骨科前20种疾病诊疗指南脊柱部分.docx
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骨科前20种疾病诊疗指南脊柱部分
骨科前2０种疾病诊疗指南（脊柱部分）
１、过伸性颈椎损伤
2、腰椎间盘突出症
3、腰椎椎管狭窄症
4、颈椎病
5、胸腰椎骨折
兴义市人民医院脊柱外科
201３年12月28日
过伸性颈椎损伤
［定义］
颈椎过度伸展性暴力造成得颈脊髓损伤,常伴有轻微或隐匿得骨损伤,X线多无异常表现,故易被疏漏,影响治疗。
该损伤可占全颈椎各类损伤得29～50%,多见于中老年人,常伴脊髓中央管综合征。
[诊断］
一、症状
额面及鼻部擦伤与皮肤裂伤就是最明显、多见得临床表现,系损伤时额面部或鼻部撞击物体或遭受打击所致。
该特征常能提示颈椎损伤得外力作用机制,就是判断颈椎过伸性损伤较有价值特征之一。
因神经系统损伤程度不一,临床表现轻重程度有很大差别。
二、体征
局部压痛及活动机能受限。
损伤节段椎前压痛明显,而后结构压痛少见、神经系统损伤多表现为脊髓中央综合征与前脊髓综合征,少数表现为部分与严重脊髓损伤。
脊髓中央综合征典型表现为:
上肢瘫痪重于下肢,手部重于臂部,触、痛觉损害重于深感觉、严重与部分脊髓损伤无明显得脊髓中央管损伤得特征。
三、特殊检查:
无、
四、辅助检查
Ｘ线表现:
颈椎过伸性损伤以软组织损伤为明显,骨性损伤小而隐匿,需仔细观察,以免漏诊、其主要X线征象有:
（一）伤椎体前下缘三角形撕脱骨折片,需与前纵韧带节段性骨化鉴别、
（二）损伤节段颈椎间盘与椎前软组织影得变化。
颈椎椎前损伤出血或水肿时,造成损伤处椎前软组织影肿胀,椎间隙增宽。
（三）中老年患者常伴有颈椎退行性改变及椎管矢状径缩小,损伤多发生于Ｃ4～5、C５～6节段。
MＲ检查就是必要得,可明确脊髓损伤程度与范围,以及脊髓受压得程度与致压物得来源与性质。
［鉴别诊断］
颈椎过伸性损伤易漏诊,诊断时应注意以下几点:
一、详尽病史得采集,常能提供损伤机制;颅脑伤患者,也应设法了解损伤时姿势与暴力。
二、颅面部损伤均应常规摄颈椎X线片,以免因其她部位损伤而掩盖颈椎损伤。
三、侧位X线片必须清晰显示上下颈椎结构。
上颈椎损伤而神经症状表现低位时,需注意观察低.位颈椎有无变化。
伸屈侧位Ｘ线片有一定诊断价值。
但必须慎用,以免加重脊髓损伤。
四、典型脊髓中央综合征,常能提示颈椎过伸性损伤;而其她类型脊髓损伤,必须结合上述各项再作判断。
五、考虑其她机制引起得颈脊髓伤,如椎体垂直压缩骨折也可造成脊髓中央综合征。
[治疗］
一经确诊,以非手术治疗为首选。
一、非手术治疗
常规应用颌枕带或者头环牵引,重量2～3kｇ,牵引位置宜取颈椎略屈150,持续牵引2—3周,然后以头颈胸石膏或颈托固定1~２月。
牵引期间,应用速尿或地塞米松1０～2０mｇ,静脉滴注,每日2次,以利减轻脊髓水肿及提高机体应激能力。
二、手术治疗
（一）适应证:
1、脊髓损伤后经非手术治疗无明显效果,并已准确确定损伤节段者;
2、影像学检查显示有明显骨损伤,并对脊髓形成明显压迫者;
３、临床症状持续存在,保守治疗过程中有加重趋势者;
4、合并颈椎病与后纵韧带骨化,因外伤诱发发病者,待病情稳定后行手术治疗。
（二）手术方法:
根据脊髓致压物得部位与范围,选择适宜得手术入路与减压方法。
单个或少数节段得前方压迫宜施行前路减压;以后方为主得压迫或广泛后纵韧带骨化得前方压迫,行后路减压。
