第三届全国颈椎病专题座谈会纪要图文精.docx

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第三届全国颈椎病专题座谈会纪要图文精

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第三届全国颈椎病专题座谈会纪要

【编者按】本刊编辑部分别于1984年5月和1992年lo月先后在桂林市和青岛市召开了全国颈椎病专题座谈会。

两次专题座谈会的学术纪要分别刊登于《中华外科杂志》1984年第12期、1985年第1期和1993年第8期。

2008年4月,本刊编辑部会同SICOT中国分会、同济大学附属东方医院,在上海召开了第三届全国颈椎病专题座谈会。

会议结合近20年来颈椎外科及相关学科的进展,对颈椎病的定义、临床分型、诊断标准、手术方式、疗效评价以及其他若干临床问题进行了进一步讨论。

本纪要归纳总结了本次会议的研讨情况,并以1992年第二次全国颈椎病专题座谈会的学术纪要为基础,根据近年来颈椎外科的临床进展,提出了若干修订意见。

本纪要中提出的修订意见只是初步意见,我们希望脊柱外科同道们就有关问题开展深入讨论,以使有关内容更加成熟和完善,更具临床指导价值。

由中华外科杂志编辑部、SICOT中国分会、同济大学附

属东方医院共同举办的“第三届全国颈椎病专题座谈会”于

2008年4月4“日在上海举行。

来自全国各地和港台地区

的包括骨科、神经外科、放射科、康复医学及中医科等学科的

400余位专家学者出席了本次会议,围绕颈椎外科实验研

究、影像学进展、颈椎病诊治现状、颈椎病手术方式、手术并

发症等议题进行了广泛学术交流。

会议根据近十几年来颈椎病诊断水平及治疗技术的发

展,结合临床实际情况,对1992年10月在青岛举办的“第二

届全国颈椎病专题座谈会”会议纪要中关于颈椎病的定义、

颈椎病的分型及诊断标准、颈椎病的手术治疗与非手术治

疗、颈椎病病情及疗效评价标准等问题…进行了重点讨论,

并就相关内容提出的修订意见书面征求了部分专家的意见。

现概述如下。

颈椎病的定义

一、共识与争议

多数专家认为,《第二届全国颈椎病专题座谈会纪要》

中关于颈椎病定义的基本内容是明确的。

但有专家认为,考

虑到近十几年来除x线平片、动力侧位片外,CT、CTM、MR、

MRA等均有明显进展,且为阳性发现,因此有必要在定义中

加以补充,进一步明确。

也有专家认为,原有的定义中已涵

盏了影像学表现特征,再提出影像学改变似无必要;还有专

家认为,临床表现包括症状、体征和影像学检查所见,因此在

临床表现中强调影像所见似更实际。

二、修订意见

颈椎病是指颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理

改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经

通讯作者:

赵定麟.会议纪要・

及脊髓前中央动脉等,并出现与影像学改变相应的临床表

现者,其英文名称为CervicalSpondylosis。

这一定义包含4个基本内容:

（1颈椎间盘退变或椎间

关节退变;（2累及其周围组织;（3出现相应的临床表现;

（4相应的影像学改变。

颈椎病的分型及诊断标准

一、共识与争议

对于颈椎病的临床分型及相应的诊断标准,讨论热烈,

争议亦较多。

特别是对于交感神经型颈椎病和其他型颈椎

病,专家们提出了许多不同意见。

1.交感神经型颈椎病争议焦点:

许多专家认为,仅靠症

状而无特定的病理解剖部位,而且交感神经症状散布于诸型

之中,更无定位特征,难以明确诊断,亦难以设计治疗方案

（含手术,因此建议取消此分型;也有专家认为临床上许多

患者的症状难以用椎动脉型解释,而是仅表现为交感神经症

状,因此应保留此分型;有专家提出,由于椎动脉和交感型颈

椎病在临床症状方面有较显著的相似性,常常很难区分,因

此建议统称为交感或椎动脉型。

另有专家鉴于对伴有交感

症状的脊髓型和（或神经根型患者施以颈前路减压术后,

其伴发之交感神经症状也随之消失,因此认为此种现象与后

纵韧带上可能附着的交感神经节后纤维受刺激有关。

2.其他犁颈椎病的争议焦点:

部分学者提出,这一分型

中,除了食管受压型颈椎病之外,应当补充颈椎不稳定（失

稳型及脊髓前中央动脉受压型。

提出颈椎不稳定（失稳型的理由是:

