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腹部肿瘤的外科治疗

腹部肿瘤的外科治疗

湖南省肿瘤医院腹外一科江勃年

腹部佞于胸部和骨盆之间，其骨性炙架是由下胸段和腰段脊粒，下8对肋骨的部分和骨盆的一部分构成。

它包括腹壁、腹腔、腹腔内赛官、血管、淋巴结、淋巴管和神经等。

腹壁的上界为剑突、肋弓及第11肋裔踹、第12肋下缘及第12胸椎楝突，下界为耻骨朕合上缘、耻耻骨结节、腹股沟、•會裔上辣、•務楝和第五腰推楝突。

腹壁以腋后线为界分为腹裔外侧壁和腹后壁。

腹部肿瘤主要包括肝脏、胆道、胰腺、胃、丸肠,小肠、肾脏、膀胱及腹腔后问隙肿瘤。

中国人常见的肿瘤有肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、肾癌、膀胱癌、结（直）肠癌、乳腺癌、宫颈癌和鼻咽癌。

但发生于腹部的恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的2/3,腹部肿瘤如胃癌，大肠癌，肝癌，胰腺癌的死亡率占全部恶性肿瘤的50%以上。

就腹部肿瘤而t*,往综合治疗中，手术治疗俗然是重要的，也是淮一可能治念腹部肿瘤的方法。

近年来，随着临床研兗和基础研兗的不断诛入，对恶性肿瘤生物学行为及其生长与转移规律有了更滓刻的认帜，肿瘤外科治疗正柱进个目臻成熟的新阶段。

外科所扮演的角色包括肿瘤治疗的所有的领域，如预防、诊断、分期、根治和姑息治疗等。

当代恶性肿瘤的手术治疗，在不断提高手术安全性的裔提下，一方面强调手术的根治性，另一方面又特别关注手术的生理干扰，关注患者术后的生活质量。

由此出现两犬趋.势，一方面雀传统根治术基础上，出现了各种犷大手术，另一方面缩小手术、保霧功能手术也得到菱勃发最。

对一种肿瘤，不再只有一种标准抿治术，而是根据肿瘤的不同生扬学特性、肿瘤不同发展阶段以及患者的机体状态，采取不同的手术方法。

根据循证医学的原则，对早期癌、进展期癌、娩期癌，分别采取标准根治术、缩小手术、姑息手术等，使肿瘤的手术治疗方案更加个体化、理性化。

肿瘤的外科治疗正朝着微创治疗、功能保全和器言移植方向发嚴。

肿瘤治疗总的趋势是根治与微创、规范化与个体化辦证的统一，需要多学科多专业协同作战，协调发展。

畏望未来，进一步提高手术技巧、微创外科和基因工程的广泛应用等将是腹部肿瘤外科发製的主流。

而人类基因组、蛋自组学、人类干细胞技术、免疫学、纳采技术等研究的发嚴，将会大丸地促进腹部肿瘤外科的飞速发展。

学科的发展要求我们基础与临床研究并重，开畏更广泛的路学科、路专业的精减合作，不断地学习新技术、新理沦，勇于探素，犬胆创新。

第一节几种常见肿瘤的外科治疗

一、胃癌

手术治疗仍是胃癌的首选治疗方出，随着诊断技术的进步，早期胃癌（earlygastriccancer,EGC）发现逐漸增多，对EGC有逐步由所谓根治性手术向限制性手术过渡的趋势，特别是无淋巴结转秒的粘膜癌的精确诊断为现代微创手术提供了先决条件。

