上海市普陀区科技小巨人企业.docx
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上海市普陀区科技小巨人企业
上海市普陀区科技小巨人企业
申请书
申请类别＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
企业名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）
通讯地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
联系电话＿＿＿＿＿＿＿邮政编码＿＿＿＿＿＿
E－mail＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
联系人＿＿＿＿＿＿＿手机＿＿＿＿＿＿＿＿＿
上海市普陀区科学技术委员会
二〇一八年九月
填报说明
一、本填写说明仅供上海市普陀区科技小巨人企业申请书使用。
二、申请企业应根据申请书中明确要求逐项认真填写，内容叙述文字简练、简明扼要，书写一律打印。
三、凡申请普陀区科技小巨人企业者，其实施期内的考核指标应不低于《上海市普陀区科技小巨人企业评审办法（试行）》规定的“普陀区科技小巨人企业申报条件”。
四、科研投入资金：
指企业用于技术创新的支出，含产品的技术研发、小（中）试研究、技术（工程）中心建设、实验室、测试平台、技术引进（含无形资产）、知识产权保护、人才培养等支出的全部费用。
五、表中“高新技术企业”系指经上海市科委认定的高新技术企业。
六、申请书须附上规定的有关附件资料
七、装订要求：
纸质申请书请使用A4纸双面印刷，装订平整，勿用胶圈、文件夹等带有凸出棱边的装订方式；采用普通纸质材料作为封面；资料排序应按前申请书、后附件材料（应附清单）装订成册。
单位（企业）名称
注册地行政区
单位（企业）代码
□□□□□□□□－□
E-mail
通讯地址
邮编
单位（企业）
法人代表情况
姓名
性别
身份证号
最高
学历
任现职
时间
电话
联系人
电话
传真
科研部门
电子邮件
财务部门电子邮件
开户银行
帐号
信用等级
单位隶属
□□01.中央单位02.地方单位
注册登记
类型
□□01.国有企业 06.外商投资企业11.高等院校
02.集体企业 07.有限责任公司12.研究院所
03.私营企业08.股份有限公司13.社会团体
04.联营企业 09.港、澳、台商投资企业14.其他
05.股份合作企业10.国家机关
单位职工总数
人
大专以上
人
研究开发
人
单位中层以上管理人员总数
人
其中大学本科以上人员数
人
企业上年末财务情况，新企业填写申报前一月的财务情况
企业注册资金
万元
其中外资（含港澳台）比例
％
企业总收入
万元
企业净利润
万元
产品销售收入
万元
企业创汇总额
万美元
总资产
万元
总负债
万元
企 业
特 性
□□□□□（请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填5项）
0．国家科技产业化基地内企业5．科研院所整体转制企业
1．认定的高新技术企业6．国家高新区内的企业
2．高等院校办的企业7．孵化器内的企业
3．科研院所办的企业8.其他
4．海外归国留学人员办的企业
单位需要说明的问题：
申报课题□
□（请将下列符合领域情况的代码填入空格内，最多填2项）
1.电子与信息3.先进材料5.资源与环境7.绿色农业
技术领域2.生物、医药4.光机电一体化6.新能源、高效节能8.其他高新技术
9.软科学
一、单位（企业）基本情况
注册时间
信用等级
所属行业
企业知识产权情况
已获专利授权数
其中发明专利数
正在申请专利数
其中发明专利数
已获软件版权数
正在申请软件版权数
拥有专有技术数
已获集成电路布图设计数
企业获得授权的专利、软件版权、集成电路布图设计或专有技术、以及注册商标或品牌情况（所列情况需提供相关附件证明）
主要股东及所占股权比例（注：
