r波递增不良新概念掉头现象通过心电图诊断心力衰竭探讨全文.docx
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r波递增不良新概念掉头现象通过心电图诊断心力衰竭探讨全文
2021年r波递增不良新概念:
“掉头”现象--通过心电图诊断心力衰竭探讨（全文）
心电图技术诞生已逾百年，其对于提示心律失常、心肌缺血等疾病的诊断已有成熟经验，但通过心电图诊断心力衰竭的观点往往持否定态度。
《实用心脏病学》已有明确说明：
心电图对心力衰竭的诊断没有帮助。
Mann在涉及心力衰竭心电图表现时，仅就扩张型心肌病心电图表现作了以下简单概括：
在病毒心肌炎或者广泛纤维化（即使无相关的心肌瘢痕）情况下，可出现类似心肌梗死的病理性前壁、前侧壁弥漫的Q波或R波递增不良。
r波递增不良对于各种原因导致心力衰竭存在密切关联，包括缺血性心肌病、非缺血性心肌病，但未能深入研究。
本研究选择2013年10月至2015年12月我院治疗的胸闷、气喘症状的9例患者，对其行心电图、超声心动图、N末端脑钠肽前体（NT－proBNP）等检查，探讨总结心电图与心力衰竭的关联。
1、r波递增不良新概念
胸导联r波递增不良通常呈现为rS波。
为清晰了解r波递增不良新概念，首先通过下列4例心电图（图1－4）分析讲解。
例1笔者（健康体检者）男性，49岁。
心电图（图1）示窦性心律，正常心电图。
胸导联V1～V6未发现r波递增不良。
描记时间：
2015年11月5日。
例2患者女性，41岁；彝族。
因发作性胸闷、气喘2年，加重2h于2015年11月3日入院。
既往患者于受凉后易发作上述症状。
入院心电图（图2）提示大致正常心电图。
胸导联V1～V6未发现r波递增不良。
入院后检查血NT－proBNP101.8pg/ml，血肌钙蛋白I＜0.1ng/ml，心肌酶正常范围。
超声心动图（美国GE公司LOGIQ7型）提示左心室射血分数（LVEF）76％，心脏舒张功能减退，X线胸片提示双肺纹理增粗。
入院后给予缓解支气管痉挛等药物治疗，好转出院。
出院诊断：
支气管哮喘。
例3患者女性，66岁。
因反复发作胸闷、气喘10年，加重4d于2015年11月8日入院。
患者既往有冠心病病史10年。
入院后监测血NT－proBNP3312.5pg/ml，超声心动图LVEF30％。
心电图（图3）示V1～V4r波递增不良（胚胎r波），V5呈qRs波，V6呈R波。
出院诊断：
缺血性心肌病，心功能Ⅳ级（NYHA分级）。
例4患者女性，60岁。
因反复发作胸闷、气喘2个月于2015年3月28日入院。
体检：
端坐呼吸，双肺底可闻及湿啰音，双侧颈静脉怒张，肝肋下3cm，双下肢轻度水肿。
入院后监测血NT－proBNP531.4pg/ml，超声心动图提示节段性室壁运动不良，左心增大，LVEF41％，估测肺动脉收缩压（sPAP）45mmHg。
入院前4d外院心电图（图4A）提示V1～V5r波递增不良，V6呈R波。
入院后经治疗下肢水肿等症状好转，复查心电图（图4B）V1～V3r波递增不良，V4～V6呈R波。
rS波由原来的5个减为3个。
入院第2天检查X线胸片：
双肺纹理增粗，边缘模糊。
予强心、利尿、改善心功能及抗感染等治疗，入院10d后好转出院。
出院诊断：
冠心病，缺血性心肌病，全心衰竭，心功能Ⅲ级（NYHA分级），肺高压，急性气管支气管炎，完全性左束支传导阻滞（CLBBB）。
结合图3－4的特点，笔者提出r波递增不良新概念，即“掉头”现象。
