外科疾病诊疗规范县级1.docx

外科疾病诊疗规范县级1.docx

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外科疾病诊疗规范县级1

福泉市中医医院临床路径质量监控制度

（一）实行登记制度  各临床科室要建立临床路径管理患者专项登记本，记录患者的基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、住址、职业、诊断、治疗结果等）。

（二）全过程质量监控制度

①各临床科室要严格按照临床路径管理病人，出现变异情况时及时进行纠正，尽可能减少变异率。

②医院领导小组对登记的患者，要进行全过程的质量检查和评价。

③病历书写按卫生部《病历书写基本规范》执行，杜绝出现丙级病历。

⑦严格依法执业，无证人员，不得单独从事临床诊疗活动。

副主任、主治医师、住院医师、护士长、责任护士要认真执行各自职责。

（三）年度考核制度。

医院对开展临床路径工作的科室，实行年度任务目标考核，主要内容：

工作效率评价、医疗质量评价（住院天数、平均医疗费用、入院人数、平均药品费用、治愈率等）、经济指标评价、病人满意度评价。

贵州省二级（县级）医院101种疾病

诊疗规范

贵州省遵义医院

急性单纯性阑尾炎保守治疗（县级）

适用对象：

第一诊断为急性单纯性阑尾炎

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤7天

时间

住院第1天

住院期间

住院第6-7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史，体格检查

□书写病历

□制定治疗方案

□上级医师

□完善相关辅助检查

□医患沟通

□上级医师查房

□汇总辅助检查结果

□完成病程记录

□观察腹痛变化

□上级医师查房，明确是否出院

□通知患者或家属今日出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者或家属交代出院后的注意事项，预约复诊日期

