共同性斜视_1课件.ppt

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共同性斜视comitantstrabismus,定义：

共同性斜视是指眼球运动无障碍，斜视角度不随注视眼别不同和注视方向不同而改变的斜视，又称共转性斜视。

肌肉或神经有轻度麻痹，日久肌肉间产生了代偿性变化，两眼尚能进行协调运动的斜视；斜视矫正术后的残留斜视；手术过矫所致斜视。

共同性斜视总论,发病率国外统计为11.5；国内统计斜视占儿童群体的1.3，其中共同性斜视占80以上。

病因解剖因素调节因素融合功能异常神经支配因素感觉障碍遗传因素诱发因素,分类根据偏斜方向分类：

水平斜视（共同性内斜、共同性外斜）、垂直斜视根据眼位偏斜时间分类：

恒定性斜视、间歇性斜视根据眼位偏斜与调节的关系分类：

调节性斜视、非调节性斜视根据偏斜的原因分类：

原发性共同性斜视、继发性共同性斜视根据偏斜的眼别分类：

单眼性斜视、交替性斜视,中华医学会眼科学会儿童弱视斜视防治组的分类（1990年）1.共同性内斜视先天性内斜视（婴幼儿型内斜视）后天性内斜视调节性内斜视：

屈光性调节性内斜视、非屈光调节性内斜视部分调节性内斜视非调节性内斜视：

集合过强型内斜视、分开不足型内斜视继发性内斜视2.共同性外斜视原发性间歇性外斜视分开过强型集合不足型基本型类似分开过强型原发性恒定性外斜视继发性外斜视先天性外斜视3.其他周期性内斜视间歇性外斜合并调节性内斜视微斜、单眼固视综合征,临床表现1.眼位偏斜，两眼不能同时注视同一目标，双眼视轴呈分离状态。

第一斜视角：

健眼注视目标，斜眼的偏斜角。

第二斜视角：

斜眼注视目标，健眼的偏斜角。

第一斜视角第二斜视角，眼球运动无明显障碍。

2.复视与混淆复视：

两眼将外界同一物体视为两个物体的现象，是由于同一物体的影像落在双眼视网膜的非对应点上的结果。

混淆：

是外界不同物体的影像落在两眼视网膜对应点上的结果。

3.斜眼抑制固定性抑制：

抑制固定发生在斜视眼单眼抑制性弱视。

机动性抑制:

抑制仅发生在眼位偏斜的时候。

非中心注视：

旁中心注视，单眼抑制加深，黄斑中心凹的功能极度低下，低于黄斑周围，而将注视中心移至黄斑周围区重度弱视。

4.单眼视双眼视发育异常。

5.斜视性弱视黄斑中心凹抑制；异常视网膜对应。

6.交叉注视、同侧注视,7.双眼注视野改变,检查,视网膜对应的检查同视机检查法正常视网膜对应：

自觉斜视角=他觉斜视角企图正常视网膜对应异常视网膜对应：

自觉斜视角他觉斜视角，相差5以上一致性异常视网膜对应不一致性异常视网膜对应对应缺如,后像检查法,治疗1.非手术疗法矫正屈光不正三棱镜的应用无明显屈光异常，15以内斜视可将三棱镜制成眼镜佩戴；患者有明显的屈光不正，可借助镜片中心异位来产生三棱镜反应；,药物治疗调节麻痹肌缩瞳剂肉毒杆菌毒素,【临床特征】发病早（6个月龄前）初期可为小度数，间歇性，后逐渐变成恒定性。

内斜视角较大（3050以上）且稳定，不受屈光状态、注视距离、调节因素影响。

AC/A比率正常。

屈光状态多为轻、中度远视，双眼屈光不正的程度比较接近。

内斜视多为双眼交替性，向侧方注视时呈交叉注视。

双眼交替斜视者可有正常的单眼视力，不发生弱视，但无正常双眼单视功能。

假性外展麻痹。

并发症：

单眼或双眼下斜肌功能亢进，高达78%；分离性垂直偏斜；眼球震颤。

一、先天性（婴幼儿性）内斜视（infantileesotropia）,【鉴别诊断】假性内斜视外展神经麻痹调节性内斜视眼球震颤阻滞综合征,【治疗】非手术治疗矫正屈光不正肉毒杆菌毒素A的应用弱视治疗2.手术治疗主张2岁以前手术，认为可获得功能性治疗；主张2岁以后手术，认为早期手术的欠矫率高。

