机构管理二甲妇幼保健院标准汇总及职责分工.docx
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机构管理二甲妇幼保健院标准汇总及职责分工
第一部分：
机构管理（460分）
第一部分：
机构管理（460分）资料收集、汇总责任人：
谯勇
评审指标
评审要点
分值
判定方法
责任科室
责任人
一、组织管理（55分）
（一）依法执业（10分）1•保健院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
（均为一票否决）
1•《医疗机构执业许可证》有效并按规定校验；医疗机构执业地点与《许可证》载明地址一致。
票
否决
要点中任何1项不符合要求一票否决。
办公室
谯勇
2•无非卫生技术人员从事诊疗活动。
医务科
刘建华
3•所有在本机构执业的医师、护士均已注册。
医务科
刘建华
4•执业医师、护士无超范围执业。
医务科
刘建华
5•按照核准的诊疗科目执业，并按规定注册到二级科目。
办公室
谯勇
6•依照《中华人民共和国母婴保健法》规定开展的专项技术服务，必须获得相应的许可。
办公室
谯勇
7.从事《中华人民共和国母婴保健法》规定的专项技术服务的人员，必须经过卫生行政部门的考核，并取得相应的《母婴保健技术考核合格证》。
办公室
谯勇
&禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。
医务科
刘建华
9•其他按照法律法规规定需要许可的诊疗项目必须获得主管部门签发的相关证书才能执业，如《放射诊疗许可证》等。
办公室
谯勇
10.按照法律法规规定从事需要持证上岗的诊疗项目的操作人员必须持证上岗，如影像设备操作人员等。
办公室
谯勇
11.保健院应当设立传染病预防保健组织并有兼职人员承担本单位和责任地段的传染病预防、控制和疫情管理工作。
院感科
王小琼
第一部分：
机构管理（460分）资料收集、汇总责任人：
谯勇
评审指标
评审要点
分值
判定方法
责任科室
责任人
2.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
（5分）
12.无对外出租、承包科室。
办公室
谯勇
13.无虚假、违法医疗广告。
办公室
谯勇
1.院级领导均接受过保健院管理、法律法规培训，培训比例达100%保健
院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训，培训覆盖率达100%
2
1.院领导接受保健院管理和法律、法规培训比例未达到100%不得分。
未每年开展1次院内全员培训不得分；抽查保健院和个人记录，培训覆盖率低于90%扣1分；新颁布的相关法律、法规（评审前1年内）未培训，少1项扣0.5分。
办公室
谯勇
2.医务人员在临床诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的法律、法规、规章、
诊疗护理规范和常规。
2
2.抽查10名医务人员
（医师5名，护士5名），发现执行中有缺陷酌情扣分；发现有3名以上人员不能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规不得分。
医务科护理部
刘建华
岳芬华
3•保健院开展法律、法规执行情况检查。
1
3.未开展检查不得分；检查中发现了问题无整改措施或有措施未整改分别扣0.5分；执行有
办公室
谯勇
第一部分：
机构管理（460分）资料收集、汇总责任人：
谯勇
评审指标
评审要点
分值
判定方法
责任科室
责任人
缺陷扣0.5分。
3.建立健全各项规章制度和岗位职责。
（5分）
1.制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。
并编印成册，单行本分发给有关人员。
3
1•卫生部相关医疗核心制度缺1项不得分；规早制度、冈位职责未印制成册，单行本没有发给有关人员酌情扣分。
办公室
谯勇
2.根据国家最新要求及本机构的具体情况完善和及时修订更新相关的制度、职责。
2
2.未及时完善、修订和更新制度职责不得分。
办公室
谯勇
（二）科学规划（10分）
1、发展规划和年度工作计
1•根据等级、职能和任务，制定发展规划、年度工作计划。
规划和计划符合区域卫生规划和保健院实际。
1
1.无发展规划或发展规划不符合区域卫生规划不得分；无年度工作计划不得分。
划的组织实施。
（3分）