掉头现象与心力衰竭关系密切，必须满足3个条件：
（1）胸导联存在r波递增不良的导联数一般≥3个，呈rS波（V1～V3，V1～V4，V1～V5；少数情况下V1～V2，V1～V6；rS波或为QS波；多伴动态演变）；
（2）主波掉头：
r波递增不良后的、尤其是临近导联必须呈单向直立的高R波，或Rs波；
（3）r波递增不良的r波振幅越小越有意义（如胚胎r波）。
传统意义上的r波递增不良有关文献仅是描述了胸导联V1～V6r波振幅较小，其QRS波群意义类似于QS波。
笔者提出的r波递增不良是指导联向右与临近导联主波方向由负向到正向呈现180°翻转，故称“掉头”（即rS波→R、Rs或qRs波；小r波→大R波）。
递增不良的r波，如果R振幅＜S振幅，但R/S接近1，意义就小，越小于1，意义就越大。
Zema提出的r波递增不良诊断标准：
RV1＞RV2＞RV3＞RV4，或RV2＜0.3mV，RV3＜0.3mV。
临床观察符合RV1＞RV2＞RV3＞RV4递增规律的r波并不多见，本文提到r波递增不良新概念均符合Ze－ma的RV2＜0.3mV，RV3＜0.3mV这项条件。
所以，r波递增不良新概念是对于Zema提出的R波递增不良的概念涉及到临床意义的进一步延伸解释。
此外，例1及例2心电图表现提示不存在心力衰竭，在笔者近3年的工作中，心电图没有r波递增不良现象者（包括气喘患者；参考图1、图2），很少发现有LVEF下降及NT－proBNP升高者（急性心肌梗死等除外）。
故r波递增不良新概念心电图对于鉴别心源性呼吸困难与呼吸系统呼吸困难非常有帮助，可靠度较高。
本研究将“掉头”起始导联定位在V4，没有定位在V3，可以避免误诊过多的心力衰竭。
2、左心功能不全的心电图表现
心电图r波递增不良新概念，即“掉头”现象，与左心衰竭关系密切（如例3）。
下文进一步讲解左心衰竭的心电图特征。
例5患者女性，88岁。
因胸闷、气喘1年余，加重3h于2015年9月13日入住我院ICU。
体检未见颈静脉怒张，双肺底闻及湿啰音，心音低顿，双下肢无水肿。
血NT－proBNP7240pg/ml，血肌钙蛋白T正常（＜50ng/L）。
心电图特征（图5A）：
V1～V3r波递增不良（rS波），V4、V5呈Rs，V6呈R波，主波V4掉头。
心率95次/min，胸导联转位。
在ICU经过降低心脏负荷、改善心功能治疗好转，于当日下午转入心内科，再次描记心电图（图5B）：
V1～V4T波倒置加深，仅V1、V2表现为r波递增不良（rS波），V3～V6转变为Rs波。
V1、V2rS波，主波V3掉头。
rS波由3个变为2个。
心率58次/min。
2015年9月14日复查血NT－proBNP892.4pg/ml，入院第3天检查超声心动图提示：
节段性室壁运动不良，LV（左心室内径）56mm，LVEF41％。
临床诊断：
冠心病，缺血性心肌病，心功能Ⅳ级（NYHA分级）。
左心功能不全心电图特点：
结合图3、图5心电图表现，对于前文中提出的满足r波递增不良3个条件，一般符合左心功能不全心电图特点。
r波递增不良导联数越多（少数情况含V6），心肌储备功能越差，心功能就越恶化。
随着药物治疗病情的好转，rS波逐渐减少。
如例5患者的心电图由入院时rS波3个改变为2个，代替为Rs波。
所以r波递增不良诊断心力衰竭也是遵循心电图动态演变规则的（借助振幅的改变），可为判断疗效提供依据。