颈椎与腰椎在结

构上相似,既然在腰段有腰椎不稳定这一诊断并有其独立的

诊断标准和治疗措施（包括手术,那么对于颈椎有类同的

病理解剖及病理生理表现者,亦应有与此相类似的诊断。

根

据临床观察,这一分型的诊断标准可为:

（1症状介于颈型、万方数据

根型与椎动脉型之间;（2症状时隐时现,与体位不当、过劳和颈部过度活动（含推拿及练功等相关;（3侧位x线片动力片及MR检查显示椎节不稳（前后滑移>2mm及椎动脉曲折与狭窄;（4牵引及制动有效;（5个别病例可行椎节撑开融合术或人工髓核植入术。

提出脊髓前中央动脉受压型的理由是:

事实上,临床病例中,此种情况并非罕见,目前高清晰螺旋CT与MR技术已能发现和证实脊髓前中央动脉受累概况,而且随着影像学技术的提高,将被普遍确认,因此建议列为一种分型。

这一分型的诊断标准为:

（1以脊髓前方受压所致的运动障碍为主;（2多伴有头颅供血不全及交感神经症状,且波动性大,屈颈时加剧;（3MR所见为硬膜囊前方中部受压征;（4MRA及CTM显示脊髓前中央动脉受压征,包括变细、中断等;减压术后则缓解;椎动脉亦多受波及;（5牵引及制动疗法有效;（6非手术疗法无效或反复发作已影响生活质量或工作时,可行手术疗法。

不赞成补充上述两种分型的专家认为:

（1关于颈椎不稳定（失稳型:

尽管颈椎不稳定在颈椎病患者中十分常见,是一个值得重视的问题,但它是颈椎椎间关节减退过程中的一种病理现象,是椎间盘退变的继发改变。

由于颈椎间盘突出症已经是一个独立诊断,因此颈椎不稳症不应成为另一分型;从另一方面看,颈椎不稳是颈椎病的一个并发症,已经成为一个独立的诊断,不必再作为独立分型。

也有专家认为,这一分型与颈型颈椎病不好区分。

（2关于脊髓前中央动脉受压型:

脊髓前中央动脉难以获得明确的影像学特征;此种情况单独存在的机会很少,因此放在其他型中即可。

也有专家认为,脊髓前中央动脉受压较难用客观检查证实,能否在脊髓型颈椎病的形成过程中强调前中央动脉的重要性。

二、修订意见

1.颈型颈椎病:

（1主诉枕、颞、耳廓等下头部、颈、肩疼痛等异常感觉,并伴有相应的压痛点;（2x线片上颈椎显示曲度改变及椎问关节不稳等表现;（3动力侧位x线或MR片显示椎节不稳或梯形变;（4应除外颈部其他疾患（落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱、忧郁症及其他非椎间盘退行性变所致的肩背部疼痛。

2.神经根型颈椎病:

（1具有较典型的根性症状（手臂麻木、疼痛,其范围与颈脊神经所支配的区域相一致;（2压颈试验或臂从牵拉试验阳性;（3影像学（x线、MR所见与临床表现相符合;（4除外颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎和肱二头肌腱鞘炎等所致以上肢疼痛为主的疾患。

3.脊髓型颈椎病:

（1临床上出现颈脊髓损害的表现,以四肢运动、感觉及反射障碍为主;（2影像学所见证实脊髓受压,并与临床症状相吻合;（3除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、急性脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。

4.椎动脉型颈椎病:

（1曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕;（2旋颈试验阳性;（3多伴有头颅症状,包括视力模糊、

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耳鸣及听力障碍等;（4X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生;（5除外眼源性、心源性、脑源性及耳源性眩晕;（6MRA或椎动脉彩超显示第二段椎动脉（V一Ⅱ有局限性狭窄或扭曲征;（7除外椎动脉I段（进入颈6横突孔以前的椎动脉段和椎动脉Ⅲ段（出颈椎进入颅内以前的椎动脉段受压所引起的基底动脉供血不足;（8手术前需行MRA或数字减影椎动脉造影（DSA有助于明确诊断。

5.交感神经型颈椎病:

由于对此分型的诊断标准尚有较多争议,尚待进一步讨论,因此暂不提出修订意见。

6.其他型颈椎病:

（1食管受压型颈椎病:

吞咽困难,尤以仰颈时为甚;x线平片显示椎节前方有明显之骨赘形成;钡餐检查显示食道受压征;多合并其他型颈椎病症状。

（2颈椎不稳定（失稳型:

确切含义待进一步讨论。

（3脊髓前中央动脉受压型:

