某市基本医疗保险推行按病种分值结算定点医疗机构住院费用的实施方案.docx

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某市基本医疗保险推行按病种分值结算定点医疗机构住院费用的实施方案

某市基本医疗保险推行按病种分值结算定点医疗机构住院费用的实施方案

　　一、总体目标与基本原则

（一）总体目标：

紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，不断完善我市基本医疗保险支付体系，实行精细化管理，激发定点医疗机构的内在动力，规范医疗行为、控制成本、引导医疗资源合理配置，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

建立起在总额控制下以病种分值付费为主，按人头、按床日、按服务单元和按服务项目付费等为辅的复合型住院费用结算管理制度。

（二）基本原则：

一是保障基本。

根据医疗保险基金规模，按照“以收定支，收支平衡，略有结余”原则，科学合理确定支付标准，逐步提高保障力度，提高参保人员的基本医疗待遇。

二是建立机制。

建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。

三是加强管理。

针对按病种分值付费方式特点，完善监督考核办法，保障医疗质量，加强对医疗费用的控制。

二、主要内容

（一）适用范围

本付费方式适用于全市城镇职工及城乡居民基本医疗保险经办机构与定点医疗机构住院医疗费用的结算。

城镇职工基本医疗保险基金由各医疗保险经办机构分别与定点医疗机构结算本参保地人员的住院医疗费用；城乡居民基本医疗保险基金由各医疗保险经办机构按管理范围分别与各定点医疗机构进行结算，具体管理范围划分由市人力资源和社会保障部门确定。

在全市各定点医疗机构住院发生的医疗费用由城镇职工、城乡居民基本医疗保险基金和城镇职工大额补充医疗保险基金支付的，医疗保险经办机构与定点医疗机构结算按本实施意见执行。

应由城镇职工大额补充医疗保险基金支付的医疗费用，以按项目付费的方式计算；基本医疗保险基金支付的医疗费用，以按病种分值付费方式应向定点医疗机构支付的费用与城镇职工大额补充医疗保险支付费用的差额确定。

参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用支付标准，按照本市医疗保险政策规定执行，其医疗保险待遇不受各级医疗保险经办机构与定点医疗机构结算管理办法的影响。

（二）结算方式

遵循“市级统筹、总额控制、同分同值、月预结算、年度清算”的原则。

除按人头、按床日、按服务单元等结算方式外，医疗保险经办机构对参保人员在全市各定点医疗机构住院发生的统筹基金支付费用（以下简称“住院统筹费用”），采用按病种分值付费的结算方式。

因肿瘤类中的放化疗、射频消融治疗、介入治疗、靶向治疗等治疗方式、精神疾病在专科医院住院治疗、因条件所限难以治疗且按规定办理转诊转院手续的转出医院发生的医疗费用不按病种分值付费方式结算。

1.病种分值的确定

根据国际疾病分类标准（ICD-10）和手术操作分类标准（ICD-9-CM-3）统计全市各定点医疗机构近三年次均住院费用，确定各病种分值。

（1）病种分值的确定

　 ①基准病种及其分值的确定。

在定点医疗机构的住院病例中选择一种临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种为基准病种。

②常见病、多发病各病种分值确定。

常见病、多发病是指近三年平均发生10例以上的病种。

 各病种分值﹦各病种的次均住院费用÷基准病种的次均住院费用×基准病种分值。

　　各病种住院病例在治疗过程完整、符合出院指征的情况下，以出院临床第一诊断（主要诊断）按照ICD-10和ICD-9-CM-3分类标准对照《病种分值表》，确定病种分值。

　　《病种分值表》经专家论证确定后，由人力资源和社会保障部门公布执行。

《病种分值表》运行1年后可根据实际情况适时调整，以后原则上每3-5年调整一次。

（2）费用异常病例的病种分值确定

　　当参保人员在定点医疗机构发生住院费用为该病种在其医疗机构的分值对应费用的1.5倍以上或80%以下时为费用异常。

一般采用以下方式确定该病种分值：

1.5倍以上费用的分值确定为（该病例的住院费用÷基准病种的次均住院费用-1.5+1）×基准病种分值；80%以下费用的分值确定为（该病例的住院费用÷基准病种的次均住院费用×基准病种分值）。