二、后天性共同性内斜视（acquiredesotropia）,

（一）调节性内斜视（accommodativeesotropia）Donders1864年首先报告了远视眼患者为了代偿远视，进行过度调节而引起的内斜视。

约占共同性内斜的1/4，是由于过度使用调节，引起调节性辐辏过量所致，或单位调节诱发的辐辏过量所致。

根据内斜形成中调节因素所起的作用，分为：

完全调节性内斜部分调节性内斜非屈光调节性内斜视,1.完全调节性内斜视（fullyorrefractiveaccommodativeesotropia）【临床特征】多在1岁以后发病，以2-3岁是最为多见；屈光状态多为中度远视，多为3-6D；斜视度不稳定；可伴有单眼或双眼不同程度的弱视；AC/A比率正常；睫状肌充分麻痹后或戴完全矫正眼镜后眼位可正位，摘掉眼镜后仍内斜。

多数患者能获得双眼视觉，要及时使用矫正眼镜，就较少发生弱视。

【治疗】矫正屈光不正治疗弱视正位眼训练切忌手术,配镜原则麻痹睫状肌验光后，尽早将远视全部矫正，尽量减少调节性集合。

根据年龄增长，远视度数下降，及时调整眼镜度数。

2.部分调节性内斜视（partiallyaccommodativeesotropia）,内斜视中最常见的类型。

该病具有调节和非调节两种因素，非调节因素可能是先天性内斜视。

所以部分调节性内斜视较调节性内斜视发生早，内斜视出现的时机决定于非调节成分，部分调节性内斜视占儿童共同性内斜视患者的1/3。

【临床特征】发病早，合并轻度、中度远视或散光。

充分睫状肌麻痹，戴完全矫正远视的眼镜后仍残留内斜视，一般10。

AC/A比值正常。

常有屈光参差及弱视。

异常视网膜对应，双眼视功能不健全。

常合并垂直斜视、原发下斜肌亢进或“A”“V”综合征。

【治疗】戴矫正眼镜以获得最佳视力，矫正部分内斜。

治疗弱视，进行双眼视训练。

待双眼视力比较平衡时，剩余的内斜行手术矫正。

配镜原则内斜度部分是由远视屈光不正所致，充分麻痹睫状肌后戴足矫眼镜3-6个月。

待内斜度完全稳定不变时再考虑手术治疗。

3非屈光性调节性内斜视（高AC/A）,临床上较少见，发病原因可能是大脑皮质对辐辏中枢抑制不充分，精神紧张或视近时辐辏过强导致调节与调节性集合之间的关系失衡所致。

视近内斜角大于视远内斜角，其基本机理为调节与调节性集合之间关系不正常，即与高AC/A（高于6:

1）有关。

【主要特征】多在1-3岁发病，始为间歇性，后逐渐为恒定性；有轻度或中度远视，或无明显屈光异常，戴全矫眼镜后视近内斜度无明显改善；AC/A比值过高，可达10/D以上；视远时双眼正位，视近时，尤其是在注视精细视标或图案时，或在情绪激动与精神紧张时，内斜度明显增加。

睫状肌充分麻痹或戴充分矫正眼镜后视近内斜视无改善；戴+3D眼镜后，视近内斜视减轻或消失；斜视与屈光状态无关，多有双眼视觉；戴双焦眼镜或缩瞳剂有效。

【治疗】戴双焦点眼镜：

上镜为检影的屈光度，看远目标用；下镜是在上镜度数基础上增加+2.50-+3.00DS的屈光度，看近目标用，以达到控制眼位的目的。

滴用强缩瞳剂：

用于不易佩戴双光镜者。

开始以高浓度药液滴眼，每日双眼一次，观察眼位。

如有效，6周后降低药液浓度及用药次数，以维持双眼单视的强缩瞳剂的浓度和次数为宜。

我院用药：

1%毛果云香碱，3次/日。

同时治疗弱视，并行双眼视训练，增加分开性融合的范围以抵消内斜视。

当上述方法效果不好或者出现眼位回退时，可行手术治疗。

（二）非调节性内斜视（non-accommodativeoracquiredesotropia）非调节性内斜视是指6个月后发生的、与调节无关的内斜视，占儿童共同性内斜视的1/3。

【临床分型及特征】,1.通常型内斜视（basicesotropia）1）与调节因素与眼球运动异常无关，AC/A比率正常；2）无明显屈光异常；3）远、近斜视角大致相同，+30-+704）发病年龄为6月以后，通常为儿童期；5）需排除中枢神经系统病变。

2.集合过强型（视近）内斜视（non-accommodativeconvergenceexcessesotropia）2-3岁发病，也有生后较早发生者；屈光状态为远视或正视；AC/A比正常或较低；视远正位或小角度内斜视，视近时内斜视角较大（+20-+40）；病因与调节无关，双焦眼镜及缩瞳剂治疗无效，可能与神经支配异常有关。