确切含义待进一步讨论。

7.混合型颈椎病:

具有前述诸型两种及两种以上颈椎病者,均属此型。

多见于病程久、年龄较高者。

颈椎病的非手术治疗问题

会议交流了颈椎病非手术治疗的经验。

会议就颈椎病非手术治疗问题形成的基本共识是:

1.颈椎病非手术治疗的临床应用价值是值得肯定的,非手术疗法应视为颈椎病的首选和基本疗法。

强调以下几个方面:

（1合乎生理要求的生活、工作体位是防治颈椎病的基本前提,包括避免高枕、埋（低头、猛刹车和剧烈运动等。

（2持续、轻重量（1.5—2.0kg的头颈牵引应视为安全、有效的疗法,并在牵引下进行颈背肌锻炼。

（3针灸、理疗、按摩及药物均可酌情选用,但不提倡推拿、推搬和颈部体操,以防加重颈椎的退变、不稳和损伤。

（4游泳运动（尤其是蛙泳、仰泳有利于颈椎康复;不提倡使颈椎过度活动的高强度运动。

2.建议加强颈椎病非手术治疗的相关研究,以求进一步规范化、科学化。

3.大量长期使用类固醇易引发骨缺血坏死和硬膜外粘连。

因此应慎用。

4。

手法治疗颈椎病（特别是旋转手法有引起急性脊髓损伤的风险,应当严格掌握适应证。

颈椎病的手术治疗问题

有关颈椎病手术原则、各型颈椎病的手术指征、手术入路、手术方式等问题,是本次会议讨论最为热烈的话题。

经过讨论,会议就有关问题形成以下基本共识。

一、手术疗法的基本原则

1.颈椎手术比较复杂,有一定风险,因此应从严掌握手术指征。

2.颈椎病手术以减压与重建稳定性为目的,对于脊髓本身不可逆转的病损没有治疗意义。

3.在选择手术治疗时,对于患者的年龄、职业、机体对手术的耐受性以及患者对手术治疗的态度应给予必要的考虑。

万方数据

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4.颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂,应根据不同的病情选择适当的手术方式。

5.应根据患者的具体情况,酌情保留椎体的活动度。

如选择椎节成形术,需视患者椎体稳定性、经济状况以及受累节段数酌情选择,以单节段者为宜;应注意避免造成医源性不稳。

二、各型颈椎病手术适应证

1.颈型颈椎病:

原则上不需手术治疗。

但对于长期非手术治疗无效,而且严重影响正常生活或工作的个别病例,亦可考虑采用手术治疗,包括椎间融合术或人工椎问盘植入术以及或其他术式。

2.神经根型颈椎病:

原则上采取非手术治疗。

具有下列情况之一者可采取手术治疗:

（1经3个月以上正规、系统的非手术治疗无效,或非手术治疗虽然有效但反复发作而且症状严重、影响生活质量或正常工作的患者;（2由于神经根受压病损导致所支配的肌肉进行性萎缩者;（3有明显的神经根压迫症状和持续性剧烈疼痛、严重影响睡眠与正常生活者。

3.脊髓型颈椎病:

凡已确诊的脊髓型颈椎病患者,如无手术禁忌证,原则上应及早手术治疗。

但其中椎管较宽、且症状较轻者,亦可先采取有效的非手术疗法,并定期随访,无效或逐渐加重时则应及时手术。

4.椎动脉型颈椎病:

符合下列情况者可手术治疗:

（1颈性眩晕伴有猝倒症状,经非手术治疗无效者;（2经MRA或DSA证实者。

5.混合型颈椎病:

该型患者症状复杂,以高龄患者居多,对于手术治疗应持谨慎态度。

对于已影响正常工作、生活,经2—3个月非手术疗法无效者,应考虑手术治疗。

6.其他犁颈椎病:

（1食道受压型颈椎病:

如因骨赘压迫与刺激食管引起吞咽困难,经非手术疗法无效者,应将骨赘手术切除。

（2脊髓前中央动脉受压征:

经1~2个月非手术疗法治疗无效,已严重影响正常工作、生活的患者,可考虑手术治疗。

（3颈椎不稳定（失稳型:

因颈椎不稳引起头颈及肢体发作性脊髓或脊神经根或椎动脉症状,经较长时间保守治疗无效者,可行颈椎稳定手术。

三、关于手术入路选择的基本共识

一般情况下,对于致压物位于椎管前方者,应选择颈椎前入路手术;对于致压物位于椎管后方者,应选择颈椎后入路手术。

但对于椎管前方致压物广泛,致压过重,前入路减压风险较大的病例（例如前后方均有严重压迫脊髓的病例,亦可适当选择后人路减压,或者前、后路分期手术,或者一期前、后路同时手术。

