医师定期考核表全套.docx
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医师定期考核表全套
附件一
医师定期考核表(一般程序)
考核年度:
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论合格□不合格□
考核机构盖章年月日
考核结果
考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注:
1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表(简易程序)
考核年度:
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名:
年月日
执业机构评定意见:
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
个
人
述
职
本人签名:
年月日
执业机构评定意见:
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
考核结果
考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注:
1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构(盖章):
填表人:
联系电话:
传真:
年月日
序号
姓名
性别
注册年度
医师执业证书编号
类别
专业
考核结果
工作成绩
职业道德
注:
本表填写一式二份,考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构:
考核周期:
姓名
医师资格证书号码
医师执业证书号码
考核情况(合格填2、不合格填0)
考核结论
完成政府指令任务
推广应用成熟技术
工作数量
各种质量
职业道德
业务水平
医师定期考核机构(公章):
制表日期:
年月日
注:
此表一式2份,一份发考核医师所在机构,一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构(盖章):
填表人:
联系电话:
传真:
年月日
序号
姓名
性别
注册年度
医师执业证书编号
执行简易程序条件
注:
本表填写一式二份,考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电子表格一并上报。