医师定期考核表全套.docx

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医师定期考核表全套

附件一

医师定期考核表（一般程序）

考核年度：

姓名

性别

出生年月

年月

相

片

学历

毕业学校

工作单位

参加工作时间

年月

医师资格证书编码

取得时间

年月

医师执业证书编码

取得时间

年月

执业情况

在职/返聘

执业经历

年

执业范围

医

师

行

为

记

录

良好

行为

记录

受到的表彰、奖励

完成的政府指令性任务

取得的科研技术成果

不良

行为

记录

违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况

发生医疗事故情况

考

核

意

见

工

作

成

绩

评

定

完成工作数量

合格□不合格□

完成工作质量

合格□不合格□

完成政府指令性工作情况

合格□不合格□

执业机构评定意见：

合格□不合格□

执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

职业

道德

评定

执业机构评定意见：

合格□不合格□

执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

业

务

水

平

测

评

□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试

□对其本人书写的医学文书的检查

□患者评价和同行评议

□省级卫生行政部门规定的其他形式

结论合格□不合格□

考核机构盖章年月日

考核结果

考核结论

合格□不合格□

考核机构盖章年月日

备注

注：

1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件二

医师定期考核表（简易程序）

考核年度：

姓名

性别

出生年月

年月

相

片

学历

毕业学校

工作单位

参加工作时间

年月

医师资格证书编码

取得时间

年月

医师执业证书编码

取得时间

年月

执业情况

在职/返聘

执业经历

年

执业范围

医

师

行

为

记

录

良好

行为

记录

受到的表彰、奖励

完成的政府指令性任务

取得的科研技术成果

不良

行为

记录

违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况

发生医疗事故情况

医师申请

简易程序

考核理由

本人签名：

年月日

执业机构评定意见：

同意□不同意□

执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

考

核

意

见

考

核

意

见

工

作

成

绩

评

定

完成工作数量

合格□不合格□

完成工作质量

合格□不合格□

完成政府指令性工作情况

合格□不合格□

执业机构评定意见：

合格□不合格□

执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

职业

道德

评定

执业机构评定意见：

合格□不合格□

执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

个

人

述

职

本人签名：

年月日

执业机构评定意见：

同意□不同意□

执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

考核结果

考核结论

合格□不合格□

考核机构盖章年月日

备注

注：

1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件三

巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表

医师执业注册所在机构（盖章）：

填表人：

联系电话：

传真：

年月日

序号

姓名

性别

注册年度

医师执业证书编号

类别

专业

考核结果

工作成绩

职业道德

注：

本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

附件四

巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表

考核医师所在机构：

考核周期：

姓名

医师资格证书号码

医师执业证书号码

考核情况（合格填2、不合格填0）

考核结论

完成政府指令任务

推广应用成熟技术

工作数量

各种质量

职业道德

业务水平

医师定期考核机构（公章）：

制表日期：

年月日

注：

此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。

请将电子表格一并上报。

附件五

巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表

医师执业注册所在机构（盖章）：

填表人：

联系电话：

传真：

年月日

序号

姓名

性别

注册年度

医师执业证书编号

执行简易程序条件

注：

本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

请将电子表格一并上报。