2.有完成上述规划和计划的措施、实行逐级考核并有记录与评价。
1
2.无完成规划和计划的措施不得分；未实行逐级考核并进行记录与评价不得分。
3.有年度和阶段性工作总结；年度工作总结能准确反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况。
1
3.无年度和阶段性工作总结不得分；年度计划针对性不强的、年度工作总结与发展规划衔接不紧密扣0.5分。
2•保健院发展建设符合区域卫生规划。
（7分）
1•保健院发展纳入当地政府规划：
有科学合理的妇幼保健院建筑总体规划，经过论证并报冋级政府批准。
政府和相关部门对保健院发展有明确的支持措施，重点包括人员编制、土地划拨、资金投入、政策支持等。
设施设备满足保健院服务、医疗安全及诊疗技术的要求。
连续2年病床使用率超过120%
1
1.不符合要点规定不得分。
第一部分：
机构管理（460分）资料收集、汇总责任人：
谯勇
评审指标
评审要点
分值
判定方法
责任科室
责任人
（三）科室设置（15分）
1•保健院组织机构设置合理、运行高效，能满足保健院各项工作需要。
（11分）
时应增加床位及人力资源编制。
2.保健院的基本建设符合国家基本建设程序规定；新建建筑和改、扩建项目经过论证，符合区域卫生规划并经立项，建筑设计符合《医院建筑设计规范》规定。
1
2.不符合要点规定不得分。
3.平均每床占总土地面积》100怦；平均每床占总建筑面积》75m2o
1
3.不符合要点任何1项要求不得分。
4•保健业务用房面积》1500m。
保健业务用房包括：
保健门诊、健康教育培训、保健办公室涉及保健业务的专门用房等（医技业务科室的用房按照1/2
计算）o医疗、保健、教学、科研等业务用房》妇幼保健院总建筑面积80%
1.5
4.不符合要点任何1项要求不得分。
5•住院护理单元平均每床建筑面积》30m,同时病房开间净尺寸》3.4m;母
婴同室每床使用面积》9m；分娩床使用面积》25m。
平均日门诊人次建筑面积》5m；平均每床医技用房建筑面积》8m；新生儿听力筛查测听室使
用面积》15m2。
1
5.不符合要点任何1项要求不得分。
6.床位数》160张；其中妇科、产科、儿科、新生儿科床位数占总床位数的
比例》85%
1.5
6.不符合要点规定不得分。
1•业务科室设置符合要求：
（1）保健科室：
1保健部：
基层保健科、健康教育科、妇幼信息管理科及其他。
2妇女保健科：
青春期保健专业、婚前保健专业、围产期保健专业、更年期
保健专业、妇女营养专业、妇女心理卫生专业（可选）、其他。
3儿童保健科：
儿童生长发育专业、儿童营养专业、儿童五官保健专业、儿
童康复专业、儿童心理卫生专业（可选）、其他。
3
（1）保健一级科室缺1个扣0.5分；二级专业至少设置4个，缺1个扣0.2分。
（2）临床科室：
①妇产科：
妇科专业（含普通妇科、妇科肿瘤）、产科专业（含母儿医学）、
3
（2）临床一级科室缺1
个扣0.5分；二级专业
第一部分：
机构管理（460分）资料收集、汇总责任人：
谯勇
评审指标
评审要点
分值
判定方法
责任科室
责任人
计划生育专业、胎儿医学/遗传优生学专业、生殖医学专业、其他。
2儿科：
新生儿专业、小儿消化专业、小儿呼吸专业、其他。
3内科（可选）。
4外科（可选）：
乳腺外科、小儿普通外科。
5眼科（可选）。
6耳鼻咽喉科（可选）。
7口腔科。
8急诊医学科。
9麻醉科。
缺1个扣0.2分。
（3）医技科室：
1医学检验科。
2病理科*。
3医学影像科：
放射科、超声科。
4药事科。
5消毒供应室*。
3
（3）医技科室缺1个扣0.5分。
打“*”的科室可以实行资源共享或社会化服务。
2.行政职能部门的设置能够满足管理工作的需要。
各职能部门职责清楚，建立有协调机制。
2
2.职能科室设置不能满足保健院各项工作需要不得分；各职能部门职责不清或无统一的协调部门和机制不得分；抽查3个以上职能部门相关工作人员，2人以上不能正确回答其职能不得分；执行有缺陷、协调无记录酌情扣分。
第一部分：
机构管理（460分）资料收集、汇总责任人：
谯勇
评审指标
评审要点
分值
判定方法
责任科室
责任人
2.实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制。
（2分）
3.推行院务公开和科务公开，体现民主管理。
（2分）
1保健院实行院长负责制，院领导分工明确合理。
1
1.未实行院长负责制不得分；院领导分工及职责不明确不得分；院领导分工不合理酌情扣分；抽查院领导，1人以上不能正确回答职责不得分。