临床中也发现少数患者心电图没有r波递增不良表现，但超声心动图LVEF下降＜50％，这种情况原因是多方面的，比如慢性左心功能不全伴有右束支传导阻滞，“掉头”前的演变阶段等等；在体检时也发现，少数人存在心电图V1～V3rS波，主波V4掉头，但受检者无心力衰竭症状，超声心动图LVEF＞50％，并不存在心力衰竭。
3、右心功能不全的心电图表现探讨
右心功能不全与左心功能不全的病理学基础不同，所以左心功能不全与右心功能不全的心电图特征决然不同，不能用r波递增不良特征诊断右心功能不全，即不符合新概念心电图“掉头”现象的规律。
但由于右心功能不全与左心功能不全都具有相同的病理生理学基础，心力衰竭发生时均符合Frank－Starling机制，所以检测血NT－proBNP均可以升高。
右心功能不全的心电图特征往往具有右心室肥大的表现，现结合例6、例7探讨右心功能不全的心电图特点。
例6患者男性，54岁。
因胸闷、气喘4年，加重6d于2014年9月4日入院。
患者于4年前因胸闷、气喘曾在中国医学科学院阜外医院行CT肺动脉造影（CTPA）诊断为肺栓塞，肺高压。
入院当天检查：
脉搏95次/min，血压105/80mmHg。
双侧颈静脉怒张，双下肢中度压陷性水肿，血NT－proBNP2891.8pg/ml，血肌钙蛋白T0.3ng/ml。
心电图（图6）示心房颤动，完全性右束支传导阻滞，RV1+SV5=2.5mV，提示右心室肥大。
2014年9月18日超声心动图提示：
右心室肥大，右心室前后径42mm；LVEF87％；估测肺动脉收缩压（sPAP）96mmHg；心包积液。
出院诊断：
慢性栓塞性肺高压，右心衰竭，心功能Ⅳ级（WHO功能分级），完全性右束支传导阻滞（CRBBB）。
例7患者女性，55岁。
因阵发性胸闷、气喘2年，加重10余天于2013年10月24日入院。
患者2位直系亲属均因肺动脉高压死亡。
体检：
脉搏97次/min，血压140/80mmHg。
双侧颈静脉怒张，双下肢轻度压陷性水肿。
心电图（图7）：
不完全性RBBB，RV1+SV5=0.8mV，提示右心肥大可能。
入院第2天血NT－proBNP1541.7pg/ml，超声心动图提示右心室肥大（右心室前后径37mm）；LVEF57％；sPAP估测86mmHg。
入院第4天CTPA未见肺血管血栓影，肺动脉干略粗。
出院诊断：
家族性肺动脉高压，右心衰竭，心功能Ⅲ级（WHO功能分级）。
例8患者女性，75岁。
肺栓塞，右心衰竭。
因反复发作胸闷、气喘1年，加重3d于2015年11月3日入院。
体检：
CTPA诊断肺栓塞。
超声心动图右心室前后径（RV）26mm，左心室内径（LV）31mm，右心房（RA）51mm×48mm，LVEF69％，估测sPAP132mmHg，右心增大，肺高压；血NT－proBNP916.8pg/ml，D－二聚体0.81滋g/ml。
心电图（图8）心电轴右偏，SIQⅢTⅢ，肺性P波，RV1+SV5=1.4mV，右心室肥大，没有掉头现象。
本例应注意：
虽然本图V1～V6呈现rS波，但R/S接近或等于1，远离了本文提出r波递增不良的新概念，对于诊断左心功能不全价值不大。
此外还应注意的是，慢性肺源性心脏病患者表现为右心衰竭时，心电图可以表现为胸导联重度顺钟向转位，V1～V6均可以表现为r递增不良，但没有掉头现象，如例9。
例9患者女性，74岁。
慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病，右心衰竭。
入院检查：
超声心动图左心房前后径（LA）24mm，RV35mm，LV36mm，LVEF63％，sPAP估测53mmHg，右心增大；X线胸片提示慢性支气管炎、肺气肿；血NT－proBNP1418.8pg/ml。