企业的股权比例必须100％填满。
对于自然人股东过多的企业，填写股份较大的股东，其余小股东请合并起来填写。
）
序号
股东名称（全称）
是否上市公司
是否境外公司或外籍
所占股份（%）
投资方式
1
2
3
4
5
外资部分所占股份总和（％）
上市企业所占股份总和（％）
●简述主要产品、经营业绩、行业中的地位与竞争优势：
（可续页）
●简述组织结构、领军人物、管理团队（主要负责人经历与业绩等）：
（可续页）
●简述企业创新能力情况（创新系统结构、创新机制、上年度科研投入资金及占销售额的比例、研发团队、自主知识产权、承担国家地方科研项目等）：
（可续页）
●简要介绍企业现有生产经营管理及相关制度化情况:
●简要说明企业发展的重要阶段情况及今后发展思路：
二、企业近三年财务状况单位：
万元
2015年
2016年
2017年
主营业务收入
其中：
产品销售收入
其它技术性收入
净利润
缴税总额
出口总额（万美元）
3年销售收入平均增长率
%
3年净利润平均增长率
%
总资产
总负债
固定资产净值
流动资产
流动负债
所有者权益
资产负债率
科技投入资金
特殊情况说明：
三、企业创新体系建设目标（即考核指标）
●建设周期（2年）：
年月――年月
●建设期科研投入资金总额及占相应年份总销售之比例：
（1）建设期科研投入资金总额：
_____________万元
（2）占相应年份总销售之比例：
_____________％
●建设内容与科研投入资金说明（按内容分述）：
1、创新机构建设（技术中心、实验室、测试平台、小中试装置等）：
2、研发团队建设（新增研发人员数、人才培养计划，计划招收见习和录用应届毕业大学生情况等）：
3、科研项目计划（含与本年度申请国家、地方科研计划及专项对接情况说明）：
4、企业技术创新模式（产学研长期战略合作、产学研项目合作、技术转移、引进消化吸收、留学生自主技术、企业自主开发等）：
5、获得自主知识产权成果目标（专利、论文、软件著作权、专有技术、技术与产品的国际、国家标准、品牌等）：
6、简述创新激励机制建设：
四、企业生产、经营管理、新项目建设或已建项目及经济效益目标
（即考核指标）：
单位：
万元
●项目周期（2年）：
年月――年月
●产品化新项目建设或已建项目的投资与效益分析论述（总投资及筹措、产能、技术与装备、效益分析等可行性）
（可续页）
●主导产品市场与营销的简要分析：
●企业建设期的效益目标（2年）：
万元
2018年
2019年
主营业务收入
产品销售收入
净利润
缴税总额
出口总额（万美元）
2年销售收入平均增长率
%
2年净利润平均增长率
%
总资产
总负债
固定资产净值
流动资产
流动负债
资产负债率
科技投入资金
●企业吸纳融投资情况，有无上市打算和计划？
五、小巨人（培育）企业创新体系建设资金补贴申请：
●企业创新体系建设资金投入数额与创新项目、产品开发转化资金投入数额及资金来源说明：
企业申请资金补贴数额及用途说明
企业申请说明
本企业申报材料内容可靠，相关数据真实。
本企业承诺对申报材料内容的真实性承担法律责任。
（公章）
法定代表人（授权人）签章：
年月日
上海市普陀区科学技术委员会意见：
（公章）
负责人签章：
年月日
企业知识产权基本情况
项目名称
承担单位
大类
分类
项目承担前累计数
项目完成后新增数
专利申请
外观设计
实用新型
发明专利
专利授权
外观设计
实用新型
发明专利
软件著作权或集成电路布图设计
版权申请
版权登记
植物新品种
申请
登记
商标
申请
注册
上海著名商标
中国驰名商标
注：
1、所有项目必须填写此表，以便于审核与统计；
2、项目承担前累计数：
指本项目承担前承担单位现有的知识产权情况；
3、项目完成后新增数：
指本项目完成后承担单位预计新增的知识产权情况，不含项目承担前现有的知识产权情况；该栏目是本表的主要部分，请认真填写；
4、知识产权表中以数字填写（无知识产权填零）。
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