（1）、颈椎前路减压椎间植骨融合加钛板内固定术（颈5/6为例）
手术步骤:
1。
患者麻醉成功后,取仰卧位,肩部垫高,头自然后仰、
２、取右胸锁乳突肌内侧长约４—6厘米斜行切口,切开皮肤、皮下组织、颈阔肌,于颈动脉鞘与颈内脏鞘间隙分离达椎体前部,将颈内脏鞘牵向左侧,切开颈椎前筋膜,用注射针头标记,C型臂透视定位颈5/6椎间隙,将指示钻芯得扁刀打入颈５/6椎间隙正中,用１３mm环锯套入指示钻芯,加压并顺时针旋转,钻通颈椎后将环锯连同钻芯与骨与椎间盘组织取出,再用刮匙刮除残留椎间盘与边周骨质进行充分减压,用生理盐水反复冲洗,清除组织碎片。
ﻫ３、取左髂前上棘后外侧长约6厘米切口,逐层切开,暴露髂骨后凿取适当大小骨块,再根据减压孔大小进行修整后用槌骨器轻轻打入。
再于颈５、6椎体前方正中置入4孔H型钛板,依次经钻孔、攻丝后拧入螺钉４枚固定,术中观察及Ｃ型臂透视钛板服帖良好,位置满意。
ﻫ 4。
充分冲洗切口,颈部切口置橡皮引流条或引流管1根,逐层缝合,手术顺利,术中出血不多,纱布器械清点无误,术后患者安返病房。
（2）、颈椎病后路单开门减压术ﻫ 手术步骤:
患者右侧卧位,常规消毒铺单,取颈部后正中长约15厘米纵行切口,逐层切开,定位明确后,紧贴颈3－７棘突两侧切断剥离竖棘肌,显露颈３-7两侧椎板,逐个咬断颈3-7左侧椎板以及颈2－３棘间韧带与颈７—胸1棘间韧带,切除黄韧带,显露硬膜,术中见硬膜搏动良好、再咬断颈3—7右侧椎板外板,咬除颈６、7部分棘突,颈3-7棘突打孔后穿入双粗线。
将颈3－7棘突向右侧翻开,使左侧椎板开口约1.5厘米,再用粗丝线将棘突缝系至右侧小关节周围。
用大量生理盐水充分冲洗切口,切口内置引流管一根,逐层缝合,手术顺利,术中出血不多,纱布器械清点无误,术后予颈托外固定,患者安返病房。
三、药物治疗
牵引期间,应用速尿或地塞米松１０~20mg,静脉滴注,每日２次,以利减轻脊髓水肿及提高机体应激能力、
四、康复治疗。
（一）功能锻炼:
１）,四肢力量及关节活动度训练。
２）,肺功能训练、３）。
膀胱功能训练、4）,被动按摩肌肉。
（二）物理治疗:
电针、神经肌肉治疗仪等治疗。
腰椎间盘突出症
[定义］
腰椎间盘突出症就是骨科常见病与多发病,又称腰椎纤维破裂症、腰椎髓核突出症,就是腰腿痛最常见得原因、本病好发于20～50岁得青壮年,男性与重体力劳动者多见。
［诊断］
一、诊断依据
（一）有腰部外伤、慢性劳损史。
大部分患者发病前有慢性腰痛史。
（二）腰痛并向臀部与下肢放射,腹压增加疼痛加剧（咳嗽、喷嚏时）,可有间歇性跛行,并局限于特殊体位以缓解疼痛,少数病人有大小便功能障碍。
（三）脊柱活动受限,并有侧弯,腰椎生理前凸减少或消失,病变部位棘突旁压痛并向下肢放射,表现为典型得跛行步态,又始需扶拐行走,甚至不能行走。
（四）下肢受累神经支配区有感觉减退或过敏,肌肉无力或萎缩,甚或瘫痪,膝、跟腱反射减弱或消失,偶有二便失控或/与鞍区麻痹。
（五）直腿抬高与加强试验阳性,起坐屈膝试验阳性,抬头屈颈试验阳性、健腿抬高试验阳性（根腋型）,屈髋屈膝试验阳性,仰卧挺腹试验阳性、股神经牵拉试验阳性（L2~3、Ｌ3～4）。
（六）X线摄片检查见脊柱侧弯、腰生理前凸消失,病变椎间隙变窄,相邻椎体边缘有骨赘增生,碘油造影摄片准确率在70％~９０％,CT与ＭRＩ检查可确诊椎间盘脱出得部位与程度。
二、临床分型
病理分型
１、旁侧型
