零售连锁药房申请表.docx
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零售连锁药房申请表
核发《药品经营许可证》（零售）
申请材料
申请单位：
行政许可申请书
石家庄市食品药品监督管理局：
我单位现向石家庄市食品药品监督管理局申请核发《药品经营许可证》（零售），并提交如下申请材料：
一.申请表、工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》原件、复印件或《药品经营许可证》、营业执照原件、复印件
二.法定代表人资格审查表、身份证、守法证明原件、复印件
三.企业负责人资格审查表、身份证、学历证明、守法证明原件、复印件
四.质量负责人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明、守法证明、从事药品经营质量管理工作一年以上的经验证明原件、复印件
五.处方审核人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明、守法证明原件、复印件及聘书（经营类别仅为乙类非处方药除外）
六.企业的质量管理、验收、养护、营业人员学历证明原件、复印件
七.企业人员花名册、上岗证和《石家庄市医药行业工作人员健康合格证》原件、复印件
八.企业经营场所（仓库）的地理位置图、平面布局图及房屋产权或使用权证明原件、复印件，实施委托配送的需提供委托协议及被委托企业相关资质证明原件、复印件
九.企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录
十.企业的守法声明（企业申办下属分支机构时须提交）
十一.《行政许可申请委托书》（非申请人本人申办时须提交）
申请人承诺：
以上提交材料真实合法有效。
请依法审查并予以批准。
申请人签字（盖章）
年月日
行政许可申请人名称/姓名：
职务：
委托代理人姓名：
联系方式：
法定代表人/身份证号码：
工作单位：
电话：
住址/地址：
邮编：
电子邮箱：
申报资料审查说明
申请材料中所提供的《企业法人营业执照》（其它请备注）、《药品经营许可证》、法定代表人（）身份证、企业负责人（）身份证及毕业证书、质量负责人（）身份证及职称（执业资格）证书、处方审核人（）身份证及职称（执业资格）证书、房屋租赁合同（或产权）、药品仓储委托配送协议的复印件，经审查均与原件一致，且所有原件已返还。
备注：
行政审批办公室承办人（县局初审人）：
年月日
申请人（委托代理人）：
年月日
填报要求与说明
1、申请资料需提供Ａ4规格纸张填写打印、复印及装订。
2、申请材料中前后文字、数字表述应一致；所有复印件应标明“与原件一致”由法定代表人或委托代理人签字认可，加盖企业公章。
3、申请材料中的地理位置图及平面布局图应用微机制图并注明方向，其中经营场所地理位置图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置，并注明“本次选址周边200米距离内无其它药品零售企业”。
4、申请材料中所涉及营业场所（仓库）面积为经营（储存）药品区域实际使用面积。
5、所提供药学技术人员的职称证应为经职称评定部门换发后的新版证书；执（从）业药师资格证书应包含注册证、资格证、继续教育证。
6、自主设置仓库的平面图应标明四区三色：
待验药品区、退货药品区为黄色；合格药品区为绿色；不合格药品区为红色。
有中药饮片经营范围的，中药饮片库（区）应单独制图。
《药品经营许可证》核发申请表
企业
名称
（或加盖上级企业法人公章）
申请注册地址
石家庄市﹟﹟区﹟﹟路（街）﹟﹟号
申请经营方式
□零售□零售连锁（选中打√，下同）
申请经营类别
□处方药或非处方药
□乙类非处方药
申请经营范围
□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品
药品经营场所使用面积
㎡
设立所在商业企业（如宾馆、超市等）的营业面积
㎡或不涉及
申请注册地址所在地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要情况，且周边200米距离内有无其它药品零售企业
法定代表人
企业负责人
学历
质量
负责人
执业资格/职称
处方审核人员
执业资格/职称
仓储方式
□自主设立仓库
申请仓库地址
石家庄市﹟﹟区﹟﹟路（街）﹟﹟号
药品仓储总面积
㎡
□实施委托配送
被委托企业名称
被委托企业经营方式
法定代表人资格审查表
姓 名
性 别
身份证号
联系电话
通讯地址/邮政编码
电子信箱
个人简历
起止时间
工作单位
职务/岗位
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
对有无违规情况的说明
本人□有□无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，特此说明。
以上说明是在本人已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
申请人签名
（或申请单位盖章，法定代表人本人签名）
年 月 日
法定代表人守法证明
石家庄市食品药品监督管理局：
□□□于□□□□年□□月至□□□□年□□月在我单位工作。
在我单位工作期间无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的情形。
特此证明。
我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。
出具证明单位公章
年月日
注：
1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。
2、证明应由工作过或现就职的单位出具。
3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。
企业负责人资格审查表
姓 名
性 别
毕业院校
学 历
身份证号
联系电话
个人简历
起止时间
工作单位
职务/岗位
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
对有无违规及兼职情况的说明：
1、本人□有□无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。
