外科学考试习题消化道肠道疾病.docx

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外科学考试习题消化道肠道疾病

急性阑尾炎

1急性阑尾炎的临床表现，并发症（见题3）；

临床表现：

PPT：

◆Symptoms：

主诉

1.Abdominalpain.转移性右上腹痛

2.Anorexia,nauseaandvomitingGI症状：

厌食恶心呕吐

◆Signs：

体征

3.Localizedabdominaltenderness.麦氏点附近局限性压痛

4.Muscularresistanceandreflexrigidity.腹肌紧张，板状腹

5.Low-gradefever.多低热，超过38.5可能已穿孔或其他合并症

2急性阑尾炎的鉴别诊断；

Acutemesentericadenitis（急性淋巴结炎）：

无腹膜炎表现

Acutegastroenteritis（胃肠炎）：

有无其他消化道症状：

腹泻？

（盲肠/结肠病变：

应钡灌肠）

Femalepelvicdisorders（妇科疾病：

包括Rupturedovarianfollicle卵泡破裂，Pelvicinflammatorydisease盆腔炎症，Twistedovariancyst卵巢囊肿扭转，Estopicpregnancy宫外孕.）：

月经史，婚育史。

GenitourinaryDiseases（泌尿生殖系疾病：

包括Urethralorrenalcalculi结石，pyelonephritis肾盂肾炎）：

结合影像学和临床

Otheracuteemergencies（急腹症：

包括perforatedulcer溃疡穿孔--溃疡病史，acutecholecystitis急性胆囊炎，pancreatitis胰腺炎，diverticulitis憩室炎，intestinalobstruction肠梗阻，Meckle’sdiverticlitis麦克尔憩室，perforatedcarcinoma）：

结合影像学和临床；

Systemicdiseases：

老师举例为免疫内科病人+激素应用

3急性阑尾炎的治疗原则及并发症的处理

治疗原则：

PPT内容：

◆Operation-Appendectomy:

1.Acuteappendicitis.

2.Rupturedappendixwithlocalperitonitisorphlegmon（蜂窝织炎）formation.

3.Rupturedappendixwithspreadingperitonitis

◆Antibiotics.

讲解内容：

对于急性阑尾炎：

手术是首选——沿结肠带找到阑尾所在，结扎阑尾血供，荷包缝合（即从根部缝合切断，残端用石炭酸+酒精+生理盐水清洗，包埋），3天换药，7天拆线。

对于坏疽或穿孔性阑尾炎，手术感染率为1/3，术前术后均应抗生素予抗感染治疗。

但若发作3天以上或有周围脓肿（应引流），应保守治疗，待2-3月后再择期手术，同时应钡灌肠除外结肠病变。

单用抗生素保守治疗而不手术易复发，复发后手术实施困难。

结合书本：

急性单纯性阑尾炎：

尽早手术，麦氏切口，一期缝合；

急性化脓性阑尾炎：

尽早手术，麦氏切口或经腹直肌切口，不冲洗，可引流，一期缝合；

坏疽性阑尾炎：

尽早手术，麦氏切口或经腹直肌切口，不冲洗，可引流，一期缝合；

穿孔性阑尾炎：

尽早手术，经腹直肌切口，冲洗，可引流，一期缝合；

阑尾周围脓肿或发作3天以上：

抗生素治疗，可引流，2-3月后再择期手术。

并发症处理：

PPT讲并发症有以下，治疗主要是书本：

◆Abscess.脓肿：

应引流；

◆Perforation，Peritonitis.穿孔，腹膜炎：

术前术后均应抗生素予抗感染治疗；

◆Fistula.肠瘘：

先通过影像学确定瘘管走行，再具体治疗；

◆Pylephlebitis门静脉炎：

大剂量抗生素治疗。

急性胆囊炎

1急性胆囊炎：

●诊断：

–临床表现：

发热，右上腹痛

–B超：

壁增厚，周围水肿带

–实验室检查：

血象（白细胞↑）、肝功能（肝酶↑，Bil↑但<2mg）

●治疗：

–非手术治疗：

禁食、补液、解痉、止痛、抗菌素治疗

–手术治疗：

胆囊切除术（禁忌症：

发作3日以上）

胆囊造瘘术

经皮经肝胆囊穿刺置管引流术PTBD（禁忌症：

有穿孔或坏死）

●合并症（就是症状加重的几个阶段）：

–急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔，急性腹膜炎

2急性胆管炎：

●病因：

–结石、肿瘤、先天胆道异常、医源性损伤

●诊断：

–临床表现：

Charcot’s三联征（发作性上腹痛+高热寒战+黄疸）

–实验室检查（胆管疾病应查肝全而非仅肝功）：

血象（白细胞↑）、肝酶↑，可能合并Amy↑

–影像学检查：

胆管扩张（可鉴别肝内外梗阻）

●治疗：

–非手术治疗：

输液、抗生素

–手术治疗：

对于重症急性胆囊炎应尽快减压后手术治疗

2`重症急性胆管炎=急性梗阻性化脓性胆管炎：

●病因：

–胆道梗阻（by胆管结石、胆道狭窄、胰胆系统肿瘤、胆道寄生虫、先天性胆管发育异常、医源性因素）和细菌感染（大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌、厌氧菌）-----不像是重点

