piccoplus操作指南.docx
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piccoplus操作指南
图示
前言
在使用PiCCOplus机器之前，请仔细阅读这本操作手册！
警告
为避免损伤病人和其他人员，操作者应了解本手册中的警告信息。
注意
为避免损坏机器和软件，操作者应了解本手册中的注意信息。
医用电子设备
与电击、起火、机械及其它特殊故障相关的方面
遵循UL2601-1和CAN/CSAC22.2NO.601.162DA的规定
1.快速应用指南
PiCCOplus快速应用指南
目的
7．按键重新调出或删除过去的测量结果。
正常值范围
1．经肺热稀释法可以测量：
心输出量（CO），心功能指数（CFI），心脏前负荷（ITBV，GEDV），血管外肺水（EVLW），肺血管通透性（PVPI）以及全心射血分数（GEF）。
2．通过经肺热稀释法对动脉脉搏轮廓法进行初次校正后，可以连续监测：
脉搏轮廓心输出量（PCCO），心率（HR），每搏输出量（SV），容量反应（PPV，SVV），动脉压（AP），全身血管阻力（SVR），左心室收缩力指数（dPmax）。
基于临床经验的数值
（不保证完全正确！
）
正常范围
单位
CI
3.5-5.0
l/min/m2
CFI
4.5-6.5
l/min
GEDI
680-800
ml/m2
ITBI
850-1000
ml/m2
GEF
25-35
%
ELWI
3.0-7.0
ml/kg
PVPI
1.0-3.0
-
HR
60-90
l/min
SVI
40-60
ml/m2
SVV
10
%
PPV
10
%
MAP
70-90
mmHg
dPmx
1200-2000
mmHg/s
SVRI
1200-2000
dyn·s·cm-5·m2
脉搏轮廓法测量
1．屏幕切换到“脉搏轮廓”显示页。
2．如果需要校正，则切换到“热稀释”显示页。
3．如果需要，可以在指数和绝对值之间切换。
4．按键进入趋势屏幕或正常值范围屏幕。
符号
输入菜单
设置菜单
压力调零菜单
调零键
脉搏轮廓显示页
热稀释显示页
开始测量键
信息屏幕，子选项
删除测量
趋势显示页
正常值范围显示
指数值（基于体重或体表面积）
绝对值
减小数值
增大数值
前一个位置
后一个位置
退出键
开机
必须了解操作手册中的内容！
1．请为弹丸注射准备好适当的注射溶液（如0.9%的生理盐水）。
如果ELWI高于10ml/kg，请使用冷（<8C）注射液。
2．插入中心静脉导管（CVC）。
3．在大动脉（如股动脉或腋动脉）内插入PULSIOCATH热稀释导管（如PV2015L20，PV2014L08）。
4．将PiCCOplus的接地柱与次级地线连接，此地线应与初级地线分离。
5．连接医用级主电源线。
6．将水温探头固定仓（PV4046）连接在中心静脉导管的远端腔。
7．将“连接电缆”和“水温探头电缆”与PiCCOplus机器相连接，并将后者与“水温探头固定仓”连接。
8．把准备好的PULSION压力传感器套装（如PV8115）连接在PULSIOCATH热稀释导管上。
9．用“动脉压电缆”连接PiCCOplus机器和压力传感器，并将“连接电缆”连接到热稀释导管上。
10．打开PiCCOplus机器。
11．输入所有必需的参数。
12．对压力信号执行“调零”操作。
错误信息/代码
***不正确/无法得到的数值
+++值大于可测量范围
---值小于可测量范围
有关显示的错误信息的详细解释，请参见操作手册
（ST=STATUS）
ST
代码意义
1
注射水温度（Tinj）检测错误
2-6
热稀释曲线相关参数计算错误
7
热稀释曲线长于90秒
8
血液温度低于注射水温度
9
无效的校正
10
注射水温度探头错误
11
注射时间应小于7秒！
警告
为了操作的安全和测量的准确，请在PiCCOplus机器和系统上，只使用PULSION医疗系统公司提供的一次性消耗品及配件。
1）可以显示为指数的参数
相关专利：
EP0637932，US5526817
EP0666056，US5769082
US6315735，US6394961
5.1版PULSIONEN16/07/2002
测量和计算参数
热稀释测量：
CO心输出量1）
CFI心功能指数
GEDV全心舒张末期容积1）
ITBV胸腔内血容积1）
EVLW血管外肺水1）
PVPI肺血管通透性指数
GEF全心射血分数
脉搏轮廓分析：
PCCO脉搏轮廓心输出量1）
HR心率
SV每搏输出量1）
SVV每搏输出量变异
PPV脉压变异
APsys动脉舒张压
APdia动脉收缩压
