护理制度和职责.docx
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护理制度和职责
第一章护理工作制度
第一节护理综合管理规章制度
一、护理部工作制度
l、护理工作有明确的管理目标、工作计划、工作重点、工作安排，并有落实措施、检查监督。
2、健全护理管理制度
（1）各级护理人员职责
（2）各级护理人员制度
（3）护理常规
（4）定期考核制度
（5）定期检查科室护理工作质量，考核护士长管理，每月交护士长月报表。
（6）护士长对各级护士进行基础理论、技术操作考试。
（7）护理部对全院护士长及各级护士分期分批进行基础理论、技术操作考试。
3、在医院《医疗护理质量管理委员会》的领导下建立护理质量督查组，进行定期检查（每季度全面检查、每月重点检查及不定期检查），并总结分析，提出改进意见，检查结果与奖金挂钩。
4、护理部每周有重点深入到临床科室进行业务和护理查房。
5、坚持夜班护士长查房制度，协助解决夜间护理问题。
6、定期会议制度
（1）本部门办公会l-2周1次。
（2）护士长例会1-2周召开一次。
（3）全院护士大会每年l-2次。
7、组织全院性活动
（1）每季度安排信息交流活动，包括业务讲座、护理教学查房、学术交流、参加全院性业务活动。
（2）每年“5.12”护士节活动：
举办知识竞赛、技术操作比武、演讲比赛及文体活动等。
8、各级护理人员培训计划
（1）新护士岗前培训计划。
（2）新护士2年内轮转计划。
（3）各级护理人员要按照安徽省继续教育有关要求进行继续教育学习，保证每年的学分达标。
9、护理教学工作专人负责，有计划、有检查，进修护士有培训计划和考核，进修结束前做好鉴定。
10、健全各项记录。
二、护理部会议制度
l、例会由护理部主任负责组织和主持，并邀请护理院长或其它相关科室领导参加。
2、例会每1-2周进行一次。
3、护士长应准时参加会议，特殊情况需行请假手续。
4、例会内容：
（1）传达上级的文件精神及院部工作要求和任务。
（2）反馈1-2周工作情况：
对发现的问题及时通报、整改，以保证护理工作的安全。
（3）总结工作：
对近期工作进行总结，并予以通报奖励、处罚，严格落实各项制度。
（4）布置工作任务：
按照院部及护理部工作计划，布置近期主要工作任务及计划。
（5）学习护理新知识、新业务、管理新思路，提高护士长管理水平。
5、例会有护理干事详细记录。
6、对例会内容，护士长应组织科室护理人员进行认真传达、学习。
三、护士长夜查房制度
1、为保证夜间护理工作的正常运行，及时解决临床各科室护理工作中的问题，护理部每天设专职护士长夜查房，负责夜间护理工作的组织管理。
2、掌握全院病危、急诊、新入院、手术后等病人的病情及护理，解决夜间护理工作中的疑难复杂问题。
3、督促检查夜班护理人员的岗位责任制落实情况。
4、检查治疗准备工作及技术操作规程，并了解熟练程度。
5、协助院领导组织并参加特殊情况下的急诊、危重病人的抢救工作。
6、了解全院各科护理工作量及护理人员安排情况。
7、检查夜间护理人员的服务态度、劳动纪律、病区环境、抢救物品、设备及药品的准备、陪护及作息制度执行情况。
8、检查各病区的安全措施及落实情况。
夜查房完毕后需书写查房报告，便于护理部了解夜间工作情况并及时进行阶段总结。
四、护理质量考评制度
1、护理部成立相关质量考评督察组。
对全院护理质量每月重点检查，每季度全面检查，每周不定期查房，节、假日抽查，考评组对所查项目做出书面小结，在护士长会议上反馈，提出进一步改进的措施。
（1）各项护理工作制度，检查其掌握和执行的情况。
（2）护士行为规范执行情况：
仪表端庄，态度和蔼，语言文明，公开接受病员的监督，并设有监督公开电话，定期召开公休座谈会。
（3）急救物品、器械、毒、麻、限剧药品的管理和使用情况。
急救药品、物品完好率100%。
毒、麻、限剧药品要定人专柜保管，认真交接。
（4）各类物品的消毒灭菌效果，各种消、毒液的配制，常规器械消毒合格率等。
（5）检查护理技术操作规程，各项护理常规执行情况。
（6）检查护理文件书写情况，各项记录要求达标。
2、各项护理质量指标
序号
指标项目
质量指标
说明
1
护理工作和服务态度满意度
≥90%
住院满意度和出院满意度调查
2
护理管理人员年培训率
≥20%
外出学习：
省及省级以上的培训
3
护理人员年培训率
≥15%
培训：
指进修、脱产学习、
自学考试
4
护理人员规范化培训率
≥95%
随机抽查培训记录
5
护理人员三基平均达标
≥95%（85分）
三基（基本知识、基础理论、
基本技能以高等教材为准）
6
护理人员技术操作合格率
≥95%（90分）
随机抽查
7
基础护理合格率
≥90%
抽查病房及危重病人
8
危重患者合格率
≥90%
抽查特护、危重及一级护理病人
9
护理文书书写合格率
≥85分
抽查护理记录
10
急救物品完好率
≥100%
随机抽查若干件
11