四、前人路、后人路以及前、后联合入路

1.前人路:

前人路减压术的主要优点是:

（1减压直接、彻底;（2可即时恢复椎体高度、生理曲度与椎管内径;（3椎体易稳定。

对于椎管无明显狭窄的脊髓型颈椎病,前入路减压术效果最为理想;其次是各型颈椎病经非手术治疗后疗效无效或疗效不巩固者（含节段性不稳定。

前入路减压术目前较为常用的术式包括:

（1单纯性髓核摘除术;（2椎间盘切除+植骨融合术;（3髓核摘除+人工椎间盘植入术;（4椎节减压+eage植入术;（5椎体次全切除+人工椎体、钛网与钛板、骨块与钛板;（6潜式减压术、椎节撑开减压术及侧前方减压术等其他术式。

讨论中,有专家提出,“椎间盘切除+植骨融合术”这一术式应包括“生物椎间盘移植术”;对于合并后纵韧带骨化（OPLL的患者,多数专家认为:

由于致压物来自前方,因此仍以前路术式为佳;对于单纯性颈椎病,即使节段较多（4个以上椎体或者合并OPLL,仍应选择前路直接减压,这可降低发生脊神经损伤的比例。

2.后入路:

后入路减压术的目的是扩大椎管、解除脊髓后方的压迫,同时尽可能减少颈椎后部结构的损伤。

专家们认为,后入路术式主要用于以原发性与继发性椎管狭窄症为主、同时伴颈椎病或OPLL的病例;后路手术的范围应依据x线片、cT及MRI等影像学所示及术中所见脊髓受压的节段来确定;术中应保持C:

和c,棘突肌肉附着点的完整。

后入路减压术主要用于颈椎椎管狭窄症、单节段侧型髓核突出的患者,主要特点是对椎管狭窄者直接减压;对颈椎病或OPLL间接减压。

目前较为常用的术式包括:

半椎板切除,单开门,双开门,全椎板切除,钛板+侧块螺钉固定,钛板+椎弓根螺钉等。

3.前、后联合人路:

主要应用于合并颈椎椎管狭窄、颈椎病和严重OPLL的患者。

优点是可从前、后两个方向同时直接减压。

需要注意的是,前、后联合入路术式风险较大,术中易发生意外,因此对于心肺功能不全以及高龄患者,不宜采用该术式。

五、关于切骨减压范围

颈椎病手术的切骨减压范围主要根据以下因素来决定:

（1神经根损害的节段;（2X线片显示的退变及不稳定节段;（3脊髓造影有梗阻的节段;（4CTM、MRI显示有间盘突出与脊髓受压的节段;（5长节段减压者,应尽可能在中段保留一个椎节,以求维持椎节的生理曲度与稳定。

需要注意的是,对于减压范围的判定仍应强调临床为主的观念,术中应尽量保留椎体的正常结构,切勿盲目扩大减压范围。

六、关于手术操作

对于麻醉方式基本无争议,以气管插管全身麻醉为首选麻醉方式,亦可根据实际情况酌情选择其他麻醉方式。

关于手术切口及术中操作,多数专家认为应以右侧横切口为主,长度宜在4cm以内;颈部周径较粗者可适度延长;切口以徒手牵引为宜,慎用自动拉钩;术中要轻柔操作,减少震动。

有专家强调,小切口术式操作的关键是对颈深筋膜的松解和细心操作。

关于直视下小切口与内窥镜下微创切口两种术式的比较,多数专家认为,内窥镜下微创技术应用于颈椎疾患已经20余年,疗效稳定,但主要局限于早期病例,对于病变严重

万方数据

的多节段病例,常常因施术空间受限而难以获得满意的手术疗效。

有专家提出“直视下小切口、以微创技术完成各分型颈椎病前路手术”的术式,得到多数专家的认同。

这一术式是在秉承微创理念的基础上形成的,兼有技术简单、出血少、手术成本较低及适应范围较广的特点,有专家强调,术中使用显微镜能够减少对硬膜囊、神经根刺激,减轻术后局部反应,应提倡使用。

在关于手术经验、体会的交流中,专家们普遍认为,不同种类的手术各有其不同的适应证,原则上应以减压彻底、损伤小、便于恢复椎节高度与曲度,增加椎节稳定为基本原则和主要目标,对于不同病例可针对其具体情况,选择损伤少、减压充分和操作简便的术式。