MAP平均动脉压
dPmx最大压力增加速度
SVR全身血管阻力1）
热稀释测量方法
1．切换到“热稀释”显示页。
2．按“开始测量”键。
3．等待，直到血温状态显示“稳定”为止。
4．尽可能快速而平稳地注射溶液弹丸（<7秒！
）。
5．关闭中心静脉压监测直到屏幕上显示“完成”为止。
6．重复进行3次热稀释测量。
2.一般信息
2.1.应用范围
PULSION公司的PiCCOplus系统用于心肺和循环参数的检测和监护。
心输出量采用两种方式得到，在连续监测时通过动脉脉搏轮廓分析的方法得到，间断测量时通过经肺热稀释技术得到。
此外，PiCCOplus系统还测量心率、收缩压和舒张压及由此得到的平均动脉压。
分析热稀释曲线得到的平均传输时间（MTt）和下降时间（DSt）被用于测量血管内和血管外的液体容量。
如果输入了病人的身高和体重，PiCCOplus系统可以显示根据体表面积（BSA）或体重（BW）计算得出的参数指数。
2.2.适应征
PULSION公司的PiCCOplus系统适用于需要监测心血管和循环容量的病人。
例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人。
2.3.禁忌症
由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。
PiCCOplus系统只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人。
接受主动脉内球囊反搏治疗（IABP）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。
2.4.警告
此设备只能由医生或有医生处方的情况下销售给病人。
此设备用于健康维护，应由受过训练的医务人员使用。
此设备提供生理参数的监测。
被监测参数临床信息的变化，应该由医生解释。
为了操作的安全和测量的准确，请在PiCCOplus系统上，只使用由PULSION医疗系统公司提供的一次性消耗品及配件。
在使用可燃性麻醉药物时，注意防止爆炸的可能。
医院或研究机构如未遵循操作规程操作PiCCOplus系统，可能会导致设备的损坏及病人的伤害。
警告（续）
把动脉导管放入大动脉时（如股动脉、肱动脉或腋动脉），不要让导管的尖端进入主动脉内。
禁止进行心脏内血压的测量，即导管尖端的测量位置不能直接放在心脏内。
使用外科高频设备时，应符合IEC/TR361289-1外科高频设备标准。
在病人和PiCCOplus系统之间应具有良好的绝缘保护，压力传感器远离病人放置，以避免病人被电灼伤。
所有一次性消耗品使用后都要丢弃。
重复使用（如再消毒）一次性消耗品可能会导致病人感染。
有液体进入PiCCOplus系统时，请勿接通电源。
短路可能导致设备损坏，使病人和使用者受到损伤。
从PiCCOplus机器后面板移去地线的做法，不符合IEC要求。
不要在PiCCOplus系统中使用3线转2线的电源接头。
在除颤过程中，不要接触病人、病床或设备。
请勿使一次性消耗品的导电部分与设备的任何导电部分相接触。
该机器装配有密封铅酸蓄电池。
不要在气密容器内给机器充电。
2.5.注意
全面检查PiCCOplus系统是否出现损坏。
当PiCCOplus系统可能已经损坏时，请联系PULSION医疗系统公司。
设备可能已经损坏时，请勿继续使用。
不正确的拆箱和安装过程可能会损坏产品。
使用此设备前，使用者应确认设备状态正常和安全。
如果系统自检失败，则正常功能无法启用，并会在屏幕上显示“SERVICE”字样。
出现这种情况时，请关闭PiCCOplus系统并联络您当地的PULSION代理商。
不要试图使用或修理不正常的PiCCOplus系统。
如果未进行调零，血压数值可能会不正确。
要求对压力传感器进行调零。
在PCCO校正存贮菜单中可以选择使用一个旧的校正参数。
使用旧的校正参数会导致错误的结果。
在使用此选项前，请确认旧的校正参数仍然有效。
注意（续）
当PiCCOplus系统与床旁监护仪连接时，PiCCOplus系统的调零要在床旁监护仪的调零之前进行。
每次进行动脉压修正后，都必须通过热稀释测量方法对脉搏轮廓分析法进行重新校正。
如果脉搏轮廓参数无法测量获得，则应使用热稀释测量方法得到。
连续脉搏轮廓心输出量测量将会被自动修正。
无法进行测量的原因可能是导管放置不正确、感受器或接头连接不紧密、电磁干扰等（如电凝）。
有主动脉瘤存在时，显示出的ITBV/GEDV数值不准确，比股动脉内用热稀释法测量得到的数值高。
对病人连续监护时，记住把PiCCOplus系统切换到OFFSTANDBY状态。