近年广泛开展的内镜下胃粘膜切除术（EMRJ代蔻着胃癌治疗的重要进畏。

与激光、微波等相此，其优点是可以获得完整的标本用于组织学检查。

主要适用于无淋巴结转移可能性的2cm以下、分化型的肉眼粘膜层癌，凹陷型应无溃疡或溃疡性瘢痕。

如果病理病变浸润达粘膜下层而无血管浸润肘，可以追加胃切除或随访。

如果伴血管浸润肘，应采取根治性胃切除术。

当粘膜层癌灶因大小或佞置不适于EMR时，可以采用腹腔镜胃楔形切除术。

术中对癌•务淋巴结行冰冻检查，切除线距肿瘤边缘1cm以上。

如果切缘阳性、肿瘤浸润至粘膜下层或静脉沐巴糸统，应采取根治性胃切除术。

对于进嚴期胃癌要求达到Ro手术，即治念性切除。

为达到上述目的，对肿瘤床的处理强调“三维‘‘切除。

对淋巴引流区的处理，强调切除的淋巴结比率（切除淋巴结20%以下有肿瘤转移丿对改善预后的重要性。

其先决条件是切除的淋巴结数目必、须超过常规检查所能发现的朗显转移的淋巴结数副o由于腔內超步、外科腹腔镜的引入，对胃癌己能获得准确的术裔分期，这为确定个性化治疗方案提供了可能性。

根据肿瘤生长类型，远段1/3胃癌可以采取次全或全胃切除术。

淋巴结切除应护丸到包括12（肝十二指肠韧带丿、13（二十指肠后丿及16（主动脉右側丿组淋巴结。

中段1/3胃癌一般需要采取全胃切除术和D?

淋巴结请扫。

0切除包括1-6（1站丿和7-11CII站丿组淋巴结。

近段1/3胃癌通常需要广泛的胃切除术，包括运端食管。

0淋巴结切除术是最基本的术式。

另外，为了更好的请扫10、11组淋巴结，提倡采取保密胰腺的脾切除术。

必要肘还需要请扫主动脉•务（16组丿淋巴结。

治疗性护大手术的虑则是能达到绝对的Ro切除，包括

向左侧护大的左半胰腺切除、左半结肠曲切除、左肾上腺切除以及向右护大的Whipple术等。

全胃切除术的涓化道重霆方式是近年来研允的一个焦点问题。

天津医科大学肿瘤医院经过近20年的基础及临床研兗证卖，连续性问置空肠代胃术是目裔为止比较理想的重建方式。

近年来的卖验•室研兗蔻朗，食扬经过十二指肠可以朗显改善葡萄糖、铁及钙的双收。

新辅助化疗的q的是城少切除术裔肿瘤的负荷，改善可以切除但分期较晚的肿瘤患者的预后。

腹腔內化疗也是近年来另一个热点话题。

腹腔內化疗提供了一个比静脉化疗更有效地达到腹膜转移灶和腹腔淋巴结的辅助治疗方出。

利用活性炭的物理吸附作用吸附超大剂量的抗癌药物，将吸附有抗癌药物的活性炭置于腹腔，可以最终到达胃周囲及腹膜后淋巴结内，发挥淋巴化疗的特辣作用。

二、丸肠癌

到副裔为止，外科手术仍然是治疗大肠癌最有效的手段。

随着基础研究的滓入，特别是直肠癌淋巴结转移规律、盆腔鮮剖的研究以及直肠糸膜概念的提出，使大肠癌，尤其是直肠癌手术治疗方出的研究成为近20年来肿瘤外科最活更的领域之一。

保舉术的开嚴逐步取代了Miles手术，显著提高了患者的生活质量；全直肠糸膜切除术

（totalmesorectalexcision,TMEJ逐浙取代了传统的直肠切除术，现己证卖该术式可以显著阵低局部复发率。

保霧自主神经的側方请扫术，可以朗显阵低术后排尿功能和性功能障碍的发生率，使患者的生活质量得到进一步改善。

对较早期的大肠癌病变如局限于粘膜或粘膜下层，隆起型或肉蔻溃疡型，肿瘤直径v3cm,肿瘤距肛缘S7cm,癌细胞分化良好者，可以选择扌艮治性局部切除术；肿瘤距肛缘＞7cm时，可以选择经內镜肿瘤局部切除术、肠段切除术或经腹腔镜肿瘤切除术等。