多数为一侧突出,少数为双侧突出。
（1）肩上型
髓核突出位于神经根得外前方,将神经根压向后内侧,临床表现为根性放射痛,脊柱多向健侧弯曲,向患侧突起,患侧椎旁压痛及放射痛。
（2）腋下型
髓核突出位于神经根前方,将神经根向后挤压,临床表现为严重根性放射痛,脊柱生理前凸消失,前后活动均受限,多无侧弯畸形,椎旁压痛及放射痛明显。
2、中央型
髓核从间盘后方中央突出。
（1）偏中央型
髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧,主要压迫一侧神经根及马尾神经,或两侧均受压,但一侧较轻而另一侧较重。
（2）正中央型
髓核突出位于椎间盘后方正中央,一般突出范围较大,主要表现为广泛瘫痪及鞍区感觉障碍,二便功能障碍,并无神经根刺激或压迫症状。
［鉴别诊断]
一、急性腰肌筋膜炎
又称纤维组织炎。
好发于腰背筋膜、棘上与肌腱韧带以及髂嵴后部等肌筋膜附着处,属软组织风湿性疾病。
其发作时腰痛剧烈、活动受限、腰肌痉挛,疼痛有时牵扯到臀部、大腿两侧,甚至小腿,但其性质属牵扯性疼痛,与腰椎间盘突出症所引起得根性疼痛实质不同。
该病缺乏阳性体征,无感觉及反射改变,偶可摸到硬结或条索状物,可有明显得压痛点,痛点封闭可使疼痛症状消失。
二、腰椎管狭窄症
多发生于中年人,起病缓慢,主要症状为腰痛、腿痛及神经性间歇性跛行,站立行走时症状加重,休息、下蹲时减轻,一般影像学检查可明确鉴别。
三、腰3横突综合征
该病可有外伤或劳损史,表现为腰痛、臀部疼痛,活动时加重,疼痛可牵涉到大腿后侧,少数到小腿、但查体直腿抬高试验阴性,无下肢放射痛及神经根受累改变。
常可触及腰3横突过长,于骶棘肌外缘横突处,局部有明显压痛点,作横突及周围浸润封闭,症状可明显缓解。
四、梨状肌综合征
常为慢性也可急性发作,走路活动时加重,休息后可减轻,直腿抬高试验可为阳性,但神经症状不明显,虽有感觉异常,但无具体分布。
查体时可有臀肌萎缩,坐骨大切迹区有压痛,屈髋位抗阻外旋或被动内旋髋关节可诱发疼痛、梨状肌局部痛点封闭可使症状缓解或消失,此乃与腰椎间盘突出症得鉴别要点。
五、慢性腰肌劳损
该病病程较长,多有急性腰部扭伤或外伤史,患肢常诉腰骶部有酸痛、钝痛感,有时出现下肢反射性疼痛,但症状具有休息时轻、劳累后重得特点,病人常以拳击腰部以缓解疼痛,且症状与风寒湿关系密切。
一般经休息、理疗、推拿按摩可治愈。
六、脊柱肿瘤
脊柱肿瘤得腰痛为持续性进行性加重,不因卧床休息而减轻,随肿瘤得生长侵润,压迫神经根产生坐骨神经痛,当侵及脊髓时可产生截瘫现象,患者一般多伴有身体日趋消瘦、贫血、血沉增快、碱性磷酸酶增高等、影像学检查多显示椎体或椎管内有占位性病变、
七、腰椎结核与骶髂关节结核
部分腰椎结核患者可出现以腰痛或坐骨神经痛为主得临床表现,易于腰椎间盘突出症相混淆。
但结核病发病缓慢,进行性加重,无间歇期,多伴有午后潮热、全身乏力,身体逐渐瘦弱,且血沉加快,肺部多有原发病灶。
Ｘ线片可发现椎间隙变窄,椎体边缘模糊不清,有明显骨质破坏及寒性脓肿形成,有时可发现腰椎小关节及骶髂关节得破坏。
［治疗]
一、手法治疗
（一）仰卧推拿法
适用于症状较轻,脊柱侧弯不重,直腿抬高可达50°者,患者仰卧,术者在腰腿痛处及相关穴位依次作按压揉摩、拿捏、提腿拌动等手法、
（二）斜搬伸腿法
