一通三防管理事故案例.docx

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一通三防管理事故案例

一通三防管理事故案例

（一）瓦斯窒息亡人事故

事故经过：

1982年4月2日11时20分，开拓区机电队队长李树明为安排第二天工作到北艺18层变电所查看，准备为3206新采场安设电源。

之后，李树明走出变电所，来到原614采场上风眼，因设电源，电缆要从上风眼经过，当他爬上上风眼检查到顶部后，向原614采场罐笼方向走约4米远时，由于此处瓦斯积聚，造成李树明窒息死亡。

事故原因：

（1）、原18层采区采止后本应打上永久性密闭，但因材料运输困难，只给了临时板闭，由于巷道跨落，板闭未起应有的作用，瓦斯大量涌出是造成此起事故的主要原因。

（2）、通风管理不善、通风设施不全，在发现瓦斯积聚现象后，虽设立栅栏和免进牌等，但栅栏被人为移动后未起作用，且瓦检员未及时反映和修复，也是造成此起事故的间接原因。

（3）、安全培训和安全教育力度不够，有死角导致工人和干部安全意识差，做为一名队长平时管理别人教育别人，而且自己且放松了自身教育。

预防措施：

（1）、加强通风管理对瓦斯积聚区域必须设置栏栅免进牌任何人不得随意移动。

（2）、采场采业原要及时封闭杜绝非工作人员误入。

（3）、加强职工和干部的安全教育和培训，提高安全意识。

（4）、做为管理干部平时也要加强自身修养带头遵守安全制度。

（二）重大瓦斯爆炸事故

2005年1月21日上午10时，大明煤矿（斜井）-120水平西二东三段辅助道废巷内因煤炭自燃发火，引起瓦斯爆炸事故，当时在西翼1号皮带道4号闭附近通2号皮带道风眼处有13人加固密闭喷浆作业，造成9人死亡，4人受伤。

事故经过：

2005年1月17日白班，大明矿-120水平西二东三段辅助道发生自燃火灾。

经研究决定封闭与入风侧密闭相关的巷道：

-120总回风道及西翼2号皮带道建永久闭5个。

封闭结束约1小时后，留守在-120总回风道9度下山处永久密闭外观测有害气体变化的救护队员发现该永久闭向外突然倾倒，同时出现风流推力与一股浓烟，但未有响声。

救护队长魏强立即汇报矿调度。

经矿分析研究，认为可能出现瓦斯爆炸事故，并向集团公司汇报，同时对井下相关区域撤人、设免进牌。

集团公司接到汇报后，立即成立了事故抢险救灾领导小组，当即赶赴大明矿指导工作。

经火灾处理领导小组共同研究，按照封闭-120水平总入风道及西翼2号皮带道的思路，重新制定封闭方案，加严加固入风侧密闭封堵入风通路，减少向密闭内供氧。

到20日晚间9点基本完成。

到21日上午9点，又派维修人员去喷浆加固西翼密闭，并有两名救护队员现场监护，施工到上午10点火区再次发生爆炸，导致700余米外作业地点的抢险人员9人死亡，4人受伤。

事故原因：

（1）、直接原因：

抢险救灾过程中第二次封闭火区，在危险状态下补喷三处密闭作业。

（2）、主要原因：

第一次封闭方案有疏漏，不严紧，导致处理自然发火事故中引发瓦斯事故。

西二东三辅助道废巷封闭与管理不当，产生自燃发火，是事故的根源。

（3）干部指挥失误，对灾区观察时间较短。

预防措施：

（1）、加强井下各采空区的瓦斯管理，对密闭尤其是一有自然发火的预兆的采空区要加强巡查与气体化验分析，做到预测预报。

（2）、及时封闭废弃巷道，提高通风设施质量。

（3）、发现自燃发火倾向及自然发火，及时制定周密措施、稳妥处理。

（4）、处理“一通三防”突发事件时，要加强领导、严格组织、综合考虑、严密措施，严防重大事故发生。

（5）、加强安全上的投入要在预防上下功夫。

（三）、密闭内自然发火事故

事故经过：

2003年1月21日四点班，大明矿立井通风队值班干部刘明辉和救护队员张伟升井途中，22时25分左右，当行至E117层一条皮带距皮带头30米处时，嗅到风流中有烟味，于是边走边查找出烟地点，经查找发现17层一条皮带头与原E116层一条皮带头交叉口处巷道右顶处有烟冒出。