□将出院小结及出院证明书交患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□普外科常规护理

□Ⅱ级护理

□注意观察腹痛变化

□禁食禁饮

□予头孢一、二代药物抗感染

□甲硝唑（必要时）

临时医嘱：

□查血常规、尿常规、大便常规

□凝血功能、肝肾功能、电解质

□感染性疾病筛查

□心电图及胸腹透视

□补充必需的液体量（注意水电解质平衡）

□对症治疗

长期医嘱：

□普外科常规护理

□Ⅱ级护理

□注意观察腹痛变化

□禁食禁饮（根据病情可逐渐进水进食）

□予头孢一、二代药物抗感染

□甲硝唑（必要时）

临时医嘱：

□异常辅助检查结果的复查

□补充必需的液体量（注意水电解质平衡）

□对症治疗

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主

要

护

理

工

作

□入院评估：

一般情况、营养状况、心理变化等

□观察患者病情变化

□帮助患者或家属办理出院手续、交费等事项

急性单纯性阑尾炎（手术治疗）诊疗规范

（县级）

急性单纯性阑尾炎（手术治疗）诊疗规范流程

（一）适用对象。

第一诊断为急性单纯性阑尾炎。

（二）诊断依据。

1.病史：

转移性右下腹痛，伴有消化系统症状。

2.体格检查：

体温可以升高或正常，典型病例有右下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张。

腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验可以阳性。

3.实验室检查：

血常规：

白细胞总数和中性粒细胞常增高。

（三）标准住院日4-5天。

（四）入院后第1天。

急诊术前检查项目：

1.血常规、尿常规。

2.胸腹透视。

3.肝肾功能、电解质、凝血功能检查。

4.心电图。

5.定血型。

6.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

（五）治疗方案与药物选择。

1.一般治疗：

①禁食禁饮。

②卧床休息。

③补液，注意水电解质平衡。

2.抗炎治疗：

予头孢一、二代药物或+甲硝唑联合抗感染治疗3-5天（只能选用国家基本药物目录中规定的抗生素）。

3.术前准备。

术前常规用药。

4.麻醉方式：

连续硬膜外麻醉或联合麻醉。

5.手术方式：

顺行或逆行切除阑尾。

6.术后标本送病理检查。

7.实验室检查：

术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。

（六）出院标准。

1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；

2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；

3.切口愈合良好。

急性单纯性阑尾炎手术治疗（县级）

适用对象：

第一诊断为急性单纯性阑尾炎

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

4-5天

时间

住院第1天

（急诊手术日）

住院期间

住院第4-5天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史，体格检查

□书写病历

□上级医师、术者查房

□制定治疗方案

□完善相关检查和术前准备

□交代病情、签署手术知情同意书

□通知手术室，急诊手术

□上级医师查房

□汇总辅助检查结果

□完成术后病程记录

□观察肠功能恢复情况

□上级医师查房，明确是否出院

□通知患者及其家属今天出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书

□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期

□将出院小结及出院证明书交患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□普外科常规护理

□Ⅱ级护理

□注意观察腹痛变化

□禁食禁饮

□予头孢一、二代药物抗感染+甲硝唑（必要时）

临时医嘱：

□术前禁食水

□急查血常规、尿常规

□凝血功能、肝肾功能、电解质

□感染性疾病筛查

□定血型，交叉配血，备血

□心电图及胸腹透视

□补充必需的液体量（注意水电解质平衡）

□对症治疗

□常规皮肤准备

□青霉素及普鲁卡因皮试

□术前常规用药

□今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术

□术后医嘱

长期医嘱：

□普外科常规术后护理

□Ⅱ级护理

□注意观察伤口情况

□禁食禁饮（根据病情调整）

□予头孢一、二代药物抗感染

□甲硝唑（必要时）

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

□伤口换药

主

要

护

理

工

作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□护理计划

□指导患者到相关科室进行心电图、胸透等检查

□静脉取血（入院立即）

□宣教、备皮等术前准备

□手术前心理护理

□手术前物品准备

□提醒患者术前禁食、水

□观察患者术后病情变化

□手术后心理与生活护理

□指导并监督患者手术后活动

□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复

□帮助患者办理出院手续、交费等事项

□指导患者术后康复锻炼

胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石

（1）适用对象。

第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石非手术治疗。

（二）诊断依据。

1.胆囊息肉多为B超检查而发现。

2.反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。

发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气等消化不良症状。

2．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg征阳性，约20%～25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。

3.辅助检查：

（1）急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。

（2）腹部B超：

①胆囊息肉：

B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。

②单纯性胆囊炎、胆囊结石：

B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。

注：

无症状者不需住院行非手术治疗。

（三）标准住院日为4-5天。

（四）住院第1-2天。

检查项目：

1.血常规、尿常规、大便常规。

2.腹部B超。

3.心电图。

4.肝肾功能检查。

（五）治疗方案与药物选择。

1.控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。

2.抗菌药物：

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合患者病情合理使用抗菌药物（只能选用国家基本药物目录中规定的抗生素）。

3.解痉：

阿托品口服或肌肉注射、颠茄片等

4.利胆：

利胆醇。

5.纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。

（六）出院标准。

1.患者一般情况良好，基本恢复正常饮食。

2.腹痛消失，体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。

胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石非手术治疗（县级）

适用对象：

第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石行非手术治疗

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

4-5天

时间

住院第1-2天

住院期间

住院第4-5天天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□病史询问与体格检查

□完成病历

□上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案

□伴随疾病会诊

□医患沟通

□上级医师查房，观察病情变化，根据辅助检查结果评估保守治疗方案

□签署自费/贵重用品协议书

□向患者及其家属交待住院期间注意事项

□上级医师查房，明确是否出院

□通知患者及其家属今天出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书

□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期

□将出院小结及出院证明书交患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□普外科疾病护理常规

□二级护理

□低脂清淡饮食

□既往基础用药

□抗菌药物

□解痉利胆药物

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能

□心电图

□腹部B超

长期医嘱：

□普外科疾病护理常规

□二级护理

□低脂清淡饮食

□既往基础用药

临时医嘱

□对症治疗

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□护理计划

□指导患者到相关科室进行心电图等检查

□静脉取血（当天或次日晨）

□住院期间护理宣教

□饮食指导

□夜间巡视

□指导患者出院后保健

□帮助患者办理出院手续、交费等事项

胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石

（一）适用对象。

第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石手术治疗。

（二）诊断依据。

1.胆囊息肉多为B超检查而发现。

2.反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。

发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气等消化不良症状。

3．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg征阳性，约20%～25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。

4.辅助检查：

（1）急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。

（2）腹部B超：

①胆囊息肉：

B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。

②单纯性胆囊炎、胆囊结石：

B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。

（三）标准住院日为6-7天。

（四）住院第1-2天。

检查项目：

1.血常规、尿常规、大便常规。

2.心电图、胸腹透视。

3.肝肾功能、电解质、凝血功能检查。

4.腹部B超、口服或静脉胆囊造影。

5.定血型，备血。

6.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

（五）手术治疗方案和药物选择

1.术前非手术治疗：

①控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。

②抗菌药物：

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合患者病情合理使用抗菌药物（只能选用国家基本药物目录中规定的抗生素）。