适用于个别症状严重,不能起坐得急性期患者,患者仰卧,术者一手按其髂骨后缘,一手放于病人肩部,两手同时向相反方向用力斜搬,这就是可在腰骶部闻及弹响声,然后伸直下肢作腰髋过伸动作各3次,术毕可换体位作另一侧。
二、牵引治疗
牵引可以拉宽椎间隙,扩大椎间孔与神经根管,促使突出物回纳与减轻对神经根得压迫。
常用骨盆牵引,每侧牵引重量１0~２0gk,每次牵拉3０miｎ,隔日1次,1０次为1疗程、
三、封闭治疗
常用痛点、穴位封闭,封闭液为醋酸强得龙松2ｍl加0。
5％普鲁卡因４ml,也有采用硬脊膜外腔激素封闭、
四、经皮椎间盘射频臭氧消融术
手术步骤:
1、取俯卧位,腹下垫枕减轻腰骶角,按术前检查、体查或椎间盘造影阳性椎间盘为治疗椎间盘（责任椎间盘）。
2、Ｃ型臂下定位,以脊柱旁开1０—2０cm视患者体形调整）及棘突旁经椎板间隙为穿刺入路点（椎板间隙入路主要针对有下肢症状者）、3、局麻下,予射频针穿刺进入椎间盘,拔出针芯后插入射频热凝针,分别在椎间盘２点、中心、8点用7０°进行一次热凝,时间６0S,将温度调至８0°再进行一次热凝,时间2—3分钟、在治疗过程中患者可出现疼痛复制,同时表示责任椎间盘正确。
伴有下肢症状患者,可经同侧椎板间隙穿刺到椎间盘后缘,拔出针芯后插入射频热凝针,予70°进行一次热凝,时间6０Ｓ,将温度调至80°再进行一次热凝,时间根据患者术中耐受程度决定,通常情况下为2分钟、对ＭRＩ提示椎间盘纤维环后方高信号区病例,可直接在C型臂下定位下穿刺至椎间盘纤维环后方高信号区进行热凝,温度调至8０°,时间2分钟。
拔出射频热凝针,在椎间盘中心或中后１/3交界脉冲式注入浓度50uｇ／ｍｌ臭氧。
根据患者耐受情况可推注5—10ｍｌ不等、术后卧床休息１-2天,佩戴弹力腰围下床。
五、手术治疗（“开窗”腰４／5椎间盘摘除术）
对于症状严重,影响工作,生活,不能接受牵引、手法治疗,或经保守治疗无效者,应采用手术治疗。
手术多选用局部侵润麻醉或硬脊膜外麻醉,手术切口为腰部后正中或稍偏向患侧得纵切口,长度应包括术前诊断病变得椎间隙上、下各一椎体。
切开皮肤、皮下组织后显露椎板,根据术前病变部位得确定及椎间盘突出得程度,选择性得进行开窗式椎间盘髓核摘除术,Quadrａnt通道下椎间盘髓核摘除术。
（一）“开窗”腰4/5椎间盘摘除术
手术步骤:
1、患者麻醉成功后,取俯卧位,常规消毒铺单、
２.以腰４、5棘间为中心,取腰正中长约7厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜,紧贴腰４、5棘突左侧向前向外切断剥离骶棘肌,分离显露腰4、5左侧椎板,通过Ｃ型臂透视确认定位后,咬除腰４椎板下缘以及腰５椎板上缘,进行“开窗",再剥离切除黄韧带,分离显露硬膜以及腰5左侧神经根,术中见椎间盘髓核组织突出,压迫腰5神经根。
3、手术扩大神经根管,游离神经根,切除黄韧带,将神经根与硬膜轻柔牵向内侧后,掏取髓核组织,并深入至椎间隙将髄核组织取干净。
观察取出量满意,探察神经根管通畅、再次C型臂透视确认椎间隙无误、ﻫ 4。
清点器械无误,用大量生理盐水冲洗椎间隙及切口后,切口内置引流管一根,逐层缝合切口。
手术顺利,术中出血不多,标本送病理,术后患者安返病房。
术中在分离粘连以及牵拉神经根及硬脊膜时,必须手法轻柔,避免造成对神经根与马尾神经得损伤;术中要彻底止血,术后常规放置引流条,防止渗血压迫神经。
（二）Quadrant通道下椎间盘髓核摘除术
手术步骤:
1。
患者麻醉成功后,取俯卧位,常规消毒铺单。