3.分开不足型（视远）内斜视（divergenceinsufficiencyesotopia）视远内斜视角较大，视近时正位或轻度内斜，但是各诊断眼位斜视角相等；融合的分开功能不足，单、双眼外转及其他方向运动正常，无外伤及神经疾患；AC/A比值较正常人低。

【治疗】

（1）集合过强型内斜视矫正屈光不正。

弱视治疗。

必须尽早、择期手术矫正内斜，需做单眼或双眼内直肌减弱术。

（2）分开不足型内斜视如看远内斜度数10的可手术治疗。

手术可行双侧外直肌少量截除。

（3）通常型内斜以手术矫正为主，可根据内、外直肌功能状态设计手术量或同等分配手术量于内、外直肌。

配镜原则配镜目的主要是提高视力。

如患者为远视，应配足矫眼镜。

如患者为近视，应尽量减少镜片度数。

内斜散光应尽量矫正散光度。

（三）继发性内斜视（secondaryesotropia）,1.知觉性内斜视sensoryesotropia单眼器质性病变导致严重视力障碍，破坏了双眼视觉（集合）后引起的内斜视称为知觉性内斜视。

病因多为：

角膜瘢痕、白内障、眼外伤、视神经萎缩及黄斑部病变、视网膜母细胞瘤等。

婴幼儿期为辐辏、调节发育旺盛时期，若有高度远视及近视者一眼视功能障碍易发生内斜视。

【临床特征】一般呈共同性，眼球运动各方向不受限制。

长时间的内斜视可出现外转障碍，内转过强，牵拉试验阳性，外转有阻力，这与内直肌、球结膜及眼球筋膜的挛缩有关。

【治疗】对于单眼先天性白内障的患儿应早期做白内障手术，戴角膜接触镜，并矫正斜视。

对有外伤性白内障的成人，应做白内障手术，术后早期矫正斜视。

对于角膜云翳、视神经萎缩或黄斑部病变等所致的斜视，手术矫正眼位只能取得美容的效果。

一眼已失明的内斜视施行手术时，应欠矫10-15。

手术方法可选择斜视眼的内直肌后退和外直肌截除。

2.连续性内斜视（consecutiveesotropia）即内斜矫正不足或外斜过矫所致的内斜视。

一般指因外斜视手术过矫引起的内斜视（发生率为6%-20%），或在无外因及外直肌麻痹史等情况下自然转变成的内斜视，均称为连续性内斜视。

【临床特征】外斜视矫正术后发现大角度过矫。

复视难忍。

【治疗】术后第一天发现外斜视明显过矫，且有运动障碍，应立即手术探查。

当内斜角度小于10-15时，常会逐渐缓解，因此2周内不宜任何处理。

以后若持续复视，可用缩瞳剂或戴用远视矫正眼镜，使内斜视角减少到患者的融合范围内。

上述处理无效时可以遮盖单眼消除复视和内斜视。

为避免复视，可戴用基底向外的三棱镜。

观察3-6个月后，内斜视仍在10以上且有复视者，可再次手术。

共同性外斜视,

（一）先天性共同性外斜视【临床特征】多在出生时或1岁以内发病，不伴有眼部及全身异常；外斜度大，斜视度多在2040，且比较稳定；双眼呈交替性斜视，较少发生弱视；单眼运动正常，有时可表现下斜肌亢进、集合不足等；双眼视功能异常；部分合并垂直斜视、DVD及微小眼球震颤。

【治疗】手术治疗，2岁前手术。

定期复查眼位及视功能状态。

（二）间歇性外斜视【临床特征】强光下喜闭上一只眼；斜视发生初期，可有复视，若患者年幼理解力差，抑制发生早，可无复视；斜视度不稳定，视近物时、注意力集中时眼位正；强光照射、视远时、疲劳、精力不集中时或遮盖一眼时出现外斜；间歇性外斜视分进行性和非进行性两种类型；多呈交替性，单眼视力多正常；眼位正时，可有双眼视，但多不健全；屈光状态多为近视或正视；,可合并V型外斜视及DVD；多在幼年时发病；多数病人外转较强，眼球外转时角膜外缘超过外眦角；外侧非共同性运动。

【分类】根据视近、视远的外斜度的不同分开过强型集合不足型基本型根据视网膜对应状态不同正常对应的间歇性外斜视双重对应的间歇性外斜视,【治疗】治疗目的：

消除抑制减少斜视，改善双眼视功能。

非手术疗法适于20以内的、年龄较小的、集合不足型外斜。

屈光矫正：

近视全部矫正，远视低矫，散光一般应全部矫正。

三棱镜矫正正位视训练：

辐辏训练、同视机训练、多媒体训练手术疗法外展过强型外斜：

首选外直肌后退。

类似外展过强型和基本外型，可行一只眼的外直肌后退，内直肌截除，也可双外直肌后退。

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