心电图（图9）示心电轴右偏，重度顺钟向转位，胸导联V2～V5QRS波群转位异常，但没有“掉头”现象。
这类心电图反复描记若始终未出现“掉头”现象，如V6主波演变为向上，R波直立，则一般考虑为肺源性心脏病、右心衰竭心电图；通过多次描记心电图，这类少数无LBBB心电图也可演变为“掉头”，如V6出现单向直立的高R波，或Rs波，则可判断患者存在左心衰竭、或全心衰竭的可能；实际上，无LBBB，也可以存在“掉头失败”（图略）。
右心功能不全心电图特点：
右心衰竭的患者心电图往往伴有右心室肥大的表现，没有“掉头”现象。
其他表现尚有心电轴右偏、右束支传导阻滞、顺钟向转位等表现。
r波递增不良新概念心电图不适用诊断右心功能不全。
4、全心功能不全心电图的表现
通常的全心功能不全心电图的表现并无特异性，因为全心衰竭包含左心衰竭，从理论上讲左心功能不全与全心功能不全的心电图表现往往具有重叠性，胸导联rS波越多，心力衰竭越严重，全心衰竭发生的概率也就大。
因为全心衰竭多是左心衰竭发生在先，所以通过心电图r波递增不良新概念心电图可以诊断左心衰竭的存在，结合症状、体征，若胸闷、气喘、不能平卧，伴有下肢水肿、颈静脉怒张等表现，临床诊断全心衰竭成立，但心电图上不一定发现更新的特征；但是有一种特殊情况的心电图表现则可以提示全心功能不全存在的可能，那就是左束支传导阻滞（LBBB）的特殊心电图表现（可参考前文图4）。
我们认为：
这种心电图现象属于LBBB与r波递增不良新概念互相重叠心电图之表现，具有重要的临床探讨意义。
例10患者女性，63岁。
主因发作性胸闷、心悸1年，加重伴气喘5d于2015年5月31日入院。
有高血压病史10年，糖尿病病史10年。
入院体检：
血压150/80mmHg，端坐呼吸位，双侧颈静脉充盈，双下肢中度水肿，双肺闻湿性啰音。
入院心电图（图10A）：
LBBB，V5呈rS波，V6R波呈主波向上但振幅明显压低，V6主波掉头：
掉头延迟，掉头迟钝，类似图4。
当日检测血NT－proBNP2924.0pg/ml。
入院后给予硝酸酯类等药物治疗，6月2日描记心电图（图10B）：
LBBB，V5、V6呈现rS波，病情未见明显改善，遂加用正性肌力药物及利尿剂改善心功能，随后胸闷、气喘及双下肢水肿表现明显好转。
6月5日再次描记心电图（图10C）：
LBBB，V5、V6呈现Rs波。
于2015年6月9日检查超声心动图提示左心房增大，LVEF51％。
出院诊断：
冠心病，陈旧性前间壁心肌梗死，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级（NYHA分级），全心衰竭，LBBB。
为了便于理解全心功能不全心电图之表现，我们提出“掉头延迟”、“掉头迟钝”等现象，以下结合例4的心电图（图4）及例10（图10）加以说明：
按照2009年AHA、ACCF和HRS心电图指南制定的标准：
LBBB的I、aVL、V5和V6出现增宽切迹或粗钝的R波。
通常LBBB图形V1～V4呈现rS（V4亦可表现RS、rs波），V5、V6的主波向上，R波直立，多在V5开始“掉头”，通常不出现V5或及V6主波向下呈现rS波。
结合图4A，LBBB，主波在V6方可见到“掉头”，称为“掉头延迟”；LBBB虽然存在主波掉头延迟V6方见“掉头”，但V6波R波振幅明显压低，称为“掉头迟钝”（图4A、图10A）。
或虽存在主波V“5掉头”，但V5R波振幅也明显压低，也属于“掉头迟钝”。