如果术式选择得当，上述病变术后5年生存率应达到90%以上。

对于进展期肿瘤、分化差、粘液腺癌或伴有淋巴结转移病例则应该选择根治性直肠癌切除术。

由于既往的盲目护大根治术常造成患者排尿及性功能障碍，影响生淸质量，早在20世纪70年代目本学者即着手研究盆腔旬主神经解剖，1989年目本大肠肛门学会正式肯定了保密盆腔旬主神经的腹盆腔淋巴切除术（abdominopelviclymphadenectomywithautonomicnervepreservation,APLANPo）完全保霧自主神经加直肠糸膜切除术后几乎100%的患者能自主排尿，90%的患者有性功能，5年生存率90%。

盆腔自主神经丛与直肠壁贴近，如果肿瘤较大，肠壁受浸润则难以保密该神经丛。

有人提出保翱盆腔自主神经的直肠癌根治术的适应证：

①拟保霧自主神经一側者，肿瘤应未浸及盆腔固有筋膜，未见朗显直肠•务淋巴结转移；如仅保密一側的腰交感神经、腹下神经丛，可切除浸润側的盆腔神经丛。

②保翱一侧或两側盆腔内脏神经，即高选择性保翱排尿与勃起功能，则切除骨盆神经丛，而保翱舐2、•紙4內脏神经。

③保霧玖側或单侧•紙4內脏神经，能改善排尿功能。

另一方面，当側方淋巴结受累时，保霧旬主神经可能会影响术后复发和生存率。

因此选择这一手术要严格拿握手术适应证，才能达到预期目的。

由于对直肠癌淋巴结转移规律的诛入研究，近10余年来对保密“有功能"的肛门逐浙形成共枳，即强调保密肛门的正常排便功能。

肿瘤部住、大小、形态、肿瘤分化程度及病理类型是决定术式的重要参考因素。

对于分化良好、病变较早的癌瘤或腺瘤癌变，远踹肠管可切除2—3cm；对生扬学行为较差、恶性程度高、分化差的癌瘤，其远踹肠管至少切除3cm以上。

切除肿瘤后，肛提肌、肛管括约肌和肛管应保特完整无损。

采用玖吻合器吻合法，可以使盆腔滓部伐.吻合比较彖易进行。

采用三吻合器吻合法,用线性切劃吻合建立结肠储裳，可以改善粪便储存功能，城少排便次数，提高排便控制能力，最终改善患者生箔质量。

传统的直肠癌根治术疗效不满意，手术后复发及转秒率较高。

针对这一问题，1982年Heald等首先提出了TME这一全新的概念。

该术式可以使直肠癌术后局部复发率从12%〜20%阵至3%。

经过近20年的临床卖践，TME己成为中低佞直肠癌手术公认的"全标准J正被越来越多的人接受。

直肠癌鋪助敖疗的临床应用己经讨论了30年以上。

扌艮据循证医学的虑则，近10年来欧美开畏了大宗临床试验。

1990年，美国国家健康研兗所（NIH）专家委员会根据"胃肠肿瘤研兗组''和"Mayo诊所/北方肿瘤治疗中心研兗组的随机临床研兗结果讨论决定：

直肠癌病变侵犯周囲脂肪（T3）和/或转移至直肠糸膜或盆腔淋巴结（Ni-3）（11、III期）对，应该采取标准术后（辅助）治疗。

1994年，基于欧洲多组临床试验结果，徳国和法国肿瘤协会相继将手术前輔助放、化疗推荐为进畏期直肠癌的“标准"治疗方案。

基于近年来的临床研兗结果，事隔8年（1998）NIH对原发性直肠癌的治疗方案作了进一步的调整：

对于T3/T4NxMo病例，建议采取术前放疗+化疗。

经验蔻朗，术裔放疗的总量拿握雀45〜50Gy之间，化疗方案以5・FU为主，于放疗期间同步进行，放化疗结束后4〜6周开始手术治疗。

大肠癌术后复发率达12.7%—3「0%,肝转移率达50%,且复发和转移的90%发生于术后2年内。

因此，囲手术期防治措施甚为重要。

目前为止有多种技术应用于临床，如术中腹腔內温热化疗、活性炭吸附抗癌药物腹腔內化疗、术后早期腹腔內灌注化疗、门静脉置管（泵）灌注化疗预防（治疗）肝转秒等。

有证据蔻朗上述措施可以显著提高患者的远期局部生存率。

三、肝癌