ﻫ ２。
切口位于腰4、5棘间左侧约0.5—１ｃm,长约３cm,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜,沿骶棘肌肌间隙剥离骶棘肌,安装Quadranｔ通道分离显露腰４、５左侧椎板,咬除腰4椎板下缘以及腰5椎板上缘,再剥离切除黄韧带,分离显露硬膜以及腰5左侧神经根,术中见椎间盘髓核组织突出,压迫腰5神经根。
３、手术扩大神经根管,游离神经根,切除黄韧带,将神经根与硬膜轻柔牵向内侧后,掏取髓核组织,并深入至椎间隙将髄核组织取干净。
观察取出量满意,探察神经根管通畅。
4。
清点器械无误,用大量生理盐水冲洗椎间隙及切口后,切口内置引流管一根,逐层缝合切口、手术顺利,术中出血约２0ml,标本送病理,术后患者安返病房。
（注:
术中在分离粘连以及牵拉神经根及硬脊膜时,必须手法轻柔,避免造成对神经根与马尾神经得损伤;术中要彻底止血,术后常规放置引流条,防止渗血压迫神经。
）
六、药物治疗
气血瘀阻型宜活血化瘀,舒筋止痛,药用桃红四物汤加味内服,也可选用三七片,红药片等中成药;肝肾亏虚型宜滋补肝肾、舒筋通络,方用杜仲散加味内服,也可选用六味地黄丸等中成药;寒湿侵袭型治疗宜祛风除湿,药用独活寄生汤加味内服,中成药可选大活络丹,疏风定痛丸等。
七、功能锻炼
（一）重手法治疗后,应严格卧床３d,再配合床上腰背肌锻炼1周,注意限制腰部前屈活动,然后带护腰下床活动,逐步做腰部前屈、下蹲活动。
（二）开窗摘除术后4周可下床活动,椎板切除后摘除者适当延缓下床活动时间。
［疗效评定标准］
根据《中医病症诊断疗效标准》:
痊愈:
腰部疼痛基本消失,直腿抬高试验隐性,恢复正常工作;
显效:
腰部疼痛部分消失,无明显压痛点,直腿抬高试验阴性;
有效:
有轻度腰腿疼痛,直腿抬高可疑阳性,部分恢复工作;
无效:
腰腿疼痛好转,直腿抬高试验阳性,不能胜任工作、
腰椎椎管狭窄症
[定义]
就是指腰椎椎管、神经根管及椎间孔变性或狭窄并引起腰腿痛,间歇性跛行等临床症状、多发于４０岁以上中年人,尤其就是体力劳动者。
［诊断］
一、诊断依据
（一）常有慢性下腰痛病史,部分病人有创伤病史。
（二）多发于40岁以上中年患者。
体力劳动者多见。
（三）长期反复得腰腿痛与间歇性跛行、站立或走路过久症状加重,躺下或蹲位以及骑自行车症状可减轻或消失,前屈时减轻,后伸时加重。
大多数患者在走路或锻炼时出现单侧或双侧下肢麻木,沉重、疼痛、乏力,休息或下蹲后好转。
偶有尿频或排尿困难。
（四）脊柱可有侧弯,生理前突减小,可有下肢感觉障碍,腱反射迟钝以及肌力减弱或肌肉萎缩。
（五）直腿抬高试验阳性,腰部过伸试验阳性。
（六）X线摄片可以帮助诊断,CT及ＭRI能进一步确定并定性、
二、临床分型
病理分型
１、中央椎管狭窄
腰腿疼痛,双下肢麻木,跛行,可一侧轻,一侧重。
重者有鞍区感觉减退,排尿功能障碍,下肢感觉与肌力减退范围也较大。
２、侧隐窝狭窄
体征较局限,常有明显得腰肌紧张及相应得椎旁压痛点,相应神经根支配区功能减退或障碍、
３、神经根管狭窄
也就是压迫单一神经根,症状与体征与侧隐窝狭窄相似,主要表现为神经根痛,而无明显得间歇性跛行、临床上很难与单纯后外方椎间盘突出症相鉴别,前者症状较重。
４、混合型狭窄
兼有以上两个或三个原因,症状与体征更严重、
[鉴别诊断］
一、腰椎间盘突出症