　　（3）无病种分值病例的病种分值确定

未列入《病种分值表》的病种为无病种分值病种。

无病种分值的病种分值﹦（该病种合理住院费用÷基准病种的次均住院费用）×基准病种分值×90%。

　　2.定点医疗机构等级系数的确定

　　定点医疗机构等级系数是指定点医疗机构之间治疗同分值疾病所需次均住院费用的总体比例关系。

　　各定点医疗机构等级系数由人力资源和社会保障部门会同卫生计生、物价、财政部门组织相关专家评定，作为定点医疗机构病种分值权重系数。

等级系数主要按：

三级甲等医院、其他三级医院、二级市级收费标准医院、二级县（区）级收费标准医院、一级医院、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）分别确定。

（三）月预结算

各定点医疗机构需分别与各医疗保险经办机构进行月预结算。

1.依据上年度各定点医疗机构月均住院统筹费用实际发生额，各经办机构预付给定点医疗机构一个月的周转金。

城镇职工基本医疗保险预付额由各医疗保险经办机构按上年度参保地人员住院统筹费用月均发生额分别预付。

次月根据病种分值与等级系数对各定点医疗机构上月发生的住院统筹费用进行月预结算。

　　2.各定点医疗机构月预结算费用按以下公式计算：

各定点医疗机构当月总分值=该定点医疗机构当月病种总分值×该定点医疗机构等级系数+无病种分值对照的病种分值。

费用异常病例的病种分值确定和无病种分值病例病种分值确定计算公式中基准病种的次均住院费用按上一年基准病种的平均费用计算。

各定点医疗机构月预结算费用﹦上年度各定点医疗机构月均住院统筹费用实际发生额÷全市定点医疗机构当月总分值×该定点医疗机构当月总分值。

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构月预结算费用由各医疗保险经办机构按照本参保地人员在各定点医疗机构发生的分值分别月预结算。

　　3. 每月初医疗保险信息系统生成上月预结算信息。

城镇职工基本医疗保险由各医疗保险经办机构对本参保地人员在定点医疗机构住院的医疗费用进行审核，城乡居民基本医疗保险由各医疗保险经办机构对全市参保人员在其所属行政区域内定点医疗机构住院的医疗费用进行审核，费用审核后各定点医疗机构进行确认。

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构月预结算款项由各医疗保险经办机构按月拨付，城乡居民基本医疗保险定点医疗机构月预结算款项由市级经办机构委托商业保险机构按月拨付。

（四）年度清算

各定点医疗机构需分别与各经办机构进行年度清算，城镇职工基本医疗保险基金由各医疗保险经办机构按上年度参保地人员住院统筹费用分别清算。

1.每年2月底前，对上年度各定点医疗机构结算费用进行年度清算。

全市年度清算额度=上年度住院统筹费用实际发生额×（1+全市住院人数增长率）×（1+全市人均统筹基金增长率）+调整政策待遇水平等所需统筹基金支出额。

年度清算额度大于全市基本医疗保险基金实际征收去除支付必要费用（城镇职工基本医疗保险基金去除门诊诊察费、门诊统筹、门诊慢性病、异地就医医疗费、意外伤害保险费、家庭签约医生服务费等；城乡居民医疗保险基金去除门诊包干费用、一般诊疗费用、门诊诊察费、门诊特殊病、门诊慢性病、异地就医医疗费、大病保险费、家庭签约医生服务费等）后数额时，以实际征收去除支付必要费用后额度确定。

　　2. 与定点医疗机构年度清算住院统筹费用按以下公式计算：

年度清算支付各定点医疗机构基本医疗保险住院统筹费用=[全市年度清算额度÷全市年度总分值]×该定点医疗机构年度总分值-该定点医疗机构年度按月预结算费用总金额。

对于费用异常病例和无病种分值的按照清算年度的基准病种次均住院费用重新确定分值。

3.特例单议机制

针对病情显著特殊、治疗情况特别复杂等情况，按出院第一诊断确定分值偏差明显的，医院可申请特例单议，医疗保险经办机构组织医院代表和专家共同审议，确定合理分值，并按新确定的分值重新与定点医疗机构进行年度清算。