手术洽疗是肝癌患者获得长期生存的最重要手段，手术切除的疗效仍居各种治疗之冠。

随着局部治疗和综合治疗的进步，手术治疗的作用将得到进一步提高，部分不能切除的肿瘤通过局部和综合治疗，肿瘤缩小后可能获得二期切除的机会。

得盖于现代科学技术的发畏和对肝脏解剖的诛入了鮮，手术的主要术式由规则性切除曰到局部切除。

小肝癌切除取得了稳定的远期疗效，丸肝癌切除的疗效进一步提高。

各种局部治疗方出的发畏使肝癌手术治疗的适应证得到不断修正。

复发肿瘤再切除的放果得到进一步肯定。

肝移植亦己成为难以局部切除小肝癌的适应证。

由于超步刀（CUSA）为代表的肝脏手术器械的临床应用，全肝血流隔富技术，配合外科钝性分需技术（钝赛、手术刀柄、手指等），使肝切除术灵安全。

失血更少。

大量临床卖践证朗，肝门阻断肘间雀15-20分钟内是安全的,多次20分钟阻断，间隔5-10分钟开放血流是有效的。

对于无肝硬化的患者，一次持续阻断对间可达90分钟，但是，若估计阻断肘间达120分钟对，则建议使用UW（universityofWisconsin）肝保存液低温灌注。

肝硬化对长肘问肝血管隔富及肝冷却灌注均能加重肝细胞损窖导玫不良后果。

一般认为一次阻断对间不宜超过10-15分钟。

目本学者最先倡导半肝阻断应用于肝硬化患者，近年来蛊国内得到广泛应用。

尽管手术切除的效果令人鼓舞，但临床上不能切除者俗占大多数。

因此，所谓“姑息性外科治疗'‘柱临床上发挥更重要的作用。

具体方出包括肝动脉结扎（hepaticarteryligation,HAL）、肝动脉扌击管药》勿灌注（hepaticarterycannulationwithdruginfu——sion,HAI）、门静脉插管药场灌注（portalveincannulationwithdruginfusion,PVI）及其合并应用，后两者可以通过埋置于皮下的给药裝置（drugdeliverysystem,DDS）进行。

其他经手术的局部姑息治疗措施还包括液氮冷冻、微波、瘤內无水酒精注射和氢氮刀等。

四、胰腺播

外科手术仍然是目前难一可以治念的手段。

包括胰十二指肠切除、胰体尾切除和全胰切除。

根据患者的具体情况，一方面对局限性病变采取局部切除或保翱幽门的胰十二指肠切除术（pyloruspreservingpanereaticoduenectomy,PPPD；）另一方面，对于局部进展期胰腺癌采取全胰切除术、胰十二指肠切除术加护大淋巴结请扫。

如果肿瘤较小，至少距幽门5cm,除十二指肠周囲以外无淋巴结转移，可以卖施PPPDoPPPD的优点包括可以缩短手术肘间、城少输血量、朗显啥低术后肠胃反流的发生率以及改善了患者的彗养状态。

PPPD最显箸的不利因素是术后胃排空障碍。

Grace等通过丈狀旦顾,发现PPPD术后胃排空障碍的发生率为5%。

预防胃排空障碍发生的关锲是切除十二指肠肘至少距幽门2cm,同时特别注意保护胃右动脉和分布到幽门和胃寞的迷走神经分支。

局部晩期病变不能手术切除最常见的原因是，虽然没有胰腺外转移，但肿瘤与门静脉粘连紧，不易分开，而放齐根治切除。

此种情况估计有一半属于炎性粘连，在手术肘很难鉴别。

临床脊料显示，切除一段门静脉不但可以提高肢头癌的手术切除率，同时手术死亡率、患者术后生存率与经典胰十二指肠切除术均无差异，说朗切除局部门静脉是可行的。

但是，值得注意的是，如果门静脉（肠糸膜上静脉）菠肿瘤浸润的范囲超过「2cm,或超过静脉的半周，联合切除并不能改善患者的生存。

胰腺病变范®I较广泛或为多发性病变、不能保证胰腺一空肠吻合的安全、胰腺冰冻切片组织学检查发现手术切缘有肿瘤细胞浸润、病人是需要胰岛素的糖尿病患者等情况，彼认为是进行全胰切除的适应证。