始终未见“掉头”（V6呈现rS），则为“掉头失败”（图10B）。
但不具有LBBB的严重心力衰竭也可以呈现“掉头迟钝”、“掉头失败”。
需要强调的是，例10患者3次LBBB心电图图形发生了变化：
5月31日入院时V5呈现rS波，V6呈主波向上R波但振幅明显压低。
6月2日V5、V6改变为rS。
6月5日复查心电图V5、V6变化为Rs波。
rS波由入院后经历5、6、4个变化，5月31日心电图符合“掉头延迟”及“掉头迟钝”规律，6月2日“掉头失败”，6月5日“走回头路”基本恢复常规的LBBB图形。
与上文阐述的例4患者发病及心电图演变过程有相似之处，可以对照理解。
例4及例10的V5、V6发生演变的原因是心电向量正负中和的结果：
通常性LBBBV5、V6主波向上，而右心负荷过重、右心衰竭，也可类似肺源性心脏病患者胸导联朝顺钟向方向的趋势发展：
V5、V6主波呈向下负向发展趋势。
所以，由左心衰竭继发全心衰竭时，正负向量中和的结果就是V5、V6变化为rS，或即使主波方向朝上，但振幅较低，发生“掉头延迟”、“掉头迟钝”，甚至“掉头失败”，经治疗病情好转后亦可以恢复LBBB，这是心脏左心及右心，尤其是右心负荷减轻的表现。
类似的情况见例11。
例11患者男性，54岁。
因扩张型心肌病，全心衰竭于2015年11月5日入院。
患者有长期大量饮酒史。
入院检查：
超声心动图：
左心房内径（LA）52.4mm，右心房内径（RV）29mm，左心室内径（LV）67.9mm，右心室内径（RA）（横径）56.2mm，LVEF30％，估测sPAP59mmHg，全心增大。
血NT－proB－NP5095.0pg/ml。
入院当日心电图（图11A）呈不完全LBBB，心房颤动，V1～V5呈现rS波，主波V6掉头，为Rs波：
掉头延迟。
入院第6天，患者病情好转，复查血NT－proBNP174.9pg/ml。
心电图（图11B）V1～V4呈现rS波，主波V5掉头，V5、V6呈Rs波，rS波由5个下降为4个；两份心电图均存在肢体导联QRS波群低电压（＜0.6mV）情况：
图11AI、V5QRS波群挫折或碎裂波，心前电转位延迟（2个导联异常）。
图11BI、V5QRS挫折，心前电转位延迟，异常1个导联。
全心衰竭心电图特点有2个：
（1）符合第2节中提出的左心衰竭特定条件下的r波递增不良心电图3个特点，但是rS波多≥4个；
（2）具有LBBB的“掉头延迟”、“掉头迟钝”，甚至“掉头失败”（尤其是伴有肢体导联QRS波群低电压＜0.6mV）等心电图规律。
全心衰竭的心电图特点包含新概念心电图“掉头”现象的特征，其中全心衰竭的心电图特点第2条对于诊断全心衰竭具有较高的特异性。
2011年Van等[2]提出了心力衰竭合并LBBB患者诊断右心室扩大的心电图标准。
该研究选择的3项诊断右心室扩大的心电图标准为：
（1）aVR终末正向波（晚R波）；
（2）所有肢体导联QRS波低电压（＜0.6mV）；
（3）V5R/S＜1。
结果显示采取以上
（2）+（3）项心电图标准诊断LBBB患者右心室扩大的灵敏度为81％，特异度93％。
本研究例4完全符合Van教授提出的LBBB患者诊断右心室扩大的心电图标准（图4）[1]；例10符合
（1）+（3）项标准（图10）；例11患者符合
（2）+（3）项标准。
提示：
本研究发现的LBBB“掉头延迟”、“掉头迟钝”规律，实际上揭示了右心负荷过重、右心室扩大的存在，表明与全心衰竭关系密切，即本文观点的正确性得到Van教授提供的佐证支持。