通过按病种分值付费方式支付给某医院的年度费用总额大于按项目付费的总额时，不再考虑对该医院的具体病历进行特例单议。

4.实际报销比例标准的控制

实际报销比例=实际报销金额÷医疗费用总金额。

　　实际报销比例按照测算结果确定，由人力资源和社会保障部门公布。

参保患者住院，总体上实际报销比例未达标准的，差额部分在该定点医疗机构年度清算总额中扣除。

实际报销比例暂按城镇职工和城乡居民医疗保险三级甲等医院、其他三级医院、二级市级收费标准医院、二级县（区）级收费标准医院、一级医院、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）分别确定。

5.各定点医疗机构重复住院率标准以发生在本定点医疗机构前三年住院总人次与住院总人数比率平均值来确定。

对各定点医疗机构重复住院率超过重复住院率标准的，按超出标准部分计算出重复住院人次，年度清算时扣除该院超出标准的重复住院人次乘以本定点医疗机构次均分值所对应的费用。

6.医疗机构等级系数的动态调整  

当定点医疗机构医疗资源发生重大结构性调整或本办法在执行中偏差过大时，可根据当年与前两年运行数据对下年度各定点医疗机构的等级系数进行调整。

　　（五）监督与管理

　　1.建立病种分值对照诚信机制

　　定点医疗机构应规范、准确地按ICD-10分类标准上传出院临床第一诊断（主要诊断），按ICD-9-CM-3分类标准上传主要手术与操作。

　　发现“诊断升级”和“高套分值”的，按实际核定的病种确定其实际分值，并从中再扣除其“诊断升级”和“高套分值”高出实际分值部分的200%。

　　2.定点医疗机构不得分解、转嫁参保人员住院期间的医疗费用。

各定点医疗机构应当按照医疗保险经办机构要求做好本院信息系统与医疗保险信息系统对接工作，及时、规范、完整、准确地上传参保患者的就医信息。

医疗保险信息系统数据作为费用审核、月预结算、年度清算、考核及调整分值、系数的依据。

　　3.定点医疗机构应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行的出入院指征，不得分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的参保患者提前出院。

定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制等有关规定，严格掌握转院指征，不得为具备诊治能力的参保患者办理转院。

　 对不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院、因医疗机构违反医疗规程提前出院，经查实后，产生的费用统筹基金不予支付，并按基本医疗保险有关规定进行处理。

对以欺诈、伪造材料或者其他手段套取、骗取医保基金支出的，按社会保险法等有关规定处理。

　　4.各级人力资源和社会保障部门应当加大监督检查力度；各级医疗保险经办机构应当加强协议日常监管，组织专门力量，建立事前检查发现、事中查实纠正、事后妥善处理的监督机制，采取日常审核巡查、专项检查、年度考核等方法，顺利完成按病种分值结算医疗费用管理工作的实施。

　　（六）相关要求

　　1.常见病、多发病的病种分值应保留整数，有小数点的四舍五入。

2.因物价政策调整、医疗保险政策调整及定点医疗机构医疗资源发生重大结构性调整等原因，致使医疗费用大幅度增加，需要动用历年结余或风险金时，由各级医疗保险经办机构提出具体补偿方案，报同级人力资源和社会保障部门、财政部门批准。

3.城镇职工基本医疗保险调剂金制度按《xx市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（xx政办[2014]71号）规定执行。

　　4. 住院统筹费用支付以结算时间为准。

按照自然年度和自然月度为周期。

5. 因意外伤害、欠费等原因不能在定点医疗机构直接享受报销待遇的，各定点医疗机构也应及时划卡上传住院病人费用明细，病人出院时先全额结算医疗费用，待意外伤害医疗费用审核完毕或按规定补缴欠费后，再到定点医疗机构结算。

三、组织领导

（一）加强组织领导。

统一思想，高度重视，充分认识此次付费方式改革的重要性、复杂性和艰巨性，立足长远，统筹兼顾。

市人力资源和社会保障、市卫生计生、市财政、市物价等部门要建立谈判会商工作机制，加强对付费方式改革的领导、协调和督办。

（二）明确部门职责。

强化部门间的统