许多专家强调,次全椎体切除术可获得减压彻底之功效,并可同时对上下两个椎节减压。

对于超过三个节段者,多数专家主张,可在中段保留一个椎体,以求维持颈椎之生理弧度,也有专家认为单椎节潜式切骨既可获得充分减压的功效,又可保证椎体的稳定性与生理高度和曲度,因此在切骨术中应力求多保留一定椎体节段,以免术后引发医源性颈椎退变。

七、关于融合与非融合技术

对于颈椎病变椎体是选择融合技术还是非融合技术,是当前国内外颇具争议的前沿课题。

本次会议对融合与非融合技术的l临床意义、适应证、手术节段选择以及各自的优缺点进行了热烈讨论。

融合技术是颈椎外科传统技术,其有效性、安全性已得到充分证实。

非融合技术应用于临床已有30年的历史,近年来呈现出快速发展的势头。

专家们认为,非融合技术应用于颈椎病的早期病例为佳,手术节段以1—2个椎体为宜,由于临床观察时间尚较短,其远期疗效尚待观察和总结。

讨论中,有专家对于非融合技术的减压范围有限、静态稳定性、目前尚无模拟颈椎问盘的三维能力、黏弹性、抗压剪力、重新分配和衰减负荷等多种功能以及费用问题提出了质疑。

关于颈椎病病情及疗效评价的标准问题

1992年10月召开的“第二届全国颈椎病专题座谈会”制定了颈椎病脊髓功能状态评定法（40分法,多年来的临床实践已经证明了这一评分法的有效性,但在使用中颇感复杂。

本次会议上,有专家在原来的加分法的基础上,提出了新的评定法（详见附件。

这一评定法较t=l本的“JOA分类标准”更加细化,较原来的“40分法”更加简明、具体和实用,而且强调上肢功能的重要性。

该标准不仅用于颈椎病,亦适用于颈椎外伤、OPLL及颈椎椎管狭窄症等。

但对波及椎动脉、脊髓前中央动脉及单纯脊神经根者则不适用。

该评定法的具体细则见附件。

会议对这一新的评定法进行了讨论。

有专家认为对于颈椎病的病情判定及疗效恢复评价有了一个更为简便、实用

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和更加适合我国具体情况的标准,可供临床参考、试用,并在今后实际应用中不断改进、完善。

也有专家认为尚需充分讨论。

参考文献

[1]孙宇,陈琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志,

1993,31:

472-476.

附件颈椎病脊髓功能状态评定法（24分法

项目功能状态评分上肢运动功能无使用功能0

（左右分别评定,用匙进食困难l

每侧5分,共lO分用筷进食困难,不能持笔2

用筷进食较困难,勉强持笔3

可用匙进食,用筷稍困难,可持笔4

基本正常5躯干与下肢运动功能不能端坐0

（左右不分,共6分能坐轮椅（车,但不能站立1

能持拐站立,但不能移步2

持拐、搀扶下可平地行走3

可持拐、扶持上下楼4

基本正常,有跛行5

行走正常6两便功能（共4分尿失禁或尿潴留O

排尿严重困难,但可控制l

排尿轻度困难,尿频,无溢尿2

排尿正常。

有便秘3

完全正常4四肢及躯干感觉双腕以远、躯干、下肢无感觉0（上下肢分别评定,上肢感觉障碍、麻、痛,下肢有l

位置觉存在

共4分上下肢感觉轻度障碍,躯干柬2

带感明显

上下肢感觉摹本正常,有束带3

感或肢体轻度麻痛

基本正常4说明:

（1本标准将病情分为五级,0—5分严重,6一lO分重度,11—15分中度,16—20分轻度,2l~24分为正常或基本正常。

（2本标准不仅用于颈椎病,亦适用于颈椎外伤、OPLL及颈椎椎管狭窄症等,但不适用于波及椎动脉脊髓中央动脉及单纯脊神经根的患者

（李增春、陈德玉、吴德升、赵杰、王新伟、卢旭华、郭永飞、于彬、刘忠汉、赵定麟整理

（收稿日期:

2008-09-15

（本文编辑:

杨子明

万方数据

第三届全国颈椎病专题座谈会纪要

作者:

李增春,陈德玉,吴德升,赵杰,王新伟,卢旭华,郭永飞,于彬,刘忠汉,赵定麟

作者单位:

刊名:

中华外科杂志

英文刊名:

CHINESEJOURNALOFSURGERY

年,卷（期:

2008,46（23

被引用次数:

18次

参考文献（1条

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