2、本人□有□无在其他单位兼职情形，□能□不能保证营业时间在职在岗。
以上说明是在本人已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
企业负责人本人签名
年 月 日
企业负责人守法证明
石家庄市食品药品监督管理局：
□□□于□□□□年□□月至□□□□年□□月在我单位工作。
□□□□年□□月自我单位（或我单位岗位）离职。
在我单位工作期间无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的情形。
特此证明。
我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。
出具证明单位公章
年月日
注：
1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。
2、证明应由工作过或现就职的单位出具。
3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。
质量负责人资格审查表
姓 名
性 别
毕业院校
学历
职称/执业资格认定部门
职称/执业资格
身份证号
联系电话
个人简历
起止时间
工作单位
职务/岗位
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
对有无违规、兼职及药品经营质量管理工作经验年限的说明
1、本人□无□有违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。
2、本人□无□有在其他单位兼职情形，□能□不能保证营业时间在职在岗。
3、本人□无□有药品经营质量管理工作经验。
从事药品经营质量管理工作的年限是 年。
以上说明是本人在已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
质量负责人本人签名
年 月 日
质量负责人守法证明
石家庄市食品药品监督管理局：
□□□于□□□□年□□月至□□□□年□□月在我单位工作。
□□□□年□□月自我单位（或我单位岗位）离职。
在我单位工作期间无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的情形。
特此证明。
我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。
出具证明单位公章
年月日
注：
1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。
2、证明应由工作过或现就职的单位出具。
3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。
质量负责人质管经验证明
石家庄市食品药品监督管理局：
□□□于□□□□年□□月至□□□□年□□月在我单位从事药品经营质管（验收、养护）工作。
从事质管工作年限为□□年。
特此证明。
我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。
出具证明单位公章
年月日
注：
1、证明中所指“质管（验收、养护）经验”应为自提交申办资料之日起前推五年内在药品经营企业担任质量管理工作一年以上。
2、证明应由工作过或现就职的单位出具。
3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。
处方审核人资格审查表
姓 名
性 别
职称/执业资格认定部门
职称/执业资格
身份证号
联系电话
个人简历
起止时间
工作单位
职务/岗位
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
对有无违规、兼职及药品经营质量管理工作经验年限的说明
1、本人□无□有违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。
2、本人□无□有在其他单位兼职情形，□能□不能保证营业时间在职在岗。
以上说明是本人在已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
处方审核人本人签名
年 月 日
处方审核人守法证明
石家庄市食品药品监督管理局：
□□□于□□□□年□□月至□□□□年□□月在我单位工作。
□□□□年□□月自我单位（或我单位岗位）离职。
在我单位工作期间无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的情形。
特此证明。
我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。
出具证明单位公章
年月日
注：
1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。
2、证明应由工作过或现就职的单位出具。
3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。
拟办企业人员花名册
姓名
学历/职业资格/职称
职务/岗位
有无兼职情况
法定代表人
企业负责人
质量负责人
处方审核人
质量管理人
验收人员
养护人员
营业员
注：
申请人根据实际情况填写此表，并作调整。
主要设施、设备目录
地点
名称
数量
备注
经营
场所
仓库
注：
实施委托配送的,“仓库”项应备注说明。
药品质量管理制度文件目录
序号
名称
注：
根据《石家庄市药品零售企业验收细则》中相关要求制定。
行政许可申请委托书
兹委托﹟﹟﹟到石家庄市食品药品监督管理局办理《药品经营许可证》（零售）核发有关事宜。
授权范围：
1.代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
2.接受你局依法告知的权利。
3.签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。
4.其他权利。
委托期限自 年 月 日至 年 月 日。
委托代理人身份证复印件在此处粘贴
（申请人骑缝签名）
（申请单位法定代表人签名，单位公章）
委托代理人﹟﹟﹟的联系方式：
固定电话/传真
移动电话
电子邮箱
通讯地址及邮政编码
年月日
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