《主髂动脉闭塞症的诊断和治疗中国专家共识》要点.docx

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《主髂动脉闭塞症的诊断和治疗中国专家共识》要点

《主髂动脉闭塞症的诊断和治疗：

中国专家共识》（2020）要点

主髂动脉闭塞症（AIOD）是指肾下腹主动脉及髂动脉狭窄或闭塞引起的下肢和（或）盆腔组织和脏器缺血性疾病,临床表现为臀肌或下肢的活动后疼痛，即间歇性跛行，如果病情持续加重，会引起慢性严重下肢缺血（CLTI）,影响生活质量，甚至危及生命。

AIOD最常见的病因是动脉粥样硬化，其他少见病因包括血栓闭塞性脉管炎或大动脉炎等。

本文将重点讨论动脉硬化所致的AIOD发病率、临床表现及其诊断和治疗方法。

1主髂动脉闭塞症的流行病学

1.1发病率

关于AIOD的发病率，国内和国外均缺乏明确的统计资料。

1.2高危因素

AIOD高危因素与其他动脉硬化疾病一样，包括高龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、慢性肾功能不全、高半胱氨酸血症等。

如未及时治疗，患者由间歇性跛行发展为CLTI时，心肌梗死、脑卒中及死亡的发生风险会增加3倍。

2主髂动脉闭塞症的临床表现

2.1症状和体征

在下肢动脉硬化闭塞症中，AIOD是一组影响下肢血供流入道血液动力学的疾病，多见于中老年患者，好发于主动脉分叉部周围，在男性又称勒里什综合征。

根据病变血管受累部位和范围，临床表现为单侧或双侧下肢间歇性跛行或臀肌跛行、病变侧股动脉搏动减弱或消失。

约30%的男性若双侧髂动脉受累或髂内动脉闭塞，则会引起血管原性的性功能障碍。

随着病变的进展，患者跛行症状逐渐加重，甚至出现静息痛，严重者出现下肢组织溃疡、坏死则提示发生CLTI。

2.2临床分期

AIOD的临床分期与下肢动脉硬化闭塞症的分期相同，对临床症状的判定具有重要意义。

目前临床上通用的分期方法有两种，即Fontaine分期法和Rutherford分级法（表1）。

[推荐]

（1）年龄45岁以上、有动脉粥样硬化高危因素的人群应重视血管检查。

（2）如果有单侧或双侧下肢间歇性跛行或臀肌跛行，男性有勃起性性功能障碍，查体发现一侧或双侧腹股沟区股动脉搏动减弱或消失，建议行血管外科专科检查。

（3）确诊AIOD患者临床分期建议使用Fontaine分期法或Rutherford分级法。

3主髂动脉闭塞症的辅助检查

3.1无创检查

四肢血压测量最先用于研究下肢动脉疾病，踝臂指数（ABI）已广泛用于下肢动脉疾病的诊断及心血管风险评估，是临床最常用的无创检查手段。

ABI正常值为1.0～1.4，≤0.4提示极重度缺血，≤0.9为下肢血供异常。

二维及多普勒超声检查简单、经济、无创，但探查主髂动脉时会受肠道积气等影响。

CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）能够清晰地显示血管解剖结构，可三维重建，易于识别，方法敏感度和特异度均可达90%以上。

3.2有创检查

数字减影血管造影（DSA）是诊断下肢动脉狭窄或闭塞性疾病的“金标准”，但需穿刺血管，属于有创操作。

4主髂动脉闭塞症的鉴别诊断

4.1血管原性疾病

4.2其他引起下肢间歇性跛行的疾病

[推荐]

（1）对于存在单侧或双侧下肢间歇性跛行或臀肌跛行的患者,建议先采用无创血管动力学或

形态学检查，如ABI和下肢血管彩色多普勒超声检查。

（2）为进一步明确病变程度，推荐进行CTA、MRA或DSA检查。

（3）对于有下肢间歇性跛行、伴或不伴腰背部疼痛和臀肌跛行等症状的患者，临床上需注意

和其他血管免疫性疾病、血管炎性疾病以及神经原性跛行、静脉性跛行进行鉴别。

5主髂动脉闭塞症的解剖特点与临床分型

5.1解剖特点

5.2临床分型

[推荐]