2•实行院、科两级管理，分工清楚，管理职责明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整。
1
2.未实行院科两级管理不得分；职责不明确或无考核记录不得分；抽查1名院长、3名科主任，2人以上不能正确回答不得分；职责不明、制度不全、考核记录不完整酌情扣分。
1执行全国总工会、卫生部《关于加强医疗卫生单位职工民主管理工作的若干意见》，建立职工代表大会制度。
0.5
1.未建立职工代表大会制度不得分；职工代表制度不规范酌情扣分。
2•落实“三重一大”制度；按照院务公开制度的要求实行院务公开制度；按照卫生部《医院向内部职工公开的信息目录》的内容，向职工公开保健院院务。
0.5
2.要点中任何1项未达到要求不得分。
3•保健院根据院务公开要求，建立科务公开的制度，并有效实施。
0.5
3.未建立科务公开制度不得分；抽查3个科室，公开内容未达到保健院规定要求酌情扣分。
第一部分：
机构管理（460分）资料收集、汇总责任人：
谯勇
评审指标
评审要点
分值
判定方法
责任科室
责任人
4.职工对管理组织机构和院领导满意度调查》80%
0.5
4.在职工中作测评，未达到规定要求不得分。
1•人力资源配置符合临床和保健的需要：
（四）人力资源（20分）
（1）卫生专业技术人员不少于40人的基础上，按实际床位数1:
1.4增加
编制。
2.5
（1）卫生专业技术人员数少于规定数1%扣0.1分，扣完为止。
1.医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，能满足临床需要。
（10分）
（2）卫生专业技术人员占职工总数75%
1.5
（2）少于规定数1%扣
0.1分，扣完为止。
（3）专职保健人员总数占卫技人员总数比例》15%专职保健人员中医师》
80%40岁以下医师占医师总数比例》30%群体保健专职人员》6人，其中医师不少于4人。
3
（3）任何1项未达到规定要求扣0.5分。
（4）实际开放床位数与病房在岗执业护士总数之比达1:
0.6;妇科病区实
际开放床位数与病区执业护士数之比达1:
0.4;母婴同室实际开放床位数与
病区执业护士之比1:
0.5;手术室床位数与手术室执业护士数之比》1:
2,
综合床护比》1:
2.5，专科床护比》1:
1;每2张待产床应配1名助产士；每张产床应配3名助产士；有一定比例的专科化培训护士；保健业务科室应当配备一定数量的护士以满足工作的需要。
3
（4）任何1项未达到规定要求扣0.5分。
1•卫生专业技术人员中，至少有4名具有副主任医师以上职称的医师。
0.5
1.少1人扣0.1分。
2.在职专业技术人员占职工人数比例、中咼级技术
2•临床科室高、中、初级医师结构达到2:
3:
5。
1
2.未达到规定要求不得分。
3.具有大专及以上学历的护士占全院执业护士总数比》50%主管护师占护
士总数比》20%
1
3.未达到规定要求不得分。
第一部分：
机构管理（460分）资料收集、汇总责任人：
谯勇
评审指标
评审要点
分值
判定方法
责任科室
责任人
人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求。
（4
4.药、检、放等专业技术人员应具有相应的学历和职称。
0.5
4.未达到规定要求不得分。
分）
5.一级科室的主任应具有主治医师以上职称。
一级科室的主任不能兼任2个
（含2个）二级专业以上的负责人。
1
5.未达到规定要求不得分
3.加强学科带头人的培养
制定有详细的学科建设规划和学科带头人培养计划，并进行实施。
3
无详细的学科建设规划和学科带头人培养计划不得分；有规划和计划但没有实施不得分；规划和计划不合理酌情扣分。
促进学科发展。
（3分）
1制订有人才建设及培养规划，重点加强中青年骨干培养，并有效实施。
人才梯队建设合理。
1
1.未制订人才建设及培养规划不得分；执行有缺陷酌情扣分；梯队不合理扣1分。
4.加强人才管理，强化中青年骨干培养，确保专家进得来、留得住、用得活。
2.建立专业人员技术档案，相关专业及科技资料档案完整。
1
2.无人员或成果档案不得分；档案不完整酌情扣分。
（3分）
3、保健院制订有专家引进管理政策，确保专家进得来、留得住、用得活。
重点检查在评审年度内保健院专家流失情况。
1
3.未制定专家引进管理政策不得分；因专家流失造成影响保健院发展不得分；管理政策不适宜或执行有缺陷酌情扣分。