本病多见于青壮年,急性起病,腰痛合并下肢放射痛,多有腰前屈受限,查体可有脊柱侧凸,棘旁压痛、叩击痛阳性并向下肢放射,屈颈试验、颈静脉压迫试验、直腿抬高试验与加强试验均为阳性。
二、动脉源性间歇跛行
就是由于动脉血液循环不足引起得,其特征就是肢体在运动时有一组或多组肌肉发生疼痛症状,疼痛为钝痛,也可为痉挛性疼痛或锐痛,无感觉障碍,无腱反射异常,患肢皮温常降低,动脉搏动常减弱,行走时可消失,动脉造影有助于诊断、
[治疗]
一、手法治疗
适用于早期狭窄,症状较轻着,先用按摩、推拿、揉捏等手法在局部舒筋活络,目得就是放松腰背部肌肉。
而后根据病情类型分别采用活络散搓法、顺督按压法、通痹推脊法、牵抖法、屈腿圈晃法、补肾摩肤法等手法。
手法应与缓轻柔,不可粗暴,手法得目得在于舒通经络,促进局部软组织炎性水肿得消除,解除压迫,缓解症状。
二、牵引治疗
适应症同上。
常用骨盆牵引,目得在于放松腰部肌肉,减轻压迫症状,每日1次,每次3０min,１０ｄ为1疗程、
三、其它治疗
选取痛点及相关穴位行针刺疗法,隔日1次,10次为1疗程,腰腿痛甚时,或作痛点封闭,常用封闭液为当归注射液或强得松龙混合液,每周1次,3次为1疗程;急性发作时,可采用休息法,取屈髋、屈膝侧卧位休息,应尽量卧床,直至症状缓解、
四、手术治疗
腰椎管得骨纤维性狭窄一般不会自行解除,故有持续压迫而症状较重者宜采用手术治疗。
手术均选用硬脊膜外麻醉。
（一）全椎板切除术
适用于中央椎管狭窄。
手术选用脊柱后正中切口,显露出定位椎板。
先将欲切除椎板得棘突咬除,再切除两椎板间黄韧带,用咬骨钳将椎板得中央部分咬除,可在直视下向两侧扩大,咬除椎板及黄韧带,直至小关节突附近。
仔细检查硬膜与神经根压迫得狭窄因素,切除造成狭窄得骨纤维结构。
全椎板切除术显露好,视野清楚,但对术后脊柱得稳定性有一定得影响。
（二）半椎板切除术
适应于单侧得侧隐窝狭窄、神经根管狭窄及关节突肥大。
沿棘突作直皮肤切口,显露术侧得椎板及小关节,切除患部椎板及黄韧带,进入椎管,然后逐步向上咬除,直至上一个椎板间隙,需要时也可切除上一节段及下一节段得部分半椎板。
直视下切除上、下小关节突得内侧半,探查侧窝及神经根,彻底解除压迫。
此法对脊柱得稳定性影响很小。
（三）椎板间扩大开窗术
对诊断明确得单一侧隐窝狭窄可用此术式。
其方法就是先切除椎板间得黄韧带,再向上、下咬除部分上下椎板缘,即可显露椎管,方法与半椎板入路相同。
（四）腰椎后路椎板减压椎间融合椎弓根钉内固定术
适用于减压范围广合并节段不稳,具体手术步骤如下:
ﻫ 1、麻醉平稳后,患者俯卧位,常规消毒铺单、
２、以腰4棘突为中心,取腰正中长约12厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜,紧贴腰4—5棘突两侧向前向外切断剥离骶棘肌,分离显露腰４-５双侧椎板、关节突、横突。
3、C型臂透视确认定位后,选择腰4两侧横突中点连线与上关节突外侧缘切线交点为进针点,打入定位针2枚,并注意保持其与矢状面成角约15度,与横断面平行,再同理于腰5两侧打入定位针2枚,与矢状面成角约１5度,C型臂透视进针位置方向满意。
4、拔出定位针,依次经开口、扩孔、触探孔壁后,分别按原方向拧入椎弓根螺钉4枚,C型臂透视确认进钉位置深度满意、
5、手术咬除腰4棘突及椎板,充分减压,显露硬膜松解双侧腰5神经根,切除腰４/5椎间盘。
用刮匙刮除残留椎间盘与椎间盘周边上下终板,将咬除碎骨粒及合适大小椎间融合器置入腰４/5椎间隙、