③解痉：

阿托品口服或肌肉注射、颠茄片等

④利胆：

利胆醇。

⑤纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。

2.手术方式：

（1）胆囊切除术。

（2）腹腔镜胆囊切除术：

如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。

（3）胆囊造瘘术。

适应于：

①胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；

②年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者。

（六）出院标准。

1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；

2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；

3.切口愈合良好。

胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石手术治疗（县级）

适用对象：

第一诊断为胆囊息肉、单纯性胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术或造瘘术（含腹腔镜）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

6-7天

时间

住院第1-2天

住院第3天

（手术日）

术后住院期间

住院第6-7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□病史询问与体格检查

□完成病历

□上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案，完成术前准备

□签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书

□向患者及其家属交待围手术期注意事项

□伴随疾病会诊

□手术

□完成手术记录和术后病程记录

□上级医师查房

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

□确定有无术后并发症

□上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案

□对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症

□完成常规病程、病历书写

□注意病情变化、引流量

□注意观察体温、血压等

□根据引流情况明确是否拔除引流管

□上级医师查房，明确是否出院

□通知患者及其家属今天出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书

□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期

□将出院小结及出院证明书交患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□普外科疾病护理常规

□二级护理

□低脂清淡饮食

□抗菌药物

□解痉利胆药物

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查

□心电图及腹部B超

□口服或静脉胆囊照影

□腹部CT检查（必要时）

□拟明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术

□术前禁食禁饮

□常规皮肤准备

□青霉素或头孢皮试

□预防性抗菌药物应用

□其他特殊医嘱

长期医嘱：

□今日在全麻下行胆囊切除术（腹腔镜）

□普外科术后护理常规

□一级/二级护理

□饮食：

根据病情

□抗生素使用、补液

临时医嘱：

□心电监护、吸氧（必要时）

□观察伤口情况

□其他特殊医嘱

长期医嘱：

□普通外科术后护理常规

□一级/

级护理

□普食（流食/半流食）

□抗生素使用、补液

临时医嘱：

□对症支持治疗

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□护理计划

□指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查

□静脉取血（当天或此日晨）

□宣教、备皮等术前准备

□手术前心理护理

□手术前物品准备

□提醒患者术前禁食、水

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□指导并监督患者手术后活动

□夜间巡视

□观察患者病情变化

□手术后心理与生活护理

□指导并监督患者手术后活动

□夜间巡视

□指导患者术后康复锻炼

□帮助患者办理出院手续、交费等事项

急性单纯性肠梗阻（非手术）诊疗规范

（县级）

急性单纯性肠梗阻诊疗规范流程

（一）适用对象

第一诊断为急性单纯性肠梗阻非手术治疗。

（二）诊断依据。

1.病史：

①腹痛：

为阵发性绞痛。

②呕吐：

呕吐为胃内容物或肠内容物。

③腹胀：

高位肠梗阻腹胀不明显，低位腹胀遍及全腹。

④停止排气排便。

2.体格检查：

①全身检查：

早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现；

②腹部检查：

腹胀，可见肠形、肠蠕动波。

不同程度的压痛，可触及有压痛的肿块。

肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音。

③肛门指诊及腹股沟检查：

肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。

3.腹部X线检查：

立位透视可见肠管内气体、液体形成液平面。

多数的气液面高低不同、大小不等，呈阶梯状。

（三）标准住院日为5-7天。

（四）住院第1-2天。

检查项目：

1.血常规、尿常规、大便常规。

2.立位腹部透视或平片。

3.肝肾功能、电解质、凝血功能检查。

4.心电图。

5.定血型。

6.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

（五）治疗方案与药物选择。

1.禁食、禁饮，胃管行胃肠减压。

2.补液、静脉营养支持、保护胃粘膜，矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

3.其它：

灌肠,生菜油、石蜡油等胃管注入通便。

（六）出院标准

1.患者一般情况良好，恢复正常饮食。

2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。

急性单纯性肠梗阻非手术治疗（县级）

适用对象：

第一诊断为急性单纯性肠梗阻。

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

5-7天

时间

住院第1-2天

住院期间

