肺癌的规范化诊断与治疗.docx
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肺癌的规范化诊断与治疗
肺癌的规范化诊断与治疗
肺癌概述
肺癌是临床上很常见的疾病之一，本病起病隐匿、变化快、病情重、并发症多、死亡率高，也是让临床医生头疼的难治疾病。
近年来本病的发病率不断增高，死亡率也是逐年上升，但是在临床上并没有得到合理规范的诊治。
本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进肺癌在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。
一、肺癌的流行病及病因学
根据相关流行病的调查，在1990-1992年期间，肺癌占恶性肿瘤死因比例较多的省市分别为：
上海：
43.53/10万，天津：
38.86/10万，辽宁：
32.07/10万，黑龙江：
29.06/10万，吉林：
28.06/10万，云南：
23.07/10万，北京：
22.25/10万，内蒙古：
22.04/10万。
肺癌的流行病呈现如下特点：
肺癌的病因主要包括吸烟、职业暴露、环境污染和其它因素。
吸烟时间和吸烟量与肺癌的发生率呈正相关且随着吸烟量的增加。
吸烟的致病机制包括：
烟草不完全燃烧会产生各种致癌物（多环芳烃、芳香族及其胺类、亚硝胺等）；烟草本身含有肼、砷、铬、镉、铅等；烟草在生产、加工、运输过程中将产生亚硝胺类化合物。
吸烟作为引起肺癌和导致肺癌发病率显著性上升的首要因素已经称为共识。
根据landmark尸体解剖研究、动物模型和大规模前瞻性研究显示，鳞癌，小细胞癌与肺癌相关性比较明确，部分不吸烟人群尤以女性居多，常表现为肺腺癌，有其他病因为目前研究的热点问题。
肺癌的病因之二是职业暴露，职业性致癌物质对于男性是相当重要的，石棉纤维的接触和硅、砷、铬、镉、铅、铀等的接触都对肺癌有促进作用。
肺癌的病因之三是环境污染，对非吸烟者来说，患肺癌的危险性主要考虑为环境污染的影响。
农药、化肥、以及核爆炸散落物。
室内小环境的污染是值得重视的问题，取暧、烹调的油烟雾等（多环芳烃），装饰材料中的放射性物质（氡）等。
肺癌的其它因素还包括遗传因素、内分泌因素免疫因素、饮食营养因素、社会心理因素和肺的本身疾病。
慢性阻塞性肺病（COPD）是易患肺癌的独立危险因素，也已被证实肺癌发生率较非COPD明显增高。
肺癌的致病机制目前还不是很清楚，有一些学说，如生物效应，即人体对致癌物接触后所产生的生物学和生物化学的反应（染色体异常、癌基因激活、抑癌基因的失活及表达蛋白产物构成的变化）。
有研究表明：
在肺癌中可能存在rb、myc、K-ras、neu、p53基因的早期激活事件，表现在这些基因的突变、缺失、扩增和移位等变化。
K-ras基因的频发突变在肺癌发生、发展中具有特别重要意义。
P53基因的异常变化已成为肺癌中发生频率最高的分子生物事件。
Rb基因是一种最早鉴定的抑癌基因。
肺癌生长特性先是在上皮、基底细胞增生开始，再进一步发展可能会发生杯状细胞的增生，然后是鳞状上皮化生及分层，然后是非典型化生，最后导致原位癌，如果没有早期被发现的话，原位癌突入基底膜，会导致区域性的淋巴结扩散甚至于血源性播散远处转移。
二、肺癌的病理学
原发性肺癌全称为原发性支气管肺癌，是指起源于支气管粘膜，腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。
（一）生物学分类
按生物学分小细胞肺癌和非小细胞癌。
小细胞癌约占15-20%，属特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数患者对放化疗敏感。
非小细胞肺癌约占80-85%），包括鳞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌和其它。
（二）部位分类
按部位分为中央型和周围型，中央型是发生在段支气管开口及以上的原发性肺癌，周围型是发生在段支气管开口以远的原发性肺癌。
（三）隐性肺癌