消毒灭菌合格率
100%
随机抽查若干件
12
入院评估与病人状况相符
≥90%
随机抽查病历与病人
13
健康教育覆盖面
≥100%
随机抽查病人
14
年压疮发生次数
0
医源性限制、院外带入者除外
15
每百床护理严重差错发生次数
≤0.5次
查看资料和记录
16
年护理事故发生次数
0
查看资料和记录
17
一人一针一管执行率
100%
随机抽查
18
整体护理病房开展率
≥60%
实地查看和抽查资料
19
年护理计划目标达标率
≥90%
查看资料和记录
20
护患纠纷投诉年发生数查处率
≤5次100%
查看资料和记录
3、每月对病区的护士长进行考核，由护理部组织。
考核内容：
（1）护士长工作手册填写情况。
（2）护士长各种工作记录本填写齐全。
（3）护理工作质量考核情况。
（4）各项工作完成情况。
五、护理质量定期考核制度﹙考核办法﹚
（一）一级控制网络（护理部）
1、每季度对全院各科进行全面护理质量检查一次，并对住院病人进行满意度调查，存在问题当场反馈，并在护士长例会上进行批评、分析、提出整改措施。
根据检查结果，量化打分，奖惩兑现。
2、每月组织护理质控组成员，进行专项或针对性的检查，发现问题及时反馈，限期改进。
3、采用定期、不定期及随机检查方式，组织相关人员对临床专科进行护理质量监督检查，现场评价打分，结果当场反馈，存在问题，限期整改，并以护理通报形式通报全院。
检查结果存档并作为每季度医护质量管理讲评的重要依据。
4、定期组织质控组成员召开护理质量分析、讨论、评价会议。
对共性问题及各病区工作中的薄弱环节、突出问题，制定出整改措施帮助改进。
每季度以护理通报形式通报全院。
5、针对夜间护理管理较薄弱，严格执行护士长夜查房制度并组织落实，每日查房有记录，次日晨将查房中发现的问题向护理部汇报。
6、检查督促各项护理规章制度落实执行情况，加强法制观念、安全教育，增强安全意识。
（二）三级控制网络（科室）
1、科室护士长每月对本病区进行一次护理质量检查。
负责本病区护理质量的监督与评价。
并采用逐日自控、互控、监督控的质量管理手段，做到层层把关、人人有责、齐抓共管。
每班护士做到班班查对，每日一小查，每周五总查，并有记录。
将质量意识贯穿到日常工作中，查出问题落实到人，与绩效工作挂钩，质控护士做好质控检查记录。
2、每月组织护理查房一次，负责督促检查护理工作。
科内定期召开质量分析会，结合护理查房、教学查房、业务学习、读书心得讨论等方法，运用护理程序，对护理工作进行质量分析和评价，科学地营造一种人人参与质量控制，人人接受质量监控的良好氛围，将护理质量标准作为护理工作的行为规范、行动指南、质量控制目标，确保护理质量再上新台阶。
3、组织危重病人的抢救及特护工作并作技术指导，严防护理差错事故发生。
4、安排护生在本科内的临床带教及实习工作。
5、负责本科护士的培训工作，提高护理专业理论水平和业务技能。
6、每月5号上报科室护士长手册至护理部。
7、每月对出院病人进行满意度调查，调查人数占住院人数的1/3。
定期召开工休座谈会，听取患者及家属对本病区护理工作意见、建议、要求并作好记录。
对工作中的不足之处有处理解决办法。
8、按时参加护士长夜间总值班，充分发挥护士长夜查房作用，加强护理工作中薄弱环节管理和检查力度，针对中、晚、夜班护理人员少，岗位责任制与护理制度落实存在的问题，提高护理人员的安全意识，杜绝差错事故的发生，重点加强对危重病人、一级护理病人的管理、指导、督促，及时解决护理工作中的难点、疑点，协助指导危重病人抢救工作，确保护理质量全面、连续、高质量的完成。
护士长夜查房情况于次日晨向护理部汇报，并作好记录。
六、护理质量评价、持续改进制度
1、成立医院护理质量管理委员会，医院护理质量监测小组及科室护理质量控制小组，形成护理部主任、护士长（质控护士、护士）全员参与的护理管理模式。
2、护理质量监测小组成员要认真负责，按质量标准公正、合理地进行检查和指导。
3、护理质量监控小组成员严格执行工作职责，落实督查一分析一反馈一督查的循环监控制度。
4、实行护士长每日夜查房制度，监控夜间护理质量。
5、护士长每日结合周工作重点进行质量控制，每周在早会上进行反馈，提出整改措施。
6、实行护理部质控组每月有专项检查，每季度一次全面检查，各专项组护士长每月检查专项工作，进行反馈，提出整改措施。
7、护理质量综合评价成绩纳入各科室综合目标管理，与绩效考核奖惩与护士长任期考核挂钩。
七、护理质量管理制度
1、成立由院长（分管院长）、护理部主任（副主任）、重点科室护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。
2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
3、护理质量管理委员会每季度召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