当即用电话向矿调度进行汇报，矿主要领导于23时左右分别赶到矿里，指示井下17层系统所有人员撤离现场升井。

随即通风副总和救护队长及3名救护队员入井查找火点，经查烟是从原16层一条皮带头闭内出来的，通风副总指示并指挥通风人员破闭，当第一道砖闭破开后烟很大，并发现第二道密闭（板闭）前底板浮煤和顶板右帮已着火，工作人当机立断用水直接灭火，将火熄灭。

事故原因：

（1）、密闭顶板下沉，造成漏风供氧使浮煤自然发火。

（2）、日常对密闭检查时，忽视了对顶板隐蔽裂隙的检查。

预防措施:

（1）、加强密闭检查力度和密度。

（2）、从严从细加强防灭火预测预报化验分析。

（3）、在采场封闭时要提高工程质量要在预防自然发火上下功夫。

（四）、井下自然发火事故

事故经过：

1985年11月24日白班，大明矿保安区瓦检队检闭工两名工人下井检闭，当走到-35北翼水仓处时发现水仓左侧高顶处有高温现象，当即向保安区调度汇报了情况。

保安区领导和技术组决定立即派保安区消火队技术员姜孝文和放炮员孟庆锁下井处理，地面由消火队队长刘启友负责组织人员在沙子井准备充填，灭火方式为放炮崩开碹顶和碹帮插管用水直接灭火，然后充填。

布置好警戒，然后放炮，炮后顶板露出了红膛膛的火炭冒着火焰扑了下来，碹内一片通红大量的一氧化碳涌出。

现场技术员姜孝文带领几名工人用水直接灭火，当时由于急于灭火也顾不上检查一氧浓度，就插管封孔进行了充填，当充填水到碹内时，就听见碹内砰砰响声像放鞭炮一样，发生了水煤气爆炸。

这时，姜孝文带领工人顶风撤跑，火焰和浓烟顶风追赶像波涛大浪一样凶猛，他们弯腰跑到-35水平变电所处才脱离危险，幸好无一人伤亡，当时如果有人顺风跑后果不堪设想。

事故原因:

（1）、顶板有空间漏风供氧使浮煤自燃发火。

（2）、日常检查不到位，发现高温以错过处理时期。

预防措施:

（1）、加强对重大险情预案的学习，掌握处理事故的应变能力。

（2）、在无法对明火扑灭的条件下不能蛮干，急干。

（3）、加强日常检查制度及时检查汇报化验分析。

（五）抽放瓦斯事故

事故经过：

1998年10月20日白班，大明矿保安区在E4层406运顺排放瓦斯该巷道长度为600米，由于切割面与它贯通急须排放瓦斯，按措施排放了瓦斯，在瓦斯降到安全限以下后，通风工作人员赵振学和高文广就往掌子里走去，当走到300处时发现巷道冒顶，风筒接头被砸开，当时两人就把撕开的风筒接到了一起继续排放瓦斯，没有在接头处留口，控制排出瓦斯浓度、约10秒钟后，他们就感觉压气才意识到大浓度的瓦斯排过来了，这时，赵振学就想用钳子把风筒断开，但手已经不受大脑控制了，他用尽了最后的力气，拉断了风筒接口，吹出了新鲜风流，他们俩才免于窒息。