隐性肺癌是指痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的原发性肺癌。
（四）病理学分类
从分期、评价预后和选择治疗的目的，肺癌被分为两类：
小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），NSCLC分为鳞状细胞癌（Squamouscellcarcinoma）、腺癌（Adenocarcinoma）和大细胞癌（Largecellcarcinoma）。
SCLC占0.15-0.25%，Squamouscellcarcinoma占0.25-0.35%，Adenocarcinoma占0.30-0.45%，Largecellcarcinoma占0.10%。
腺癌是最常见的组织类型，在肺癌患者中占大约30%-45%。
腺癌和吸烟的相关性不定，并且多发于女性。
周围型多见，生长于外周肺组织的段以下的气道部位。
生长迅速，常通过血行转移，常见转移部位为脑和肾上腺。
当病变可被局域性切除，5年生存率可达50%。
部分患者可以从生物靶向药物治疗中明显获益。
对放疗不如鳞癌敏感，对化疗不如小细胞癌敏感。
鳞状细胞癌曾经是最常见的细胞类型，现在约占肺癌的25%-40%。
与吸烟密切相关，好发于男性。
大约2/3的鳞状细胞癌发生于肺门的中央部位，中心性的发生，向气管主干生长，侵犯气管软骨、肺实质和淋巴结。
一般生长缓慢，较晚发生转移，肿瘤多表现为气管被大块肿物阻塞或者形成有空洞的外周型病变。
肺的大细胞癌高度恶性，可以发生于肺的中央或外周。
常迅速侵犯肺实质，易于早期发生转移。
较其他类型少见。
通过电子显微镜（EM），很多大细胞癌表现为腺癌、鳞状细胞癌或小细胞癌的分化特征。
小细胞癌（SCLC）具高度恶性，大约占肺恶性肿瘤的15%～25%，通常发生于中央部位，易早期通过淋巴道和血行转移。
对于联合化疗通常在早期有较良好的应答率。
对于小细胞癌的一个重要的分别特征是在电镜下存在胞浆神经内分泌颗粒。
三、肺癌的分期
目前，非小细胞肺癌的分期采用国际肺癌研究学会（IASLC）2009年第七版分期标准。
分期基于术前评价、手术所见和病理结果，决定治疗方案，评价预后，TNM分期的重要性表现在疾病诊断时对解剖范围提供连续性描述。
肺癌的统一分期标准是评价治疗的基础，可以确定病人的预后和治疗手段。
I
解析：
TNM分期系统疾病解剖学独立地基于程度。
解析：
左图是治疗后残余肿瘤的分类：
R。
右图显示是肺癌分期的评估类型。
肺癌分期的评估类型—临床分期可以包括单独的临床评估（病史和体格检查）、影像学评估（CT或PET扫描）或介入性分期技术和外科分期方法（如纵隔镜手术）。
潜在性肿瘤是指在痰中和气管冲洗液中发现恶性细胞，但在影像学检查和支气管镜检查中未发现肿瘤。
当前，大多数肿瘤学家将小细胞肺癌不接受手术治疗的分为：
局限性期和广泛期。
其中，局限期：
表示肿瘤位于一侧胸腔，远处没有转移。
广泛期：
表示肿瘤已经侵犯对侧胸腔或者存在远处转移。
对于接受外科手术治疗的按IASLC2009年第七版分期。
TNM分期中，T代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位。
N代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴结的水平。
M表示有无肿瘤的远处转移。
肺癌的临床表现及诊断
肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管黏膜上皮，故亦称支气管肺癌。
近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，死于癌症的男性病人中肺癌已居首位。
本课件详细介绍了肺癌的临床表现，诊断要点。
旨在为临床起一定的指导作用。
一、肺癌常见临床表现
（一）肺癌的症状学
有文献报道，肺癌形成过程通常需要几年的时间，在这个期间，通常没有任何症状。
如肺癌累及到小支气管，临床上最常见的症状是咳嗽。
如累及到黏膜的微血管，临床可以出现血丝痰。