4、实行护理部、科室护士长二级网络质量管理，科室质控小组每周抽查2次，科室护士长每月检查，护理部每月专项抽查、每季度全面检查，并有记录。
5、将质量检查结果现场反馈给当事人，并限期整改。
6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并将改进结果汇报护理部，以达到持续改进的目的。
7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
八、护理查房制度
1、护理查房一般每月一次，包括护理行政查房、护理质量查房、护理业务查房以及护理教学查房。
2、护理行政查房由护理部组织，不定期地检查各病区护理工作管理情况、各项规章制度和各种疾病护理常规的执行落实情况、护理人力的配备和调配情况，并及时解决各病区护理工作的实际问题。
3、护理质量查房由护理部组织，重点检查各病区和护理工作质量，以及卫生部颁发的十项护理质量指标为依据，找出差距，提出改进措施。
4、护理业务查房对象主要是重症抢救病例、疑难病症及特殊病例，新开展的检查、手术和护理技术操作、教学病例等。
5、护理业务查房由护士长主持，必要时护理部派人参加，查房前做好准备工作，按查房内容分别指定专人负责。
6、护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次由主管护士或责任护士报告病例，讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据，并着重提出各班应注意的问题，其他护士可提出补充或修正意见、讨论，最后由护士长总结，并检查护理病历的书写情况。
7、教学查房由各病区护士长组织，结合实际病例，对实习护生和刚分配不久的年轻护士讲解护理基础理论和基本护理操作。
8、各班护士和护士长应经常巡视病房，了解危重病人的变化和护理计划的执行情况，及时发现问题，杜绝和防范护理缺陷。
9、各项护理查房均应详细记录，及时总结经验。
九、护理会诊制度
l、对于本专科不能解决的或难以解决的护理问题，需其他科室或多科进行护理会诊的患者，需向护理部提出申请。
2、填写护理会诊申请单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。
护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，通知护理部。
3、护理部负责会诊的组织协调工作，即：
确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。
4、会诊地点常规设在申请科室。
5、护理会诊的意见由科室责任护士详细记录在护理记录单上。
6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。
7、所填护理会诊申请单由护理部留档。
十、护理病例讨论制度
1、凡遇疑难重危病例、新开展项目、新技术、死亡病例及发生严重护患纠纷时，要进行病例讨论。
2、讨论前，必须事先做好准备，讨论时责任护士介绍病情、诊断、七知道，存在的护理问题，其他护士提出相应的护理措施。
3、要专人负责，资料齐全，详细记录讨论结果。
4、本着平等交流、集思广益、共同进步的原则，达到总结经验、吸取教训、规范护理流程及操作的目的。
5、讨论结束时主持人要进行最后总结，讨论内容认真记录、保存。
6、护士长要参加医疗病例讨论，有记录。
十一、整体护理管理制度
整体护理要求责任护士应用护理程序对患者作出全面评价，找出患者所需解决的护理问题，分析护理问题的相关因素，提出预期护理目标，制定护理措施，使患者得到身心两方面的护理。
1、开展整体护理病区护理人员按实际工作量需要设置，实行弹性排班。
2、明确责任护士分管床位，责任组长全面负责，确保患者护理的连续性。
3、明确责任护士必须了解患者姓名、生活习惯、嗜好、过敏史、以往病史及本次发病情况、原因、入院诊断，掌握病情及动态变化，及时正确提出针对性护理措施并实施，根据预期目标进行护理。
4、认真落实分级护理、健康教育等各项工作。
5、整体护理病历书写符合规范，资料收集完整，能系统、连续地反映患者入院至出院的病情及护理动态过程，并及时记录。
6、责任组长及时征求患者对护理人员工作满意度，检查责任护士工作质量，发现问题，及时补救及整改。
7、护士长每月对责任组长工作质量考核。
8、护理部每季度对整体护理病区工作质量考核，及时进行整体护理工作满意度调查，针对调查情况进行整改。
十二、重点科室护理监管制度
1、重点科室包括：
急诊科、手术室、供应室。
2、根据国家医院管理的有关要求，分别制定各重点科室的护理质量管理标准。
3、科室护士长严格按照质量标准的各项要求管理、监督护理工作。
4、护理质控组对上述科室的护理工作进行重点检查，每月一次，并将结果上报护理部。
5、护理部加强对上述科室的重点监控，每月不定期检查一次，发现问题限期整改。