1.加强医务人员的依法执业管理，执业医师考试及注册管理，母婴保健技术及人员考试准入管理，进修生管理等，保证医务人员执业的合法性。
3
1.无医师资格及注册管理档案不得分；无相应
医务科
刘建华
第一部分：
机构管理（460分）资料收集、汇总责任人：
谯勇
评审指标
评审要点
分值
判定方法
责任科室
责任人
二、医务管理（50分）
（一）医疗管理（40分）
监督管理不得分。
2.认真完成各级政府下达的卫生下乡、支农、对口支援贫困地区和援外医疗、组派救灾医疗队等指令任务。
积极参加政府组织的社会公益性活动。
加强与上级、冋级、下级医疗保健机构及社区、农村等基层卫生服务工作的联系，实行双向转诊，加强网络保健院建设及医疗技术联系管理等。
评估对口支援基层医疗保健机构、巡回医疗、援外医疗以及其他业务指导基层医疗保健机构的开展情况。
6
2.完成指令任务未达100%不得分；无书面任务来源、无任务安排记录、无任务总结各扣1
分；无与上级、同级及下级医疗保健机构的业务联系合同各扣1分。
办公室
谯勇
3.实行一、二、三类医疗技术项目分类管理，手术分级管理、医师定期考核及准入授权管理。
根据《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》开展临床工作，加强“临床路径”和“单病种质量控制”工作。
审查外宾手术、新开展及疑难危重病人的手术。
医疗新技术临床应用的准入及监督管理。
7
3.未进仃医疗技术分类清理及报批管理扣1分；未进行手术分级及人员资格准入管理扣2分；未进行临床新技术准入及监督管理扣1分；未开展手术审核扣1分；未按临床路径和单病种质量控制进行官理扣2
分。
医务科
刘建华
4.开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。
做好医疗质量管理方案及绩效考核（包括质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等）、有专人负责医疗质量安全管理并组织实施及考核。
各种医疗核心制度和诊疗常规和规范的执行、实施、检查业务训练和技术考核，加强医疗基础质量、环节质量及终末质量管理，不断加强医疗安全、持续提冋医疗质量。
7
4.未开展全员质量教冃扣1分；无专人负责质量管理工作扣1分；无根据不同专业特点制定的质控目标及评价方案扣2分；无检查记录扣1分；无改进措施及效果
医务科
刘建华
第一部分：
机构管理（460分）资料收集、汇总责任人：
谯勇
评审指标
评审要点
分值
判定方法
责任科室
责任人
（二）应急管理（10分）
评价扣2分。
5.组织重大手术、危重病人的抢救工作。
2
5.无组织重大手术及危重病人抢救工作记录扣2分。
医务科
刘建华
6.依照《医师外出会诊管理规定》，制定有规范的会诊制度。
做好院内科间及院间的会诊转诊管理。
院内急会诊到位时间W10分钟。
有规范的会诊记录文件。
建立保健院之间（上、下、同级保健院）、保健院与社区卫生服务机
构的协作机制与双向会诊转诊转院制度，并制订有会诊转诊转院管理程序及
记录。
6
6.查看保健院会诊制度，抽查3个科室了解医师外出会诊制度执行情况，无保健院科间及院间的会诊转诊转院制度及规定扣2分；无记录扣2分；不规范扣1分；急会诊时间不到位扣1分。
医务科
刘建华
7.加强医疗纠纷、事故及侵权责任的防范，组织全院的培训，对相关医疗质量争议投诉的受理、调查、讨论、处理、责任认疋、原因分析、改进措施及效果评价，做好医疗事故鉴定和法律诉讼工作，法医解剖工作。
建立并完善医疗风险管理措施和工作机制，有效防范和应对医疗风险，处置医疗损害。
制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。
建立健全医疗纠纷（事故）档案管理制度。
7
7.无培训扣2分；投诉无记录扣2分；记录不规范扣1分；无原因分析及改进措施扣2分；无档案管理及统计报告扣1分。
医务科
刘建华
8.督促检查药品、医疗器械的供应及安全管理。
2
8.未参与该项工作扣2
分。
药械科
岳晓丽
1.成立以院长为负责人的应急工作领导小组，建立应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，（突发公共卫生事件及灾害事故的紧急医疗救援预案、医疗伤害处置应急预案、非医疗损害应急预案、消防治安应急预案及保障应急预案等），成立专家组，明确职责并落实责任，预案要有操作性，建立并不
3
1.无领导小组及指挥系统扣1分；应急预案不全缺1个扣1分；无相应专家组扣1分；职责