肺癌累及到了胸膜或者胸壁，通常患者会感觉到胸闷，胸痛等症状。
如蔓延进入主气管里，阻塞了支气管，患者相应地表现为气短、发烧等。
如果导致胸膜播散，恶性胸腔积液，就会出现胸水。
另外，肺癌还有一些非特异性症状。
最常见的为患者食欲不振，体重明显下降等恶液质表现。
除了肺癌原发病灶的症状，它还有一些肺外的症状。
如转移后侵犯脏器的相应症状和一些转移引起的相应症状。
临床上比较有特点的，一个是上腔静脉综合征，癌肿压迫了上腔静脉或上腔静脉所回流的区域，出现相应地水肿，或一些特征性的表现。
另外，肺癌可以伴随肺外症状。
如骨型关节病，最常见的是骨关节痛、杵状指等。
类癌综合征表现，内分泌激素的变化，库兴氏综合征，男性乳房发育等。
原发性肺癌虽然长在肺里或支气管肺里，转移到各个脏器的时候，如转移到脑，会引起神经系统一些相应症状；转移到骨头，引起骨骼疼痛，骨折，骨关节病，杵状指。
以及内分泌的改变。
可能会引起一些相应激素分泌水平增高或者降低，引起相应的一些临床的表现。
此外还有非特异性的表现，包括体重丢失，乏力等。
（二）常见临床表现
1、肺部症状
肺部症状包括刺激性咳嗽，很难用药物来治愈或缓解，伴有胸闷、胸痛。
阻塞性的肺炎或者肿瘤晚期，还会出现发热。
此外还有一种有特征的症状，咳血丝痰等。
出现这些症状，按临床一些常规治疗，没有办法缓解，要高度可疑肺癌。
2、胸部症状
肺癌的胸部症状主要取决于肺癌的解剖部位、肺癌向周围侵犯的范围、肺癌的转移程度及肺癌副癌综合征的全身作用而表现不一。
一般来说，中心型肺癌表现为咳嗽、哮喘、咯血、如果长在较大一点的气道里会引起吸气为主的呼吸困难，还有咯血血丝痰，甚至于大量的咯血以及胸痛等。
周围型肺癌表现为胸痛、咳嗽和呼吸困难等。
胸部侵犯症状包括声音嘶哑、吞咽困难、心包压塞、心律失常或充血性心衰、恶性胸膜渗出和上腔静脉综合征。
侵犯到喉反神经、声带等出现声音嘶哑、吞咽困难。
转移到心包出现胸闷憋气，心包填塞心包积液的症状，还可能导致心律失常甚至于充血性心衰的临床表现。
如果是出现了胸膜的转移，则会出现恶性胸腔积液。
上腔V综合征通常是由肺癌直接侵犯上腔V或由右纵隔转移淋巴结压迫上腔V所引起。
表现为颜面部充血，上肢、颈部静脉怒张，上肢、面部和颈部水肿。
3、肺外症状
常由转移所致，例如食欲下降，体重减轻乏力，恶液质等，中枢神经系统发生转移可出现相应症状，还有骨痛的情况在小细胞肺癌中，常见杵状指改变。
（1）副癌综合征
副癌综合症往往与癌肿瘤的转移有关，并通过内分泌激素介导的症状和体征，这种情况多见于小细胞肺癌。
表现为恶病质、蛋白倒置、血糖升高。
有的患者在没有明显诱因情况下，出现难以解释的肥大性肺性骨关节病，骨关节病综合征，重症肌无力时要高度警惕肺癌的发生。
杵状指提示肺部疾病注意有无支气管扩张，纤维化。
突然出现杵状指，且没有原因可以解释的，一定要注意检查肺CT，注意监测。
杵状指可在发现临床诊断前2-3年发生，有的小细胞肺癌患者还可出现一些激素改变相关的症状，如抗利尿激素增多，肾上腺皮质激素、降Ca素、甲状旁腺激素增多，Cushing’s综合征等。
（2）Pancoast肿瘤综合征
又称肺尖肿瘤综合征，是指因肺尖部的肿瘤浸润、压迫第八颈神经和第一胸神经产生的症状群，包括上肢顽固性疼痛和同侧Horner’s综合征等一组病征，本征首先由Pancoast（1924）提出，以同侧肩臂疼痛为特征。
椎体旁侵犯和交感神经压迫可以导致Horner’s综合征。
表现为眼球内陷，眼睑下垂，瞳孔缩小，同侧面部无汗。
二、肺癌的诊断
（一）原则
肺癌诊断有几个需要遵循的原则：
首先，临床上药警惕经治未愈的呼吸道症状，如长期咳嗽，血丝痰；第二，反复同一部位肺炎，如某人一年之内发生三次右下肺同一个部位的肺炎，高度警惕有无早期肺癌的发生；第三，注意少见的肺外表现，如突然出现的杵状指，骨关节无法解释的病变、肿胀、疼痛、激素内分泌的改变；第四，从常规到复杂从无创到有创；第五，重视获取病理学诊断。
肺癌治疗早晚不同，预后相差很多。
诊断手段有常规胸片、CT，包括胸壁，有时要注意肝和肾上腺的一些特殊表现，这是比较容易发生早期转移的一些部位。
