深圳社保费用报销操作指南.doc

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社保医疗费用报销

操作指南

一、深圳市社会医疗保险参保人就医须知

1、参保人到定点医疗机构门诊就医

持门诊病历本，本人社会保障卡就诊

患门诊大病的参保人就医时应持本市社会医疗保险门诊大病专门门诊病历本；

参保人门诊就医时不得将本人社会保障卡转借他人使用，不得要求超量开药、非疗治性的药品、修改病历，不得以药换药、以药换物、套取现金。

2、参保人到定点机构住院就医

办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证、在院证明书上由本人或其家属签名并按指纹；

办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起3天内提供、逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账；

不得挂床、冒名住院、不得延迟出院；

出院时不得超量带药、带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目内；

3、参保人生育医疗就医

生育医疗保险参保人，符合计划生育政策的，其进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术（不含婴儿费用）时，应按以下规定进行：

在本市定点医疗机构就医，需出具本人社会保障卡、本人身份证、病历本、结婚证和计划生育证明；

在国内其他城市，按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》执行，具体报销流程参照本指南“市外生育保险费用报销流程”。

三、市外医疗费用报销

1、市外就医注意事项

l被长期驻派市外的深户在职员工、退休后在市外定居人员（一年以上）、应在当地就诊发生医疗费用前，事先向所属社会保险机构办理异地工作（定居）登记手续。

l因在市外出差、探亲、休假、学校期间患急病在市外医疗机构就诊住院的，请在出院之前凭单位证明、门诊病历复印件、入院通知书复印件、医疗卡复印件到所属社会保险机构办理备案手续。

l出国、赴港、澳、台地区公干或探亲期间所发生的急诊住院费用，按本市级医院偿付标准报销，门诊和购药费用不予报销。

办理报销时，还需提供单位证明、出国护照或港澳台地区特别通行证。

2、现金报销需准备资料：

（1）门诊个人账户及超支报销：

1、门诊病历本、费用清单、相关检查单及化验单（验原件）

2、有效发票（收原件）

3、本人医疗卡（验原件）

4、本人本市银行存折（限建行、工行、农行、中行）（验原件，收复印件）

（2）住院费用报销

1、门诊病历（验原件，收复印件）

2、加盖医院公章的住院病历（收复印件）

（包括入院记录、医嘱单、手术记录、出院记入、相关检查报告单）；

3、有效发票（验原件，收复印件）

4、费用明细清单

5、疾病诊断说明书（收原件）

6、单位证明（在职员工）（收原件）

7、本人医疗卡（验原件，收复印件）

8、本人本市银行存折（限建行、工行、农行、中行）（验原件，收复印件）

3、报销的时效

参保人以现金支付医疗费用需要办理报销，应当自发生之日起（住院费用自出院之日起）6个月内持有关资料办理，逾期不予办理，

个人账户超支报销时间为每年7月1日至次年的6月30日。

发票的时间期限为上一年的7月1日至当年6月30日。

提前或逾期不予办理。

附1：

办理市外转诊手续及长期市外居住备案手续须知

办理市外转诊手续及长期市外居住备案手续须知

一、参保人办理市外转诊就医时，应按以下规定进行：

1.综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时，因所患病种属于市劳动保险部门公布的转诊疾病种类（附录），或经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症，或属于本市三级医院或市级医院目前无设备或技术诊治的为重病人，可申请转往市外医疗机构就诊；

2、符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人，申请转往市外医疗机构就诊的，应由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由；由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》；由转出医院科主任签署意见，交医务办或医保办审核并加盖医院公章后，属于定点医疗机构自行核准的疾病，经核准后可转往市外医疗机构诊治；

3、农民工医疗保险参保人住院时因病情需要转诊的，由原结算医院出具转诊证明，实行逐级转诊，也可转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，每级转出医院都应向接受转诊的医院出具证明；

4、市外转诊时应按所转诊的项目治疗，若再转诊的需再开具转诊证明；

5、转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信不得多次使用；转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效；需回原收诊医疗机构住院复诊的，不用办理转院手续，但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续；需再次转诊市外就医的，需重新办理转诊审批手续；

6、转出医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构；

7、参保人未按规定办理相关手续，到市社会保险机构市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但报销比例按本市规定降低20个百分点；参保人未按规定办理相关手续，到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但报销比例按本办法规定降低40个百分点。

8、深圳市外定点医疗机构名单：

广州医学院附属肿瘤医院、中山大学附属第一医院、广东省人民医院、广州军区广州总医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属第六医院、广东省第二中医院、广州市第一人民医院、中山大学附属肿瘤医院（上述医院指医院本部，不包括其分院及本院以外病区）。

二、长期驻派在国内（不含港澳台地区）其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地就诊时，应按以下规定进行：

1、参保人选择三家当地的定点医疗机构作为当地就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；

2、参保人在当地选定的医疗机构就医，按规定享受医疗保险待遇；参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的医疗费用，按自行市外就医处理；

