给予患者有效地干预措施或治疗。

临床医生和护士在接到危急值后，应一起确认标本的采集与送检、检查等情况是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新采取标本送检进行复查。

检查科室必须重新向临床报告危急值。

主管医生应及时记录危急值情况和相应的诊疗措施，若因抢救急危重患者不能及时记录，应在抢救结束后6小时内在病程录中记录接收到的危急值检验报告结果和诊治措施。

接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

3、门急诊报告流程：

检查结果出现危急值后，先电话报告，在电脑系统中向门急诊显示报告结果。

门急诊医生或护士接收后立即通知该病人速来诊室接受紧急诊治，必要时门急诊工作人员应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。

医生须将诊治措施记录在门诊病历中。

一时无法通知病人时，应向医院有关管理部门报告并做好记录。

七、患者参与医疗安全

1.医务人员应利用入院宣传、病情告知等多种方式向患者或家属提供相关健康知识宣传，协助患者对诊疗方案的理解与选择。

2.实施任何操作前，医务人员应与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认，尤其在特殊治疗、创伤性诊治活动前需要患者同情同意签字确认，确保医疗行为顺利进行。

3.为患者提供可选择的治疗方案（含手术、放疗、化疗、介入、分子靶向治疗、中医治疗等），并进行相关健康教育，是患者理解不同方案的利弊，供其选择。

4.标本采集、输血、药物使用等各类诊疗活动时，请患者自报姓名，医患双方主动查对患者诊疗项目