对肺周围型病变，如孤立性结节，经皮肺穿要积极开展。
CT提示的较大的纵隔淋巴结，需要做纵隔镜检查或气管镜透壁活检穿刺，要积极早期进行，帮助病人早期明确诊断。
（二）诊断技术
1.胸片
当前的胸片要和以前的相对比。
一个独立的肺部结节是肺癌的典型胸片表现。
通常表现为在肺门或肺野存在肿块，同时也可能存在肺部浸润、胸膜渗出、肺不张或膈肌升高。
大的结节也是诊断的依据。
2.计算机断层扫描（CT）
胸部CT对于评价原发肿瘤、局域性淋巴结侵犯和发现卫星结节以及纵隔转移方面有诊断价值。
能够帮助我们更全面、系统、仔细地判断评价患者病变性质和周围组织器官情况。
对于诊断肺癌很有意义，价值要高于核磁，对肺组织来说，信息量、清晰度、辨别率要比核磁信息更直观可靠。
3.其他影像学检查
磁共振成像（MRI）：
特殊需要如观察血管情况时，一般不作为肺癌诊断首选。
另外，可以进行放射性核素扫描。
4.支气管镜检查
支气管镜检查可以获取组织进行细胞学检查，可以评估支气管侵犯程度和肿瘤切除的可能，对于大多数的中心型局限性的肿瘤患者，支气管黏膜活检，刷片，灌洗，经支气管穿刺和经支气管肺活检（TBLB）可以明确诊断。
需要注意的是做气管镜时镜下看到肿物有很多坏死，尽量不要取坏死组织，要取相对正常或透过坏死组织，取它中心部位的一些肿瘤组织。
气管镜检查后马上留痰送检阳性率提高。
5.淋巴结活检
当病人锁骨上淋巴结可以触及时，可以行淋巴结活检术，大多数病例中穿刺活检或者切开活检可以明确诊断。
6.经胸壁穿刺活组织检查（TransthoracicNeedleAspiration，TTNA）
TTNA可以在超声或CT引导下实施，组织较气管镜之大，阳性率高，对于支气管镜下所不能看到的病变（外周病变）有诊断意义。
经胸壁穿刺活组织检查（TTNA）不适宜开胸手术又需要明确诊断的患者；原有恶性病史又出现肺部新病变的患者，需要明确他的病变是转移来的还是其他的问题；肺部肿块有肺癌征象的患者；经气管镜不易取到组织的部位。
三、鉴别诊断
（一）良性肿瘤
常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、动静脉瘘和非隔离症等，影像学各有特点，不易鉴别时可行PET/CT或开胸探查。
（二）结核性病变
反复痰查抗酸杆菌，气管镜检查等有创检查，明确组织或细胞学诊断前禁用放化疗，但可以试验性抗结核治疗，OT试验阴性不能排除结核。
（三）肺炎、肺脓肿和其他真菌感染
有1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，但相对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效差，尤其同一部位反复“肺炎”高度警惕肺癌可能。
必要时积极进行有创检查，PET/CT有帮助。
肺癌的分区及预后
肺癌是肿瘤中的最常见类型，严重威胁着人们的健康，因此需要积极防治。
而了解肺癌的分期方法对于判断病情、选择治疗方案和预后会有直接的指导作用。
为提高对肺癌的分期和预后的认识水平，本课件对TNM分期进行了详细的介绍，并通过大量的影像学资料对肺癌的分期和预后进行了讲解。
旨在促进肺癌的分期和预后在临床工作中得到正确的认识和掌握。
一、TNM分期
TNM分期在临床上用的最多，也是国际通用的分期方法。
T代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位；N代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴结的水平；M表示有无肿瘤的远处转移。
（一）关于T的具体分期
T表示的是原发肿瘤情况。
Tx表示原发肿瘤不能评估或痰、支气管灌洗液找到癌细胞，但影像学或气管镜没有可见的肿瘤，如隐原性肺癌就属于这一类型。
T0表示没有原发肿瘤的证据；Tis意思是原位癌没有突破基底层，是原位的早期癌症。
T1表示原发肿瘤≦3cm，而且肿瘤周围被肺或者脏层的胸膜所完整包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管也没有累及主支气管。