3、参保人返回本市工作或定居的，应及时向社会保险机构取消备案。

三、备案流程：

1.填写《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》（一式3份）；（表格可在下载）

2·选择三家常住地镇（乡）级以上的公立医疗机构作为其就医的医疗机构，经该医疗机构盖章后，报常住地社会保险机构审核盖章；

3·由参保单位或本人持盖章后的登记表到单位所属深圳市社会保险机构办理备案；

4·符合当地就医备案条件的，由社会保险机构出具备案凭证。

四、市外生育保险费用报销

1、生育医疗保险项目

产前检查

第一次检查：

（13周之前）建立《深圳是母子保健手册》；尿HCG、妇科检查、血常规、尿常规、心电图、B超、血红蛋白电泳试验（地贫筛查）；

第二次检查：

（16-18周）产科检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、RH）、血常规、尿常规、肾功能（3项）、肝功能（5项）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖；

第三次检查：

（20-24周）产科检查、尿常规、彩色B超

第四次检查：

（24-28周）产科检查、尿常规、血糖筛查；

第五次检查：

（28-30周）产科检查、尿常规、ABO抗体检测；

第六次检查：

（30-32周）产科检查、尿常规、血常规、B超；

第七次检查：

（32-34周）产科检查、尿常规；

第八次检查：

（34-36周）产科检查、尿常规、胎儿监护；

第九次检查：

（37周）产科检查、尿常规、B超、血常规、肝肾功能、胎儿监护；

第十次检查：

（38周）产科检查、尿常规、胎儿监护；

第十一次检查：

（39周）产科检查、尿常规、胎儿监护、B超；

第十二检查：

（40周）产科检查、尿常规、胎儿监护；

2、报销时效：

参加生育医疗保险的参保人，在市外产前检查、分娩住院或计划生育手术，需在费用发生之日起12个月内（逾期不予办理）到参保属地社会保险基金管理局医保部门报销。

3、报销所需资料：

（1）产前检查费用：

l本人社会保障卡、身份证及代办人身份证（验原件，收复印件）

l有效发票（收原件，收复印件）

l费用明细清单（收原件，收复印件）

l孕产妇手册或孕检门诊病历（验原件，收复印件）

l结婚证（验原件，收复印件）

l计划生育证明（深圳街道办出具）（验原件，收复印件）

l本人深圳开户银行存折（限中行、农行、工行、建行）（验原件，收复印件）

（2）分娩住院费用：

l本人社会保障卡、身份证及代办人身份证（验原件，收复印件）

l有效发票（收原件，收复印件）

l费用明细清单（收原件，收复印件）

l疾病诊断证明书（收原件）

l门诊病历或孕产妇手册（验原件，收复印件）

l加盖医院公章的住院病历【到医院病案室复印】（收复印件）

（包括出院记录、入院记录、手术记录、医嘱单（长期和临时）、相关检查报告单）

l结婚证、出生医学证明（验原件，收复印件）

l计划生育证明（深圳街道办出具）（验原件，收复印件）

l本人深圳开户银行存折（限中行、农行、工行、建行）（验原件，收复印件）

注：

在港澳台地区所发生的分娩住院费用，按本市市级医院偿付标准报销，门诊和购药费用不予报销。

办理报销时，除提供上述材料外，还需提供单位证明、护照、签证，港澳台地区特别通行证和出院结算时银行汇率。

五、计划生育手术费用报销

1、生育医疗保险项目

l放置（取出）宫内节育器；

l人工终止妊娠（流产术），包括人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终止妊娠；

l放置、取出皮下埋植避孕剂；

l输卵管绝育术、输精管绝育术；

l输卵管复通术、输精管复通术。

2、报销时效

参加生育医疗保险的参保人，在市外产前检查、分娩住院或计划生育手术，需在费用发生之日起12个月内（逾期不予办理）到参保属地社会保险基金管理局医保部门报销。

3、报销所需资料

l本人社会保障卡、身份证及代办人身份证（验原件，收复印件）

l有效发票（收原件，收复印件）

l费用明细清单（收原件，收复印件）

l疾病诊断证明书（收原件）

l门诊病历或孕产妇手册（验原件，收复印件）

l加盖医院公章的住院病历【到医院病案室复印】（收复印件）

（包括出院记录、入院记录、手术记录、医嘱单（长期和临时）、相关检查报告单）

l结婚证、节育手术证（验原件，收复印件）

l计划生育证明（深圳街道办出具）（验原件，收复印件）

l本人深圳开户银行存折（限中行、农行、工行、建行）（验原件，收复印件）

l十四周以上妊娠终止的还需提供深圳市终止妊娠手术证明（验原件，收复印件）

六、少儿医疗保险费用报销

1、市外就诊注意事项

l市外就医现金报销必须办理有关登记备案或转诊手续，没有办理登记手续的，期间发生医疗费用不予报销；

l在市外定居的深圳户籍少年儿童，应在当地就诊发生医疗费用前，事先向市社会保险机构办理异地定居登记手续。

l市外转诊应事先向本市三级医院、市级专科医院或市社会保险机构办理转诊手续

2、报销的时效

参保人以现金支付医疗费用需要办理报销的，应当发生费用之日（住院的以出院日）起6个月内持有关资料到参保属地社会保险基金管理局医保部门办理报销，逾期不予报销。

3、现金报销需准备资料

（1）住院费用报销

l原始收费收据（收原件）

l费用明细总清单（收原件）

l疾病诊断证明书（收原件）

l门诊病历（验原件，收复印件）

l加盖医院公章的住院病历【到医院病案室复印】（收复印件）

（包括出院记录、入院记录、手术记录、医嘱单（长期和临时）、相关检查报告单）

l本人医疗保险卡（验原件，收复印件）

l法定监护人身份证、代办人身份证（验原件，收复印件）

l新生