异位妊娠个案追踪表.docx

异位妊娠个案追踪表.docx

《异位妊娠个案追踪表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《异位妊娠个案追踪表.docx（18页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

异位妊娠个案追踪表

患者服务全过程护理个案追踪表（异位妊娠病人）

床号：

姓名：

住院号：

入院时间：

出院时间：

执行护士:

服务

全过程项

目

护理要求

具备技能

个案追踪

护理结局

追踪记录

护理评估

入院告知落实

物品符合病情

入院护理

①｛故好入院患者的护理；

1.—般评估:

生命体征、神志、病史、大小

率100%;BI

勰，危

1.患

②根据病情妥善安排病房与床单位；

《临床护理基本原

便、睡眠、饮食与营养、社会心理状况、健

评估、咖高

患者得到及时

者入

③帮助患者尽快熟悉环境;

则》

康教育需求、自理能力、皮肤、疼痛

风险患者刚古

救治；患者及

谢户

④及时通知管床医生诊治。

身份识别原则生命

2.专科评估:

腹痛情况、阴道流血情况、月

率100%;身

家属了解住院

理

⑤护理风险的评估及预防。

体征监测

纟错况

份识别准确率

基本要求,对

体重刚古

三、基础护理

100%;

所给予的护理

1•每日饮水2000ml,避免泌尿系感染,多食纟千维含星高的食物，避免便秘

2.卧气休息,避免重体力活动。

3.保持床单位清洁，指导、协助完成个人清洁卫生，指导床上大小便。

三、心理护理

1•建立良好的护患关系,主动介绍病区环境、相关制度

2•鼓励患者表述对疾病的感受和对护理的需求。

四、健康教育

表示满意；护士明确患者的需求，护理评估准确，措施有效,执行治疗及时；记录及时、准确。

L疾病相关知识：

异位妊娠的治疗方法,腹痛、阴道流血的观察2•术前相关检查的目的与配合

五、其它

患者床位安排是否合理？

狀取患者信息、核对身份是否准确？

是戢先处理?

是否落实入院告知并反馈?

护患建立良好

沟通，采血穿

排患者各种实验室检查、采集标本、

①《住院患者医学

刺点无红肿；

2.协

联系预约特殊检查,跟逬检杳、检验或

检杏原则》

排的检查顺序和时间是否合理?

患者各项检查

舷采MIE

助医

影像学结果，及时报告医生；

血液标本采集尿

②检查结果的跟进？

准确、及时、

确、送检及时；

生检

②熟练掌握危急值报告项目及处理；

粪标本采集痰标

③危急值报告项目及处理

林异常结果

查

③观察患者身体活动能力和自理能力、

本采集

④评估与记录

汇报及时，患

按照首次护理记录评估项目,做好观察、

者得到及时治

涣僵、刚古和赛。

疗和护理。

影

像检查安排合

理。

①根据异位妊娠特点和个体化需求,明

1•病情观察时是否围绕11项护理评估重

确患者病情观察重点，连续、全面、及

点？

3严

时、动态实施观察；

异宓娠观察要点

2•生命体征、逬食、腹痛、阴道流血、皮肤、

密观

病情变化发现

②主动询问患者感受，细致观察患者腹

腹痛评估

排世自理能力及活动情况、心理状态情

察病

病情观察及时

及时，病人得

痛情况、阴道流血星、血压、脉搏等基

阴道流血星评估

况？

情，

性100%

到及时救治和

本生理改变,阅读患者体温单、医生记

雌躺监测

3.HCG值是否超过2000

动态

皱护理。

录、护理记录,及时收集患者检验、影

BADL评定

4.B超包块是否大于3CM

监护

像等客观资料,发现病情变化要及时判

5是否及时发现患者病情变化及观察重点?

断好转或加重。

④观察病情时机是否、方法是否恰当？

6是否做到准确、呈化、动态记录

①根据患者症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心

4提

理和社会反应及病情进展和病情变化趋

出血性休克

出护

势，提出护理诊断，判断治疗效果；②

护理程序运用

自理能力缺陷

护士护理程序

理诊

关注治疗风险和副作用，尽呈满足和缓

知识缺乏

落实率100%

断

解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个体化需求。

焦虑

①护士掌握和理解医嘱的目的,及时准

确落实各项治疗措施；

1•介绍术前准备的内容、目的和麻醉方式

2.指导患者正确排痰方法及床上排便

3•术前皮肤的准备，告知患者洗澡、清洁肚

患者及家属对

护士所做的操

5准

②加强与医生沟通,反映患者治疗的效

脐皮肤

查对制度落实

作、解释及护

确执

果和需要，提出护理级别的建议；

4.术前健康教育

合格率

理措施表灵里

③｛故好药物治疗、观察与预防副作用,

给药原则

5•晩餐少量逬食22:

00后禁食水,术晨禁食

100%;使用药

解；患者及时

疗计

明确使用药物的作用与副作用的观察重

静脉输液术

水,并挂逬食牌

物错误发生率

并正确得到用

划和

点,正确安排药物配置与使用时间；

6.保持病房安静，必要时口服镇静药入睡

为0;