T1又可分为T1a和T1b。
T1a指的是肿瘤的最大径≦2cm，而T1b说明肿瘤最大径﹥2cm，但≦3cm。
T2表示肿瘤大小或范围符合以下任何一项：
（1）肿瘤最大径﹥3cm，但≦7cm；
（2）累及主支气管，但距隆突≧2cm（此时还有切除的机会）；（3）累及脏层胸膜；（4）扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。
如果满足四项中任何一项，在临床分期时就属于T2的范畴。
T2又可分为T2a和T2b。
T2a指的是肿瘤最大径≦5cm，且符合以下任何一点：
（1）肿瘤最大径>3cm；
（2）累及主支气管，但距隆突≧2cm；（3）累及脏层胸膜；（4）扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。
T2b则指的是肿瘤最大径>5cm，且≦7cm。
T3指的是任何大小的肿瘤已经直接侵犯了下述结构之一者：
（1）侵犯胸壁（包括肺上沟瘤），膈肌，纵隔胸膜，心包；
（2）肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；（3）全肺的肺不张或阻塞性肺炎；（4）肿瘤最大径﹥7cm；（5）与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。
T4指的是任何大小的肿瘤已经直接侵犯了下述结构之一者：
（1）纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；
（2）与原发灶不同叶单发或多发的病灶。
以上是关于T的分期。
主要是根据原发肿瘤的大小，距离隆突的位置，是否导致的肺炎或肺不张，是否累及全肺，对侧是否有转移灶，以及直接侵犯的一些重要脏器或结构等来进行的分期。
总的来说，肿瘤大小是否>3cm是区分T1与T2肿瘤的有效界定值；肿瘤大小2、5、7cm也是肿瘤T分级的有效界定值；肿瘤大于7cm的患者根据其他指标分为3个亚组；T1期和T2期分别进一步分为T1a和T1b、T2a和T2b；根据病理学分期，无论pN或R状态如何，各肿瘤大小亚组的生存差异具有统计学意义；根据临床分期，T1a、T1b和T2a的生存差异没有统计学意义，可能与入组患者较少有关。
（二）关于N的具体分期
N的分期关于区域淋巴结的分期。
NX表示区域淋巴结不能评估。
举例来说，如果为T1Nx，就说明有一个小于3cm的肿瘤，但不能评价淋巴结是否能转移。
N0表示无区域淋巴结转移。
N1表示转移至同侧支气管旁淋巴结和∕或同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括肿瘤直接侵犯。
N2表示转移至同侧纵隔或∕和隆突下淋巴结。
N3表示转移至对侧纵隔，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。
亚洲与其他地区采用不同的淋巴结图谱，在进行纵隔镜检查或胸廓切开术时，一些相邻淋巴结区域的边界确认的可重复性不高。
因此IASLC国际分期委员会制定了一套新的淋巴结图谱，并且定义了7个淋巴结区域。
（三）关于M的具体分期
M表示的是远处的转移；MX表示远处转移不能评估；M0表示无远处转移；M1表示有远处转移，又可分为M1a和M1b，M1a表示胸膜播散，包括恶性胸腔积液，恶性心包积液，胸膜转移结节，对侧肺叶的转移性结节，M1b表示胸腔外远处转移，如肝、脑等的转移。
二、分期和预后
解析：
后前位和侧位胸片。
显示了左侧的胸腔里头有巨大的占位，导致了左肺全肺的肺不张。
属于T3期。
解析：
上图CT片显示左侧较中心型的肺癌，造成左下肺不张了并侵犯心包。
属于T3期。
解析：
从后前位胸片可以看到左侧巨大的中心型肺癌，结构不太清楚，与血管结构没有明显界限，判断可能已经侵犯到了纵隔和大血管。
属于T3或T4期。
解析：
胸部CT显示肿瘤直接侵及到了肺动脉，扩散到大血管，并进入心包。
属于T4期。
解析：