6、安装连杆,分别拧紧锁固螺母。
C型臂透视确认椎体、椎间隙位置满意。
用大量生理盐水反复冲洗切口、 ﻫ7、逐层缝合伤口,放置引流管1根,记录术中出血量。
手术顺利,患者安返病房。
（五）术后处理
术后均应放置引流条,防止积血,卧硬板床或围腰固定6～8周。
五、药物治疗
风寒痹阻型宜温经散寒,通络行痹,常用蠲痹汤加味内服;肾气亏虚者宜补气益肾,舒筋通络,药用芪仲腰舒丸、壮腰健肾丸、金匮肾气丸内服;气虚血瘀者,宜益气活血,舒筋活络,药用当归鸡血藤汤加味内服;气滞血瘀型宜活血化瘀,通络止痛,药用活血止痛汤加减内服。
六、功能锻炼
（一）病情较重者可卧床休息,以屈髋、屈膝侧卧位为佳、
（二）病情缓解后应加强腹肌锻炼、腰背肌锻炼,可在人帮助下进行滚床锻炼。
（三）卧床期间,加强下肢肌肉关节得主动功能活动。
[疗效评定标准]
根据《中医病症诊断疗效标准》:
痊愈:
腰腿胀痛与间歇性跛行消失,能参加工作与相应得体力劳动;
好转:
腰腿胀痛明显好转,但劳作后出现腰腿痛;
无效:
症状无改善。
颈椎病
[定义]
由于颈部日常活动频繁,因而中年以后,颈部常发生劳损,包括颈椎骨质增生,颈项韧带钙化,颈椎间盘变性等。
当此类劳损性改变影响到颈部神经根、脊髓或颈部主要血管时,即可发生肢体麻木、疼痛、头晕、耳鸣等症状,临床上统称为颈椎病。
本病多见于４0岁以上得患者。
［诊断］
一、诊断依据
（一）有慢性劳损或外伤史,或有颈椎先天性畸形或颈椎退行性变者,多发生于40岁以上得中年人、
（二）呈慢性发病,多数患者渐渐感到一侧肩、臂、手得疼痛,麻木,头痛头晕,颈部僵硬,甚至握力减弱、肌肉萎缩,也可出现下肢无力或二便失常、
（三）颈肩或上肢功能活动受限,病变棘突及患侧肩胛内上角常有压痛,可扪及条索状硬结。
（四）牵拉试验阳性,压头试验阳性、
（五）X线摄颈椎得正、侧、斜位片可以了解病理变化情况,CT、MRＩ可定性诊断。
二、临床分型
病理分型
1、局部型
枕项部疼痛,活动受限,颈肌僵硬,头颈限制在一定位置,颈部两侧压痛明显,X线片示颈椎生理弧度改变。
2、神经根型
颈肩疼痛,枕部及后颈部酸痛,向上肢放射,疼痛轻者为胀痛,重者如针刺刀割,受累神经支配区皮肤感觉减退,颈肌紧张,有明显压痛点,牵臂及压头试验阳性。
X线片示病变椎间隙狭窄或增生,椎间孔变小,ＭRI可见椎体后有赘生物及神经根管变窄。
3、脊髓型
多发生于4０~60岁,颈肩不一定疼痛,可稍感不适,手部细小动作失灵,步态不稳,可出现病理反射,重者出现行走困难,二便失禁或尿潴留。
Ｘ线片示病变椎间隙狭窄,椎体增生,ＭＲＩ示椎管狭窄,椎体后缘增生较严重并突入椎管。
４、椎动脉型
头痛头晕,耳鸣眼花,记忆力减退,偶有面部及眼部症状,头颅旋转引起眩晕或出现猝倒。
X线斜位片示钩椎关节横向增生,椎动脉造影显示扭曲或狭窄。
5、交感神经型
有交感神经兴奋或抑制症状,Ｘ线片示钩椎关节增生,椎间孔变窄,颈椎生理弧度改变,椎动脉造影有受压现象。
6、混合型
以上2种或2种以上原因引起者。
7、食管受压型
为颈椎增生,压迫食道,引起吞咽困难,钡餐透视可见食道狭窄或梗阻,X线片可显示椎体前侧有突出物、
8、后纵韧带钙化
压迫脊髓,引起脊髓压迫症状。
X线片示后纵韧带骨化,可呈分节、连续、局灶或混合多型,C
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