临床中笔者确实也发现个别患者LBBB存在“掉头延迟”现象，但超声心动图LVEF及血NT－proBNP基本属于正常范围，Van教授提出的3项诊断右心室扩大的心电图标准具有重要参考价值。
临床发现左心衰竭同时伴有右心负荷过重[判断依据：
心电图存在LBBB伴“掉头延迟”、“掉头迟钝”规律。
确诊依据：
左心相关性肺高压，超声心动图提示估测肺动脉收缩压（sPAP）≥40mmHg，或静息时右心导管测得肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg]，就可以出现下肢水肿、颈静脉充盈、肝瘀血等右心功能不全症状。
当然，伴右心室扩大者右心功能不全症状会更加显著。
临床观察发现：
心电图存在LBBB伴“掉头延迟”、“掉头迟钝”、“掉头失败”规律，提示左心衰竭并右心负荷加重；若再伴有肢体导联QRS波群低电压＜0.6mV，则提示双心腔扩大的可能。
两种情况均可以出现全心衰竭症状。
LBBB除了具备“掉头延迟”、“掉头迟钝”的特征之外，一般通常的LBBB图形不能作为判断心功能不全的依据，但具有症状呈常规LBBB图形或随后出现QRS波群动态改变的图形可以提示心力衰竭存在。
LBBB伴“掉头延迟”、“掉头迟钝”等规律，尤其伴肢体导联QRS波低电压＜0.6mV，能提示左心衰竭继发右心负荷加重（含左心相关性肺高压、右心室扩大）的存在。
5、其他情况说明
5.1r波递增不良的rS波与QS波的关系
例12患者男性，63岁。
因发作性胸闷、气喘2个月，加重1h于2015年8月6日入院；有吸烟史30年。
入院体检：
血压150/80mmHg，脉搏132次/min。
端坐呼吸位，双肺闻布满湿啰音，双下肢轻度压凹性水肿。
入院后辅助检查：
心电图V1、V2呈现rS波，V3～V5呈现QS波，V6呈现rs波，V4、V5ST段抬高，前壁电活动障碍，提示节段收缩丧失，形成室壁瘤可能（图12）。
血肌酸激酶（CK）87U/L，血肌酸激酶同工酶（CK－MB）14U/L，血NT－proBNP1996.8pg/ml。
8月7日行超声心动图检查：
左心房LA40mm，LV56mm，RV21mm，LVEF11％，节段性室壁运动异常，左心房室大，左心功能降低，心包积液。
出院诊断：
冠心病，陈旧性局限前壁心肌梗死，缺血性心肌病，心功能Ⅳ级（NYHA分级）。
由图12我们可以发现rS波与QS波的关系：
V1～V5呈现rS、QS波，LVEF明显降低，血NT－proBNP升高，说明r波递增不良（rS）的意义接近QS波，且r波振幅度越小（胚胎r），rS波越接近或等同QS波的意义，均能提示心肌储备功能不良。
5.2如何通过心电图蜘丝马迹鉴别心力衰竭或呼吸衰竭？
例13患者女性，77岁。
因反复胸闷、气喘30余年，加重1h于2015年9月13日入院。
患者有脑梗死病史，无冠心病病史。
入院体检：
血压85/52mmHg，脉搏138次/min。
双侧颈静脉充盈，双肺呼吸音低，可闻及干湿啰音，心律绝对不整，双下肢无水肿。
血NT－proBNP161.4pg/ml，肌钙蛋白I0.6ng/ml，血气分析提示2型呼吸衰竭。
入院心电图（图13A）：
快速心房颤动，间歇性预激综合征。
呈现非预激综合征图形的部分原始导联：
V2、V3呈Rs波，无r波递增不良。
经给予抗生素控制感染及对症治疗3d气急好转、呼吸衰竭消失后，再次描记心电图（图13B）：
窦性心律，预激综合征右侧旁道型（B型
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