药；及早发现

医嘱

④｛故好异位妊娠护理,促进患者早期康

7•正确药物使用的情况

药物不良反

复；

8.给药、注射是否床边双人核对？

应,采取适当

9.并发症的观察与护理措施、腹痛加剧、血

措施。

压下降随时急诊手术

6•疑

难危

重患

者制

走全异位妊娠危重患者制走全面个体化的

面个护理计划或护理重点。

包括治疗处置（医体化嘱）、生活护理、专科护理、教育指导、

的护心理护理、功能训练等。

理计

划、

护理

■占

腹痛加剧、血压进

行性下降

1•快速双管补液

2•配血，准备输血

3.做好术前准备急诊送手术

4•备好监护仪、吸氧装置、麻醉床等准备迎

接手术

置管病人非计划性拔管发生率为0；住院患者跌倒发生率为0;住院患者压疮发生率为0;

7组

长负

价与

核准

患者护理

计划

或护理重点

由责任组长或专科护士等负责评价与核准患者护理计划或护理重点的适宜性。

护理查房制度

1刚介时机：

每班

2评价的方式:

专科护士查房、临床跟进、

随机询问责彳壬护士

3评价的内容：

病情、护嘱、护理效果

4评价反馈：

修订护嘱情况、专科护理评估

及记录

护理查房落实率100%;护嘱准确性100%。

8.规

范治

疗,

1规范使用抗菌药等特殊药物

2动态观察疗效,预防并发症,促进患者康复，改善患者结局。

专科药物知识

1了解特殊药物:

抗生素、米非司酮片

2特殊药物使用中影响患者结局的相关因

素：

米非司酮片服药时间等；

高渗药物外渗

发生率为0;

深化

专科

护理

内涵

③正确执行特殊治疗：

腹部TDP治疗

4.饮食指导、体位J旨导、功能锻炼

5•腹部伤口敷料观察

生活活动能力评走

9根

口腔护理

①是否由责任护士制走自理活动计划？

据病

①根据异位妊娠术后的情况安排患者饮

床上浴

②自理活动计划是否符合病情和自理能力

情和

食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄

床上洗头

等级？

自理

等护理；

会阴擦洗

③生活护理落实是否责任到人？

生活护理安排

能力

②增进患者舒适；

协助患者更衣

④评价患者活动、环境需求是否满足？

合理性100%

安排

③鼓励患者早期活动、早期恢复生理功

卧床病人更换床单

⑤医护交接班，根据患者治疗、康复进展调

患者

能和自理能力；

翻身

整生活护理方案；

生活

④根据病情和自理能力调整护理级别。

体位转移

⑥指导、监督、管理自理活动？

护理

排泄护理

舒适环境諫

10.

扌訣教育指导、

关注

1选择关键时点开展健康教育：

住院前、入院时、检杳及治疗前、出院前、出院后。

2洛实疾病相关知识指导：

管道安全管理；患者用药安全管理;防跌倒、防压疮指导;饮食种类指导,特殊检杳强化

实施健康教育程序

落实健康教育/指导是否满足个体需求？

鮎教育落实

患者

100%

指导；

安

③关注患者心艷化,讲解同类疾病积

全、

极康复患者的例子,增加康复信心。

疗效

④走期组织预防异位妊娠健康教育讲

和心

座。

理

11.

督导

患者

康复

训练

制走康复训练计划,提供早期、个体化、臺化的康复训练，明确功能锻炼的次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动

专科护理彌呈

（肢体康复训练流

程）

1康复训练计划是否根据患者个体越早、＞化逬行?

2功能锻炼的次数、时间、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度是否适合患者？

3患者配合训练的依从性?

患者压疮生率

为0;

12.

以患

①与患者充分沟通；与患者保持目光交

①管床护士责任制、床边工作制的落实?

者感

流

②护患关系？

患者满意度二

受为

②为行动不便患者主动提供帮助；进患

护理服务礼仪

③为患者提供的设施、环境能否满足需要？

90%

主导

者病房前要敲门；

④跟进医疗查房,洛实反馈病人最关心的问

改善

③营造温曹安静的环境.

题。

服务

13.

行标准预防技术；

医院感染防控技术

①手卫生的落实情况？

手卫生落实正

医护人员无发

落实

②落实消毒隔离措施；

（临床技术规范

②物品的使用是否在有效期内？

确率二95%;

鋼业暴露；

医院

③准确实施无菌技术；

P462-499）

③医疗废物的处置是否合理？

无菌物品合格

患者无发生交

感染

④保证患者和医务人员安全。

④床单位的终末消毒是否正确?

率100%;

叉感染。

预防

⑤多重耐药菌感染患者隔离措施是否正

与控

确？

制措

施

14.

出院

随访

和延

①根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服勢,包括工作和日常生活中的注意事项；②交代患者出院后继续治疗、门诊复诊或转往卄区卩牛購芻中心或尊他庚蒔的注負事

①后续的治疗，做好避孕措施,如果要怀孕的要月经干净后行输卵管通水②S食与营养问题；

3患者与家属心理的调适，家居坏境；

4预防再次异位妊娠健康宣教掌握情况？

5服药、监测HCG、戒烟的依从性？

6随访登记表记录？

出院随访率n

90%;二;欠异

拠娠入孵

患者及家属出院刖/得并掌握与疾病相关的护理、用药、康复和健康知

续护

理

项，予以必要的居家照顾知识，保证出院后治疗和护理的连续性。

低。

识,护理治疗的到延续；出院指导准确到

位，居家护理

措施有效执

行。

（注：

文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。

可复制、编制，期待你的好评与关注）