解剖的图表，可以说明T4的病变。
T4的病变通常指肿瘤扩散到胸腔外，或者侵及到纵隔、锥体、臂丛神经等结构。
而上图可以看到肿瘤明显侵犯锥体，同时可能压迫到臂丛神经、喉返神经等。
解析：
从后前位胸片可以看到肺尖部的肿瘤，同时可以看到左上肋骨有明显的被破坏，胸椎结构不完整。
属于T4期。
解析：
上图CT片可以看到第三胸锥水平的锥体、锥间孔受累，属于T4期。
解析：
从前后位胸片可以看到左侧有大量的胸腔积液，肿瘤侵犯属于T4期。
解析：
从CT片上可以看到右上叶的原发性肿瘤，合并有同叶的卫星灶。
属于T4期。
解析：
从CT片可见巨大的左上肺肿瘤，侵犯了纵隔了，而且进入心包，同时压迫了左肺动脉。
属于晚期的T4。
解析：
上图为N1的病变。
可见支气管周围的淋巴结的转移，而且转移到同侧的肺门淋巴结了，纵隔胸膜尚未侵及。
解析：
胸部CT可见左上肺叶有恶性的占位，左侧肺门附近周围淋巴结广泛受累尚未侵及对侧。
属于N1期病变。
解析：
上图以图片形式解释了N2病变。
可见侵犯到了同侧的淋巴结、隆突，纵隔淋巴结也被侵及。
一般同侧淋巴结增大大于1cm，尤其是大于1.5cm时，通常有临床意义。
解析：
N2期的情况。
从左图的后前位胸片可以看到显示右上叶有一个肿块，边缘不太光滑；从右图CT上可以看到气管前有肿大的淋巴结，说明肿瘤除了同侧外已经累及到了气管、气管旁，导致淋巴结肿大。
属于N2期。
N3的病变指有转移和扩散到对侧的淋巴结，或是同侧的锁骨上和同侧的前斜角肌。
简单而言，只要锁骨上颈部淋巴结和前斜角肌的淋巴结肿大，或者是同侧的纵隔淋巴结或是对侧的肺门淋巴结都有转移，都属于N3期。
从上图可见肿瘤对侧的气管旁、隆突、纵隔、肺门等都有扩散。
解析：
非小细胞肺癌分期。
早期肺癌通常指的是0期、1a期和1b期；局限期的肺癌指的是2a、2b和3a期，3a以上通常原则上是要做手术；进展期或广泛期的肿瘤指的是3b期、4期。
解析：
非小细胞肺癌分期模式图。
分期对临床具有指导作用，有助于判断疾病的预后。
当分期处于0-IIIA期时，对于非小细胞肺癌要争取手术。
同时，其他一些因素也影响预后，包括肺部症状、肿瘤的最大径、erbB-2和p53过表达、血管侵犯、肿瘤血管形成等。
这些因素都可以决定是否能够手术，以及肿瘤的预后情况。
当非小细胞肺癌处于IIIB-IV期时，因为已经有远处的转移，因此不是手术的适应症。
除此之外，影响预后的因素还包括，PS评分（大于2分时，不主张放化疗）、年龄和性别、体重下降、转移灶、LDH、AKP（碱性磷酸酶）、血钙、血红蛋白、含铂化疗方案等。
解析：
NSCLC的TNM与分期。
解析：
NSCLC的分期与TNM。
解析：
0期。
原位癌只是原位灶没有淋巴结转移。
解析：
Ia期。
约占患者的15%。
解析：
Ib期。
约占患者的13%。
解析：
IIa期，约占患者的10%。
解析：
IIb期，约占患者的16%。
解析：
IIIa期，约占患者的28%。
解析：
IIIb期，约占患者的4%。
解析：
IV期，约占患者的14%。
若原发肿瘤有脑、肝、肾上腺、骨的转移即为M1b；M1a指的是胸腔内的转移。
解析：
新旧版肺癌分期的差异。
（1）旧版基于肿瘤的大小分为三组，新版分为五组，进行了细分，如：
T分成T1、T2，T1分成T1a、T1b，T2又加了T2a、T2b等。
因为新版认为肿瘤的大小与预后相关，因此进行了细分。
（2）旧版位于同一肺叶的卫星灶并不属于T3，而新版则分在了T3里。
（3）同叶的卫星灶伴有胸膜结节或恶性胸膜扩散的肿瘤，过去认为是T4，新版里认为是远处转移，因此属于M1。
（4）位于同侧肺不同肺叶的肿瘤，旧版划为M1，认为是远处转移，新版被分为T4。
三、总结
IASLC分期系统的更新是一项重要的进展，对数据库数据的收集、分析和验证取得了巨大的成就对于肺癌的诊断和治疗都很有意义。
而且IASLC分期系统使全球肺癌治疗都有据可依，有助于对治疗效果的评估和对预后的判断。
为了进一步改善IASLC分期系统，还需要
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