●诊断：

–临床表现：

Reynolds五联征（腹痛+高热寒战+黄疸+休克/血压降即可+意识障碍）

中华医学会标准：

Charcot三联征+休克或Charcot三联征+以下任2项（1神智障碍；2脉搏>120/min；3体温>39℃或<36℃；4白细胞>20x109/L；5胆汁为脓性；6胆管切开时压力明显增高

●治疗：

–早诊断、早处理是关键

–抗休克

–抗感染：

头孢+抗厌氧菌药

–非手术胆管减压引流：

PTCD、ENBD内窥镜鼻胆引流

–手术治疗：

胆总管切开探查／取石引流术（风险大），最好先PTCD再手术取石／探查

3急性胆源性胰腺炎

●解剖基础：

–胆囊多发小结石（<3mm）+胆囊管宽（>3mm）+胰胆管汇合共通管较长（>5mm）

●诊断：

–临床表现：

上腹正中剑下腹痛，呕吐、低热、后背疼痛、与暴饮暴食相关

–B超、CT：

胰腺肿大

–实验室检查：

血象（白细胞↑）、肝酶↑或正常，Amy和脂肪酶↑

●治疗：

–非手术治疗：

禁食、输液、制酸、观察病情

–手术治疗：

略

胆石按成分分主要有：

胆固醇类结石、胆色素类结石、罕见结石

胆石按部位分主要有：

胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石

4胆囊结石：

●诊断

–临床表现：

典型症状：

发作性胆绞痛（与油餐相关，多夜间发作，可放射至后背或右肩）

非特异症状：

隐痛，胀痛，消化不良，腹泻，呕吐

无症状者：

50-60%

–B超：

强回声光环+后方声衰+可移动性（手术依据）

–实验室检查：

血象&生化（-）

●治疗：

–胆囊切除术95%采用经腹腔镜胆囊切除术（LC）

（适应症老师讲的不多，禁忌症未提，我觉得重点在于并发症和手术步骤吧）

步骤：

脐下CO2造气腹→脐下进腹腔镜肝胆系统检查→Calot三角解剖→胆囊管和胆囊动脉结扎离断→自胆囊床剥离胆囊→取出胆囊→缝合切口→可置引流管

手术并发症：

胆管损伤（灾难性的并发症）、胆漏、肝床或血管出血（肝硬化者）、其它（如造气腹时损伤肠道）

●合并症：

–急性胆囊炎（见前）

–急性胆管炎（见前）

–胆源性胰腺炎（见前）

–Mirizzi综合征：

结石过大，压迫胆总管后，引发粘连和管壁浸润损伤。

–胆囊胃肠道瘘

5胆总管结石：

应区分（原发性—多幼年得病和继发性—来源于胆囊结石）

●诊断

–临床表现：

Charcot三联征

–实验室检查：

（肝全）肝酶↑

–影象学检查B超、MRCP、ERCP：

梗阻处胆管扩张（造影结果为手术依据）

●治疗：

–原发性（除外肝内胆管结石）：

EST取石/开腹胆总管探查取石术

–继发性：

EST（乳头切开）取石+胆囊切除术

●并发症

–急性胆管炎：

先控制感染后行手术

–重症急性胆管炎：

见前

6肝内胆管结石：

●疑难点

–病因尚不清楚；诊治困难（多合并肝内胆管狭窄）；病程长,多数有胆道手术史；并发症多；手术并发症多，死亡率高；远期疗效差（残石率、复发率高）

●成因

–胆道感染（胆道蛔虫）；胆汁淤积；胆道梗阻；胆汁分泌

（病理分型不重要，老师的原话是：

诊断是重点）

●诊断

–临床表现：

不典型，可有胀痛、感染、黄疸

–查体：

早期肝大——晚期脾大（胆汁性肝硬变）

–影象学检查：

B超（不易诊断），CT、MRCP、ERCP（可添加气囊导管＋压力装置）、PTC（打造影剂前应抽取胆汁防压力高，菌入血；应多处造影；可看单肝段或分叉处病变）

●治疗：

–手术：

若1-3级胆管未见狭窄→胆总管切开取石术/胆道镜取石

若单肝叶/段病变→肝叶或肝段切除术（但不能切除右半肝）

若只有肝门处狭窄，而2级分支以上胆管未见狭窄→肝门胆管成型、肝门胆管空肠吻合术

–辅助治疗：

术后胆道镜取石、肝内胆管狭窄段扩张、经PTCD窦道取石

●并发症

–急性胆管炎、胆源性肝脓肿、菌血症、败血症、胆汁性肝硬变、门脉高压症、肝胆管胃肠道瘘、胆血瘘、肝内胆管癌