全胰切除可以遅免胰腺一空肠吻合，从而避免术后玫命性并发症胰瘗的发生。

整块切除胰腺周囲所有结缔组织和淋巴结，使

主要血管骨骼化，可以朗显提高病人的生存率。

有经验的专家全胰切除术的手术死亡率仅为1%-2%。

与标准Whipple切除术相比较，全胰切除术总的并发症发生率仅为裔者的1/2。

丈献在朗，早期胰腺癌全胰切除术后患者5年生存率为37%〜47%。

但是，由于缺乏胰高血糖素的负调节，全胰切除术后病人对胰岛素非常做感。

五、肾癌的外科治疗子术

副裔外科手术治疗是肾癌的治疗方法。

在决定肾癌外科手术时，必、须参考肾癌的分期与病理级，结合患者的年龄、家庭状况、对側肾功能情况等综合考虑手术方案。

常用的外科手术方法有以下几种：

1、根治性肾切除术根治性肾癌肾切除术是标准外科肾癌的治疗方出，疗效肯定。

手术的范囲包括肾癌肾、及肾周脂肪和Gerota筋膜。

有肘包括受累側肾上腺、区域性巴结切除。

手术入路的选择目裔一般以经腹者为多,进腹手术术野暴療较好，可避免或减少对其它邻近赛官的损伤，必要肘尚可行胸腹朕合切Oo对有运处转移的病人，也应争取切除原发肾癌。

2、保密肾单佞手术治疗肾癌由于近年来，小体积肾癌的诊断率提高，保

留肾单佞的手术方式也逐浙增多,并取得良好的疗效。

常用的方法有部分肾切除术，肾肿瘤剜除术。

适应症包括玖肾癌、孤方肾肾癌，一则肾癌。

对側肾存在其他病变或因其他原因己切除了。

对于一側肾正常，另一側肾癌，但肿瘤体积小于3cm,伐于肾脏外周的患者，也可采用保霧肾单佞的手术治疗，但学术界对此尚存柱争议。

3、肾动脉栓疣手术治疗肾癌适用于肿瘤体积巨大，血供丰富的或估计

难以切除的肾癌患者，作为一种姑息治疗手段。

一般柱外科手术＜48小对行肾动脉遥影，进一步确诊为肾癌后，对符合标准的患者进行肾动脉栓塞，栓療后病人常有疼痛、发热、腹胀、股动脉穿刺点出血、血肿等并发症。

部分肿瘤柱栓塞后朗显缩小，还可为手术创盘条件，并能起到城少肾动脉栓痣手术术中出血，城少肿瘤细胞播散机会的作用。

4、区域淋巴结转移的外科治疗肾癌淋巴结转移率为7.5%-2、5%。

Blute等总结淋巴结转移的高危因素包括：

①肿瘤临床分期T3或T4；②肿瘤大小大于10c也；③肿瘤细胞分化为高分级；④肿瘤组织中含有肉瘤样成分；⑤肿瘤组织中有坏死。

如果具有2个或以上危险因素淋巴结转秒的概率为10%,如果低于2个危险因素淋巴结转移的概率仗为0、6%。

对肾癌淋巴结转移的患者是否柱行根治性肾切除术肘加区域或护大淋巴结请扫术尚缺乏多中心随机对照研兗结果，一般主张在手术时应尽可能切除所有肉眼可见的肿大淋巴结。

5、裁脉瘤栓的外科治疗肾癌易侵入下腔静脉形成瘤栓，其发生率为4%-/0%,而许多伴肾静脉或下腔静脉瘤栓的肾癌患者影像学检查并无远处转穆征象。

对无淋巴结或远处转移的肾癌伴肾静脉或下腔静脉瘤栓的患者行根治性肾切除术并能完整取出瘤栓，手术后患者的5年生存率可达到A5%-69%。

但静脉瘤栓的患者如果伴有淋巴结或远处转移，手术后患者生存率朗显城低至0-33%。

Htcher等报道腔静脉瘤栓手术后5年生存率69%,但如果腔静脉壁受侵则5年生存率为25%。