（1）了解国人中老年人正常主髂动脉解剖结构特点，术前对病变部位、性质及侧支循环建立

情况应充分了解。

（2）推荐应用TASC-分级法对主髂动脉进行临床分型，以指导AIOD的外科治疗。

6主髂动脉闭塞症的治疗

6.1生活习惯改变

6.1.1戒烟

6.1.2运动锻炼

6.2药物治疗

AIOD的药物治疗包括三个方面：

预防动脉硬化进展、预防急性血管事件发生和改善症状。

合并糖尿病的患者应维持糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%，这是预防血管疾病进展的重要措施；对于高血压肾血管良好的患者，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂可以更好地延缓动脉硬化进展；普通人群进行降脂治疗，高危患者进行强化降脂治疗，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低50%以上或LDL-C<1.8mmol/L，是延缓动脉硬化进展的重要措施。

6.2.1抗血小板治疗

对于行外科旁路术的患者，单一抗血小板治疗可以改善旁路血管通畅度，而氯吡格雷（75mg/d）

联合阿司匹林（325mg/d）双联抗血小板治疗可明显降低心血管死亡、心肌梗死和脑卒中的发生率。

6.2.2抗凝治疗

与单独使用抗血小板药物相比，传统抗凝药华法林、肝素或低分子肝素在降低缺血事件方面并不具有优势，还会导致出血风险增加，因此，并不推荐使用上述抗凝药物。

6.2.3缓解症状的治疗

西洛他唑、盐酸沙格雷酯、前列腺素类或己酮可可碱类等扩血管药物则可提高患者的最大间歇

性跛行距离。

[推荐]

（1）戒烟，合理膳食，控制体重，坚持适当的体育锻炼。

积极控制高危因素，积极进行降糖、

降脂、降压治疗。

（2）间歇性跛行患者，坚持每周3次以上，每次30～60min的行走运动锻炼，3个月以上有助于改善症状。

（3）进行抗血小板治疗，以预防急性血管血栓事件发生。

对于再狭窄发生风险高的患者，血管重建后可延长双联抗血小板治疗6个月以上。

血管重建后推荐小剂量新型口服抗凝药联合抗血

小板治疗。

6.3血运重建治疗

6.3.1手术适应证

间歇性跛行是相对手术适应证，一般认为Fontaineb级（即跛行距离<200m）为手术适应证，或间歇性跛行严重影响生活和工作或患者要求较高生活和工作质量，根据患者的意愿，可考虑外科治疗。

6.3.2手术禁忌证

对介入治疗有禁忌的患者，如近期有颅脑血管出血、心肌梗死发作、严重肾功能不全或全身一般情况差，以及无法耐受手术的患者等应慎重。

6.3.3传统开放手术

6.3.4开放术后并发症

6.3.5腔内治疗

6.3.6腔内治疗的效果

AIOD腔内治疗住院时间短、并发症少，可以取得和开放手术相同的中短期通畅率。

6.3.7腔内治疗术后并发症及处理

6.3.8杂交手术

[推荐]

（1）对于AIOD（包括TASCC级和D级病变，如肾下腹主动脉和髂总、髂外动脉病变），建议首选腔内治疗。

常用入路包括单侧或双侧股动脉及肱动脉穿刺入路。

髂总或髂外动脉病变开通

后可以置入金属裸支架或覆膜支架；病变累及腹主动脉下段及单侧或双侧髂总动脉时，可以采用“对吻”支架置入方式或CERAB技术重建主髂动脉分叉部；严重钙化或合并动脉瘤样改变时，建议使用覆膜支架，避免在血管成形扩张时破裂。

（2）特殊情况不适合腔内治疗或腔内治疗失败的AIOD患者以及部分非高龄患者可以进行开放手术治疗。

推荐行主髂动脉内膜剥脱或腹主-双髂（股）动脉旁路移植术。

需警惕并积极避免开放手术带来的并发症。

对于合并腹主动脉或髂动脉瘤的主髂动脉病变，如果腔内治疗困难，可以开

放手术。

（3）合并股总动脉分叉部位病变的患者，建议采用复合手术方式治疗，将股动脉斑块切除，和

（或）同时进行股深动脉成形术。

7总结

AIOD是下肢动脉硬化闭塞症中影响流入道血液动力学的一种疾病，其发病率、临床表现与病变部位和病变严重程度密切相关。

临床上根据其是否引起间歇性跛行或CLTI，采取不同的治疗方式。

轻症患者推荐改变不良生活习惯、有规律地行走锻炼以及控制原发病、抗血小板和扩血管药物治疗为主。

症状性AIOD根据临床分级和病变分期进行血管重建治疗，随着腔内技术和器械的进步，大部分AIOD可尝试首选血管腔内治疗。

对于复杂病变或腔内治疗失败患者，建议进行外科开放手术治疗。