住院第5-7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史，体格检查，完善病历

□开检查、化验单

□上级医生查房

□医患沟通

□上级医生查房并确定治疗方案的调整

□疑难病例需要全科讨论

□改善一般情况

□请相应科室会诊

□完成病程记录书写

□上级医师查房，明确是否出院

□通知患者及其家属今天出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书

□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期

□将出院小结及出院证明书交患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□普通外科护理常规

□二级护理

□禁食、禁饮

□记24小时出入量

□留置胃管、胃肠减压

□监测生命征情况

□补液、营养支持

□密切观察腹部体征情况。

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规＋潜血

□肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查

□腹部透视或平片

□心电图

□灌肠治疗

长期医嘱：

□普通外科护理常规

□二级护理

□饮食（根据病情）

□记24小时出入量

□留置胃管、胃肠减压（根据需要）

□监测生命征情况

□补液、营养支持

□密切观察腹部体征情况。

临时医嘱：

□异常辅助检查结果的复查

□对症治疗

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□环境介绍、护理评估

□制定护理计划

□静脉取血（入院立即）

□指导病人到相关科室进行检查

□饮食、心理、生活指导

□服药指导

□基本生活和心理护理

□监测生命体征

□观察胃管引流情况（必要时）

□观察患者呕吐及腹部情况

□帮助患者办理手续、交费等事宜

□出院指导，嘱其定期复查

胃大部切除术诊疗规范

（县级）

胃大部切除术标准住院规范流程

（一）适用对象。

各种疾病适用胃大部切除术。

（二）手术依据。

胃十二指肠溃疡有以下情况适于手术治疗：

①慢性胃溃疡经严格的非手术治疗效果不佳者。

②并发大出血。

③急性穿孔：

穿孔时间在12小时以内，腹腔无严重污染，一般情况良好;已有幽门梗阻或穿孔修补后可能引起梗阻者；伴有出血或既往有出血史以及疑有癌变者

④瘢痕性幽门梗阻。

⑤手术治疗后的复发性溃疡。

（三）标准住院日为7-11天。

（四）术前检查项目。

1.血常规、尿常规、大便常规。

2.胸腹透视。

3.肝肾功能、电解质、凝血功能检查。

4.心电图。

5.定血型，备血。

6.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

（五）治疗方案与药物选择。

1.术前准备：

①注意营养的调整，纠正贫血。

②手术前1日改流质饮食，晚间用肥皂水灌肠。

放置胃管，抽空胃内容物。

③幽门梗阻较严重的病人，均有不同程度的胃扩张、胃踤溜等改变。

术前3日每晚应以温盐水洗胃。

④纠正低蛋白血症、水电解质平衡等。

2.麻醉：

连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或全麻

3.手术类型：

①胃大部切除术、胃十二指肠吻合术（Ⅰ式）。

②胃大部切除术、胃空肠吻合术（Ⅱ式）：

a结肠后或结肠前全口胃空肠吻合术。

b肠后或结肠前半口胃空肠吻合术。

C胃空肠吻合加迷走神经切断术。

4.预防性抗菌药物的使用：

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合患者病情合理预防使用抗菌药物（只能选用国家基本药物目录中规定的抗生素）。

（6）出院标准。

1.患者一般情况良好，基本恢复正常饮食；

2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；

3.切口愈合良好。

胃大部切除术治疗（县级）

适用对象：

各种疾病需行胃大部切除术

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-11天

时间

住院第1-3天

住院第3-7天

（手术日）

术后住院期间

住院第10-18天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史，体格检查，完善病历

□开检查、化验单

□上级医生查房并确定有手术指征，确定手术方案

□疑难病例需要全科讨论

□改善一般情况，完善术前准备

□向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书

□医患沟通

□手术

□完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录

□上级医师查房

□开术后医嘱

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

□确定有无麻醉、手术并发症

□上级医师查房

□注意观察生命体征

□观察胃管、腹腔引流量及性状

□观察肠功能恢复情况

□观察切口情况

□评估辅助检查结果

□完成常规病历书写

□

□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□通知患者及其家属出院

□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期

□完成出院记录、病案首页、出院证明书

□将“出院小结”的副本交给患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□普通外科护理常规

□二级护理

□饮食：

根据病情

□制酸剂口服

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规＋潜血

□肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查

□胃镜、腹部超声、上消化道钡剂造影

□心电图、胸腹透视

□肺功能测定和超声心动图（必要时）

□拟次日在硬膜外麻醉或全麻下行①胃大部切除术②迷走神经切断加胃窦切除术③胃空肠吻合加迷走神经切断术

□幽门梗阻者术前三天留置胃管温盐水洗胃

□常规皮肤准备

□术前麻醉辅助药

□预防性抗菌药物

长期医嘱：

□今日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除术◎迷走神经切断加胃窦切除术◎胃空肠吻合加迷走神经切断术

□普通外科术后常规护理

□一级护理

□禁食、水

□记24小时出入量

□留置胃管、胃肠减压、记量

□腹腔引流记量、尿管接袋记量

□静脉予以H2受体阻断剂或PPI抑制剂

临时医嘱：

□术后急查肝肾功能、血常规

□心电监护、吸氧

□抗菌药物、补液

□其他特殊医嘱

长期医嘱：

□普通外科术后常规护理

□一级护理

□禁食、