多数学者认为局部进畏性肾癌伴肾静脉或下腔静脉瘤栓的患者如果伴有下列3个因素之一手术治疗的预后不佳：

①肿瘤侵及肾周脂肪；②瘤栓直接侵及腔帝脉壁；③区域淋巴结转秒。

III级和IV级下腔帝脉瘤栓的外科手术需在低温体外循环下进行，腔静脉瘤栓取出术死亡率约为5%-10%。

6、侵及邻近器官或组织的肾癌外科治疗肾癌常呈膨胀性生长，极少数肾癌呈浸润性生长，肿瘤浸润范囲可超过Gerota'筋膜，侵及后腹壁、腰大肌、腹膜后神经根以及邻近脏器，相关的外科手术报道不多，deKernion等报道仅有约12%的广泛浸润性肾癌可完整切除，手术后患者存活期/年，手术死亡率6%。

多数报道认为如果肾癌侵及邻近赛官，很少有患者手术后能生存过5年。

7、根治性肾切除术后复发肿瘤的外科治疗根治性肾切除术后局部复发率2%-4%,肾细胞癌患者手术后如能定期复查，加上影像诊断技术的进畏，可较早发现局部复发的肿瘤，部分患者俗有再次手术抿治的机会。

8、转移性肾4（MKCC）的外科治疗对MRCC尚无标准治疗方案，应采用以内科为主的综合治疗，外科手术主要为輔助性治疗手段。

对44/?

CC的原发病灶切除术被称为减瘤性肾切除术（cytoreductiUenephrect。

也—CRN）或辅助性肾切除术。

多数人认为迄拎CkN的指征如下：

①手术能够切除〉75%的瘤负荷；②无中枢神经糸统、骨或肝脏的转移；③足够的心、肺功能儲备；④ECOG行为状态评分0-1分；⑤肿瘤的主要成分为透朗细胞癌。

但MRCC患者手术死亡率为2%-11%,仅有0.8%的患者在行CRN后转移瘤会旬然證退，不应仅以此副的选#C/?

A/o

、膀

膀胱癌是处尿生殖糸统最常见的肿瘤，临床上把膀胱癌分为表肉性膀胱癌（Ta〜1及斥佞癌Tis）和浸润性膀胱癌（T2〜4）两犬类，浸润性膀胱癌恶性程度高，较易发生转移，预后差,病死率较高，治疗较复杂，复发率高。

近年来浸润性膀胱癌的外科治疗有很大进畏，疗效有很大提高，目<对浸润性膀胱癌（invasivebladdercancer,IBC）的治疗除了部分T2期膀胱癌行膀胱部分切除或经尿道膀胱肿瘤色切术（TURBt）外，大多采用扌艮治性全膀脱切除术。

柱如何提高其疗效方面，国內外许多学者都做了和报道。

现对浸润性膀胱癌的外科治疗方法综述如下。

1腔內经尿道切除

TURBt具有损伤轻、患者痛苦小、住院肘间短、并发症少、病死率低、可重复施行、且对膀胱功能影响小等特点，目裔己广泛于临床，作为滉表性膀胱癌首选治疗，但不主张单独应用于大多数浸润性膀胱癌，仍可用于肉层肌肉浸润的较小膀胱肿瘤。

一般认为肉表肿瘤（Tis.Ta、T1J丸多可行TURB,t部分分化良好、局限的肿瘤也可行TURBot随着医学的发展，单纯的TURBt己逐浙菠综合性治疗所代棒，而且一些辅助性的治疗也使得TURBt应用范围更加广泛。

值得一提的是•務内动脉栓疣化疗朕合TURBt治疗膀脱癌，TURBt<做務內动脉栓療还有减少术中出血及手术危险性，城少癌细胞播散和转移；使较丸的瘤体朗显缩小，从而增加了TURBt的切除率，护大了TURBt的手术范囲。