事故原因：

（1）、风筒接口不牢固，排放瓦斯时断开。

（2）、风筒接口处没留稀释瓦斯的风量。

（3）、没有及时检查现场瓦斯浓度情况。

（4）、安全意识不强，经验不足。

预防措施：

（1）、平时要做好瓦斯管理的基础工作，风筒接设要牢固。

（2）、排放瓦斯工作要认真执行规程措施，逐节排放。

（3）、干部要现场指挥处理突发事件。

（4）、经常学习一通三防案例，提高自身自主保安能力。

（六）、瓦检员违章案例

事故经过：

1983年6月14日大明矿保安区瓦斯检查员关铁辉、刘忠岭、在检查一井东-623采区封闭情况时，当时在回风材料上山中间打了一个“沙门子”，头一天刚充填完，第二天我俩去检查瓦斯，按规定必须俩人一伙，在检查瓦斯的时候应该是一前一后，但由于工作急躁，急于干完活，我们俩就分头去检查，他去前顺检查沙门子的瓦斯情况，我去后顺检查，按规定在“上山”前就应该先检查瓦斯浓度情况，但是我认为没什么事，就直接“上山”走去，当我走到9米左右时，我感到压气眼前冒金星，我感觉不好，憋了一口气，跑到下山，稳住了神，再检查瓦斯时，理研都“满格”了，险些出现窒息事故。

事故原因：

（1）、瓦斯检查员关铁辉安全思想意识差，在检查瓦斯过程中没有执行一人检查一人监护规定。

（2）、在检查过程中没有按规定由外向内，边检查边进入的程序。

预防措施：

（1）、加强对特殊工种人员及瓦检员的安全思想教育及技能培训提高安全意识和自主保安能力。

（2）、在检查有毒有害气体时，必须执行一人监护一人作业和检查必须按程序由外项内边检查边进入。

（七）、带风上阀门崩跑阀门事故

事故经过:

1995年6月5日白班，大明矿保安区消火管工张春年在井下采煤工作面处理一项阀门漏风工作。

由于总阀门距离漏风阀门处有1000多米远，张春年闲路较远不愿意去关总阀门，他减少工作程序带风更换，当他用管钳子把阀门卸到快没螺丝扣时突然阀门被风压力崩掉几米远，风声刺耳，阀门也上不上，最后还是跑去关总阀门耽误了很长时间，才把阀门更换上，由于他工作急躁减少工作程序险些崩到自己和他人，如果崩到人的头部后果不堪设想。

事故原因:

（1）、张春年本人安全思想不牢自主保安意识差。

（2）、工作急躁，减少工作程序走捷径。

（3）、本人有懒惰思想。

预防措施:

（1）、加强职工安全思想教育，提高自主保安能力意识。

（2）、工作要按章操作，不能减少程序走捷径。

（3）、班前会要有安全提示。

（八）、主扇停机事故（大明煤矿）

事故经过：

2006年8月11日凌晨1：

50分由于高压线路被雷击造成大明矿西风井主扇停机使全矿井停电、停风。

由于供西风井主扇5#高压线路出现故障。

矿调度命令主扇司机用备用13#高压线路启动主扇，此时南风井主扇已经正常运转，西风井由排风变成入风，使西风井1#主扇倒转，司机无法再直接启动1#主扇。

为了减少停机时间，西风井主扇司机经向队请示后，准备启动2#备用主扇，司机田立刚将2#主扇高压开关合上，两名司机在启动备用主扇时发现无法进行电动储能（无电），手动储能也失灵。