医务科办公室总务科
刘建华
谯勇
何孝德
第一部分：
机构管理（460分）资料收集、汇总责任人：
谯勇
评审指标
评审要点
分值
判定方法
责任科室
责任人
三、保障及公共安全管理
（80分）
（一）基础设施和基本功能（4分）
（二）设备管理（18分）
断完善应急管理的机制。
不明确扣1分。
2.明确医疗需要应对的主要突发事件策略，成立各种救援队伍并开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医疗的整体应急能力。
3
2.无应急队伍及相应培训扣2分；无演练及现场应急考核不合格扣2
分。
医务科
刘建华
3.合理进行应急物资药品和设施设备的储备。
要有保证危急重症病人及时收治入院的制度和随时准备救治的保障（床位、医护人员、急救设施设备药品、辅助部门的支持等）。
2
3.无应急物资药品和设施设备的储备扣2分，危急重症病人及时收治入院扣2分。
药械科
岳晓丽
4.应急处置结束是否有经验教训总结，建立医疗应急管理的评估与持续改进机制。
2
4.无经验教训总结、评估与持续改进机制各扣1分。
医务科
刘建华
1.基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全。
基础设施重点考核病房每床实际占地面积及病房床单元设施符合要求。
2
1•每床单位面积及配置不合要求不得分。
办公室总务科协助
谯勇何孝德
2•基本功能重点考核能否向患者提供从就医、入院、住院、出院或死亡的连续、完整的人性化支持服务。
2
2.3个环节1个不能提供支持各扣1分。
办公室总务科协助
谯勇何孝德
1.建立保健院设备管理委员会，规范招投标程序。
2
1.无规范招投标程序文件扣1分。
药械科
岳晓丽
2.大型设备购置经过严格的可行性论证。
2
2.无大型设备购置清单扣1分，论证不规范（无科至申请报告、设备论
药械科
岳晓丽
第一部分：
机构管理（460分）资料收集、汇总责任人：
谯勇
评审指标
评审要点
分值
判定方法
责任科室
责任人
证报告、财务成本效益分析）扣1分。
查看相关记录。
3•规定的甲、乙类品目大型医用设备按照规定申请配置许可。
1
3.无配置许可不得分。
药械科
岳晓丽
4.有保证保健院管理运行、保证诊疗护理质量和医疗安全的设备现状目录、配置规划及急救设备临时调用应急预案。
2
4•无设备现状目录配置规划及急救设备临时调用应急预案各扣1分。
药械科
岳晓丽
5.建立健全医疗设备、一次性医疗用品、医疗检验检查耗材及试剂的采购、入库验收、发放、维修保养、定期巡检、使用登记及绩效分析、更新报废等制度并有效实施，各项制度执行有记录。
3
5•无医疗设备、一次性医疗用品、医疗检验检查耗材及试剂的相关制度扣1分；执行无记录扣1分。
药械科
岳晓丽
6.急救设备完好率100%。
1
6•急救设备不能保证完好倒扣20分。
药械科
岳晓丽
7.计量强检目录设备实施强制检定，特别是计量及压力容器有定时巡检及安
全运行记录。
2
7•无计量及压力容器定时巡检及安全运行记录扣1分；从业人员无上岗证扣1分。
药械科
岳晓丽
8.建立医疗器械不良事件报告制度。
1
&无制度不得分。
药械科
岳晓丽
9.高风险的植入、介入材料的溯源性、使用记录完整。
2
9•无购入及使用记录各扣1分。
药械科
岳晓丽
10.使用后医疗耗材处理符合规定。
2
10•无复用耗材使用管理规定及使用后耗材处理规定及检查记录各扣
药械科
岳晓丽
第一部分：
机构管理（460分）资料收集、汇总责任人：
谯勇
评审指标
评审要点
分值
判定方法
责任科室
责任人
（三）放射诊疗管理（5分）
执行《放射诊疗管理规定》等有关法规。
1分。
1•有健全的各项规章制度及操作规程。
1
1•无规章制度及操作规程不得分。
办公室
协助放射科负主责
谯勇
廖奇
2•建立有放射防护管理组织且职责分工明确。
（1）相关部门或机构出具的检验或监测报告。
（2）定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。
（3）防护措施符合规范，射线有害标示明显，科室引导标示清楚，病人能知晓。
（4）影像检查过程中对受检者（特别是儿童或其他敏感个体及敏感部位）的放射防护。
（5）影像检查过程中为受检者提供隐私保护措施。
（6）对员工进行放射防护培训、有定期健康体检和健康档案、落实防护
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