6、科室根据质控组及护理部的检查结果，制定改进措施，并组织实施落实。
十三、重点环节护理管理制度
（一）重点环节包括以下内容：
1．重点环节：
病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。
2．重点时段：
午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。
3．重点病人：
疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。
4．重点员工：
护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。
（二）严格执行医院各项医疗核心制度、护理操作规程及岗位职责。
（三）病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。
（四）护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。
（五）根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。
十五、危重病人抢救和登记报告制度
1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。
参加抢救的护理人员应有高度的责任感、全力以赴、密切配合。
护士长在岗时必须参加抢救工作，护士长不在岗时，科内年资、职称高的护士必须参加。
2、保证抢救器材及药品齐全完备，做到五定“定数量品种、定点放置、定人员保管、定期检查维护、定期消毒灭菌”。
护理人员必须熟练掌握各种抢救器械的使用。
抢救室物品一律不得外借。
3、遇紧急抢救医师未到达之前，护理人员应根据病情及时采取必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压等，并及时报告医师。
4、抢救过程中，执行医师口头医嘱前，护士必须复诵一遍，经医师确定后执行，并做好简要记录，以便医师抢救结束后及时据实补记医嘱。
抢救过程中使用的药物安瓿、输液瓶、输血袋均应保留，经查对无误后弃去。
5、抢救过程中，护士要严密观察病情，并将观察结果报告医师。
6、抢救完毕，应将使用过的各种抢救物品、器械及时清理、消毒、补充，及时补齐药物。
病室进行彻底清扫、消毒处理。
7、抢救结束后，护士应在6小时内据实做好抢救护理记录，要求准确、清晰、扼要、完整，时间记录到分钟。
8、做好抢救登记，同时进行小结，以便总结经验，提高水平。
9、科室在24—48小时内，认真填写危重病人上报登记表，上报护理部。
若遇特殊抢救病人，护士长需立即上报护理部。
10、对危重病人，科室护士长应加强管理，严格按照危重病人护理质量标准进行检查考核，保证危重病人护理工作质量。
11、护理部组织有关人员在48小时内，及时对上报的危重病人进行检查、护理会诊，协助科室制定护理措施，确保危重病人护理质量。
12、各病区要认真按照以上要求执行，对漏登、迟报等现象将与科室的护理质量及护士长考核挂钩。
十三、皮肤压疮登记报告制度
1、发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均要在24小时内上报护理部并登记，护理部24-48小时内到科室核查。
2、填写皮肤压疮观察表：
（1）根据皮肤压伤情况，写清发现时间、发生部位、面积、深度、渗出及其他情况；
（2）要写清是院外带入、别的科室发生、还是本科室发生；
（3）在“转归”一栏中，要填写出院、转科或死亡，如果转科要填写科名；在“预后栏”中，要填写清楚皮肤情况；
（4）根据皮肤压疮危险性平分表及分期，按要求填写。
3、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。
4、当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。
5、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。
6、如隐瞒不报，一经发现与科室质控成绩和奖金挂钩。
7、建立难免压疮申报制度，降低压疮发生率。
（1）难免压疮申报条件与程序
申报条件：
以强迫体位如骨盆骨折、全髋关节置换、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存大、小便失禁，高度水肿，极度消瘦3项中的l项或几项可申报难免压疮。
（2）申报程序：
由病区护士根据申报条件向护理部书面申报难免压疮病例，由护理部到病区核实后，批准为难免压疮并登记在册。
（3）对批准的病例，病区护士长根据患者具体情况实施护理。
如采用保持局部干燥、清洁，局部涂药，减轻局部受压的时间与强度等常规措施。