司机被迫再准备启动1#主扇，但由于1#风机反转不能立即启动，必须人为将1#主扇闸住才能启动。

1#主扇停止运转后，司机送1#主扇高压钢箱隔离开关时，造成带负荷送电，将隔离开关触头烧伤崩坏，同时将13#电源从矿外变电所顶跳。

此时运转一队电工吴立峰、副队长李金山相继到位，经检查2#储能机构经过短时间的处理能实现手动储能，储能到位后，于2：

32分时将2#主扇投入正式运行，此次总计造成我矿西风井主扇停机42分钟。

事故原因：

（1）、矿外高压变电所供西风井5#高压6KV架空线路受雷击，不能送电，是此起事故发生的主要原因。

（2）、备用主扇电储能控制回路受雷击，造成220V控制回路的熔断器击坏，使电储能无法进行，故障情况下手动储能司机操作不了，也是此起事故发生的主要原因。

（3）、运转一队平时对主扇司机培训不到位，应对事故时司机操作不熟练，造成主扇带负荷启动，将隔离开关触头烧伤崩坏，使事故范围扩大，也是造成此起事故主要原因。

（4）、值班队领导、电工对主扇停机没引起高度重视，指挥不到位，是造成此起事故的间接原因。

（5）、运转一队平时管理不到位，对司机培训力度不够，也是造成此起事故的间接原因。

预防措施：

（1）、提高认识，主扇一旦停止运转后，值班队领导、电钳工要尽快到达现场，尽可能缩短主扇停机时间。

（雷雨天气运转一、二队要安排有经验的电工到主扇值班）

（2）、加大电钳工巡检力度，提高维护、检修质量。

（3）、加大主扇司机现场培训力度，提高司机操作技能，提高处理灾变能力。

（4）、老高压柜功能不全，应尽快得到更换。

（九）、沙门内煤炭自燃事故

事故经过：

2000年2月1日大明矿保安区检闭人员姜海田和一名同志在巡检闭时发现WⅡW3一幅回风闭内CO0.08%至0.098%检测以超限，说明有煤炭自燃现象，发现情况后姜海田立即向区调度做了汇报，区领导和保安区技术组研究决定，立即对此地点进行全面检查，查找原因和发生火点，经查检测和化验结果WⅡW3一幅回风CO浓度最大，认为火源点在WⅡW3一幅闭内，此处对综采面有威胁，矿决定由救护队在WⅡW一幅回风处进一道砖闭，后进行充填，最后消灭了自燃发火。

确保了行进安全。

事故原因:

（1）、密闭有漏风点，两侧压差小。

（2）、春节反风演习后负压压从新分布，多次调风满足WⅡW8要求，造成此闭漏风量加大。

（3）、因漏风供氧引起煤炭氧化自燃。

（4）、检闭人员责任心不强，没有及时发现闭石漏风现象当时是每周检查一次。

预防措施:

（1）、加强一通三防人员的安全教育增强安全管理责任心。

（2）、加强密闭巡检力度和责任心。

（3）、从严从细、防灭火预测、预报、化验分析。

（4）、在采场封闭时要提高工程质量对有漏风的密闭不时修补，安全预防上下功夫。

（十）、碹头自燃事故

事故经过：

2002年1月22日上午9时大明矿保安区通风队检闭人员姜海田在西二西侧15层、16层回风中巷巡检时发现回风中巷风流中有火烟味，于是他逐个密闭检查当检查、到15层、16层回风道下部联络道风门处时，发现有烟从风门处泄出，经检测CO浓度为0.03%，无法通过，于是姜海田又反回从上部联络道到皮带道，发现从WⅡW3二幅回风出货罐笼口往下的皮带中有烟很大CO浓度达0.04%无法接近火点，他立即向矿调度汇报情况并汇报保安区调度及领导，矿领导和保安区立即做出了处理方案，由救护队探查，经查火源是在WⅡW3二幅前顺沙门子和皮带边回角点处，打开观侧孔检查发现内有明火，于是矿通风副总立即决定用沙子充填直接灭火，三次充填将火灭掉。

事故原因:

（1）、动压影响顶板煤炭碎落堆积，存在了可燃物。

（2）、沙门子虽以砌碹喷浆，但顶板来压应有漏风点存在供氧条件，使碎煤氧化。

（3）、此处风量小风速低，散热条件差，使煤氧化产生的热量不易散发。

（4）、检查人员责任心不强，没有及时发现密闭有漏风现象。

预防措施:

（1）、日常检查时应注意高顶裂隙的检查力度，要从严从细加强防灭火预测、预报工作，做好取样化验分析。

（2）、对翻碹砌碹的浮煤要清走不得做充填物回填，要用不燃性材料堵碹帮碹顶。

（3）、砌碹巷道凡是在穿煤层地点两侧均应砌碹段与顶板接严、两碹段中间要插充填管备用。

（4）、加强一通三防人员的安全教育提高管理水平和安全管理责任心。