国内报道经术前栓療化疗TURBt组的3年复发率朗显低于单纯TURB,t很多学者认为此种朕合治疗方法可取代膀胱部分切除术，对减少膀胱部分切除的次数，保翱膀胱及其生理功能有一走意义。

2开放手术

⑴膀胱部分切除术膀胱部分切除术至今己有100多年，由于具有保翱正常排尿和阴茎勃起功能的优点，在我国应用较普遍，尤其是缺乏腔內手术设备的基层。

总体上大约只有10%~15%浸润性膀胱癌适合膀胱部分切除术。

随着膀胱全切术后尿流改道术式的不断改进以及对莎及性功能的血管神经的解剖关糸的滓入了解，膀胱部分切除术的应用柱逐浙城少。

特别是近几年术前栓痣化疗TURBt的兴起，很多学者认为此种朕合治疗方出可取代膀胱部分切除术，但对于我国相对拣后的状况以及膀胱腔内灌注局部化疗的发展，该术式俗具有卖用价值。

如何阵低膀胱部分切除术后的复发是关縫，膀胱腔内灌注局部化疗城少术后复发效果肯定，包括术裔术后的灌注。

王平等研究认为膀胱灌洗化疗能杀伤脱隊的可能种植的癌细胞，基础研究也表朗化疗药物对体外培养的瘤细胞作用显箸。

故丸多数学者认为预先膀胱內灌注化疗药物，能有效预防切开膀胱肘带有脱隊肿瘤细胞的溢液对切口污染所盘成的切口种植。

多数脊料蔻朗术后膀胱腔內灌注BCG不但可减少肿瘤复发，还可防治肿瘤浸润。

药物灌注治疗能预防肿瘤复发或延长复发间期。

（2）膀胱根治性切除术艮卩切除膀胱包括周囲筋膜组织，男性包括裔列腺，女性包括全尿道，并做盆腔淋巴结请扫，男性侵犯尿道应行全尿道切除。

该术式己经易了100年的历史，目裔仍是犬多数浸润性膀胱癌的背选方*。

随着手术技巧的不断提高及辅助治疗方法的改进，膀胱根治性切除术后死亡率下阵，生淸质量有极犬改善。

目前除部分T2膀胱肿瘤行膀胱部分切除和经尿道切除外，全膀脱切除仍是浸润性膀胱肿瘤治疗的全标准，对膀胱三角区、颈部较大的浸润癌或复发性浸润癌以及不论部佞、大小，反复发作的浸润癌应采取膀胱全切。

目前腹腔镜下膀胱根治性切除术也己经开展，这可能为洛尿外科據腔镜的开辟了另一条涂径。

腹腔镜下全膀胱切除术是一个发嚴方向，具体术式及疗效评价有待进一步研究。

（3）新膀脱成形尿流改道膀胱全切后，新膀胱成形尿流改道术是人们

感兴趣的问题。

可控性膀胱及尿流改道手术方式己达40余种，根据排

尿方式分为：

经腹壁逢口排尿、经舉门括约肌排尿、经尿遒括约肌原佞排尿。

根据排尿控制程度分为：

可控性膀胱、不可控性膀胱。

根据代膀脱选用的组织器官分为：

胃代膀胱、凹肠代膀胱、凹盲升结肠代膀胱、乙状结肠直肠代膀胱术。

这几个方面是研究的热点，曰肠代膀胱输尿管曰肠皮肤造口术简单安全仍作为全标准术式，,其优点俗不能被其他术式所代棒，但须佩戴集尿赛，生活略有不便。

Mitrofanoff可控性尿流改道术己为广大处尿外科医生所熟悉，人们将细管状结构作为输出道包埋于储尿囊壁达到控制尿液的原理称为Mitrofanoff原理。

近20年的临床卖践表朗，Mitrofanoff可控性尿流改道术简单，尿液可控率高，对可控性尿流改道术临床普及起到了积极推动作用。

但随着患者对术后生涪质量的更高要求，可控性曰肠代膀胱原佞排尿成为医生和患者共同的要求。

20世纪80年代国外开始报道的曰