建立每班书面交班制度及翻身卡，责任到人等，加强各班责任心。
必要时请护理会诊小组会诊，对护理措施及其效果进行总结，及时修正、调整预防措施，降低压疮发生率。
（4）凡未申报者发生压疮，其定性是：
由于不负责任、护理不周到，发生Ⅲ°压疮者属于责任事故；由于护理不当，未尽到责任，发生Ⅱ°压疮，短期治疗难以治愈者属于严重差错；而难免压疮仅作为护理难点在护士长例会上进行通报、探讨与交流。
十四、护理质量缺陷管理制度
护理质量缺陷是指由于各种原因导致的一切不符合护理质量标准的现象和结果。
1、各病房建立护理质量缺陷登记本，及时对护理质量缺陷进行分析并记录。
2、发生护理质量缺陷后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者本身健康的损害或将损害降到最低的程度。
3、当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐级上报护理质量缺陷的经过、原因、后果，并填写护理质量缺陷分析记录，24~48小时内上报护理部，护理部根据缺陷的情节及对患者的影响，提出处理意见。
4、发生缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
5、缺陷发生后，病房要组织护理人员进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。
6、发生护理质量缺陷的病房或个人，有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予严肃处理。
7、护理部定期组织有关人员进行各种护理质量缺陷分析，不断提高护理质量。
十五、护理差错、事故登记报告制度
为预防护理差错的发生，各科室应建立严格的护理差错登记报告制度，建立差错、事故登记本。
1、保护患者：
发生差错后，要立即通知医师，密切观察病情，积极采取补救措施，尽可能将错误的危害降到最小。
2、逐级上报：
在24小时内及时逐级上报。
护理事故和严重差错应立即报告。
夜间通知夜班护士长。
3、封存有关物品：
输液器、注射器、残存药液、血液、药物等容器，发生严重差错的各种有关记录、检验报告及造成差错的药品、器械等均应妥善保管，并及时送检。
不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。
4、登记填写《护理差错登记表》。
5、组织讨论：
科室在l周内组织护理人员分析讨论差错产生原因，并提出处理意见和改进措施。
6、处理：
根据差错的严重程度，分别给予口头批评、书面检讨、经济处罚、质控减分、停职反省、待岗等处理。
7、严禁隐瞒：
发生差错的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。
8、护理部应每月进行差错分析，制定防范措施。
9、为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚手段的护理“不良事件”自愿报告制度，促进管理系统的持续改进。
十六、护理异常信息的报告及处理制度
（一）护理异常信息包括：
1．患者/家属异常信息：
患者住院期间出现的输液反应、输血反应、空气栓塞、化疗药外渗、执行医嘱错误、导管脱落、跌倒、坠床、烫伤、误吸、难免性压疮、院内压疮、自杀倾向、猝死、外出不归、精神症状、重患无陪护、患者家属院内意外伤害、各种原因导致的护理纠纷等。
2．病房管理异常信息：
重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗、严重影响患者身心健康的环境、人员及工作问题、突然停水、泛水、停电、失窃、遭遇暴徒、火灾、地震、病房化学药剂/有毒气体泄漏、其他突发事件等。
（二）发现患者/家属出现上述异常情况时，应立即组织相关人员，对出现的问题给予积极有效的处理，同时报告主管领导，填写护理异常信息报告单，上报护理部。
（三）护理部组织相关人员进行讨论，根据异常信息的性质及对患者的影响程度，综合分析，提出处理意见，并指导、督促、评价科室的落实情况，达到护理质量的持续改进。
（四）发现病房管理异常信息时，将问题的发生及解决情况及时向院内有关部门提交书面报告。
十七、护理排班制度
l、各病区的护理工作由病区护士长统筹安排，遵照护理部的排班规定，结合科室护理工作的需要，每周排班1次，排班表送交护理部。
2、护士不得擅自更改班次，不得自行换班、替班。
3、护理工作的班次分为行政班（白班）、中班（中午值班）、小夜班、大夜班，可根据需要增加两头班及中班值班人员。
护士长一般情况下不参加值夜班，遇有特殊情况例外。
4、各班次上班时间、工作程序相对固定。
夜班连续2天（其中1天大夜班、1天小夜班）
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