有可能会连接到模拟或数字接口的设备，必须符合IEC相应的规定（如：
关于数字处理的IEC950和关于电子医疗设备的IEC601）。
此外，所有设置必须符合IEC601-1-1的系统标准。
任何把PiCCOplus系统连接到额外的信号输入或信号输出设备的行为，都必须遵守IEC601-1-1标准的规定。
此设备的所有部件都被妥善保护，以避免因除颤器或电外科设备引起的电磁干扰导致功能失常。
除了造成间断的测量错误外，这些干扰不会影响设备的安全性和正常功能。
因电源中断或过度电磁干扰的影响，PiCCOplus系统可能自动重新起动。
在确认有效的校正参数后，可以继续监测而不会造成数据丢失。
不要把PiCCOplus系统放置在温度高于40ºC（104ºF）或低于10ºC（38ºF）的环境，否则测量的准确性会受到影响。
不要在PiCCOplus系统顶部放置盛水的设备或容积。
电池寿命终结时，请再回收或妥善丢弃。
3.介绍
只有测量与临床密切相关的血流动力学参数，才能对危重病人进行正确的诊断和治疗。
如今，有创血压和心输出量（CO）的监测在手术室和重症监护室已经非常普遍。
现在大多数情况下CO还是被间断测量的，尽管临床可能更需要连续测量。
心输出量的连续测量，是危重病人血流动力学监护的一个巨大进步。
心输出量的连续测量方法应该尽可能的安全、简便，使用时没有过多的限制。
大部分现行的心输出量连续测量方法都比较复杂、麻烦、昂贵。
最常用的连续CO测量方法是采用了加热肺动脉导管（PAC）的热稀释方式。
与这种方式相比，根据动脉脉搏轮廓推算出CO的方式侵入性更小，而且可以对每次心脏搏动实时提供信号（beattobeat）。
另外，危重病人的脉搏轮廓心输出量（PCCO）很容易获得。
测量心输出量的动脉脉搏轮廓法最初由OttoFrank在1899年提出。
此后，各种推算每次心脏搏动时射出血量的血压轮廓公式就被发展起来。
PiCCOplus系统是一种用于连续测量心输出量的设备，同时可以提供对心脏前负荷和肺水的监测，而且无需使用肺动脉导管。
PULSION公司的PiCCOplus系统使用改进的动脉脉搏轮廓分析算法推算CO。
脉搏轮廓心输出量（PCCO）通过经肺热稀释测量方法进行校正。
通过中心静脉导管快速注射生理盐水或5%葡萄糖溶液，一条动脉热稀释导管会记录下热稀释曲线，这条导管同时也是测量动脉压的通路。
除用于校正PCCO外，经肺热稀释测量还给出心脏前负荷（GEDV），并推算出胸腔内血容积（ITBV）和血管外肺水量。
下列参数可以通过经肺热稀释法测量得到：
绝对值参数
指数参数
参数
缩写
单位
缩写
单位
心输出量，经肺
COa
l/min
CIa
l/min/m2
心功能指数
CFI
l/min
胸腔内血容积
ITBV
ml
ITBI
ml/m2
全心舒张末期容积
GEDV
ml
GEDI
ml/m2
血管外肺水
EVLW
ml
ELWI
ml/kg
肺血管通透性指数
PVPI
无
无
全心射血分数
GEF
%
无
经过初始的校正后，下列参数可以通过脉搏轮廓分析法连续监测：
绝对值参数
指数参数
参数
缩写
单位
缩写
单位
脉搏轮廓心输出量
PCCO
l/min
PCCI
l/min/m2
动脉收缩压
APsys
mmHg
动脉舒张压
APdia
mmHg
平均动脉压
MAP
mmHg
心率
HR
/min
每搏输出量
SV
ml
SVI
ml
每搏输出量变异
SVV
%
脉压变异
PPV
%
全身血管阻力
SVR
dyn·s·cm-5
SVRI
dyn·s·cm-5·m2
左心室收缩力指数
dP/dtmax
mmHg/s
4.间断的容积和热稀释测量
4.1.心输出量的测量原理
心输出量（CO）一般根据Stewart-Hamilton方法测量。
进行热稀释测量时，要用尽可能快的速度在静脉内注射已知容积的冷溶液（温度至少应比血液温度低10ºC），被记录到的温度降低变化由冷指示剂流经的容积和流量决定。
热稀释曲线作为结果被绘制出。
PiCCOplus系统在动脉内（通常在股动脉内）检测冷指示剂。
心输出量（CO）由下列热稀释公式计算得出：
CO=[（Tb–Ti）·Vi·K]/[Tb·dt]
（1）
Tb：
注射冷溶液前的血液温度
Ti：
注射溶液的温度
Vi：
注射容积
Tb·dt：
热稀释曲线下面积
K：
校正常数，根据不同的个体重量、不同的血液和注射溶液温度得出
4.2.容积的测量原理
特定的容积，可以通过心输出量与热稀释曲线上的特定时间变化相乘得出。
PULSION公司的PiCCOplus系统通过热稀释曲线上的平均传输时间（MTt）和指数下降时间（DSt）进行计算。
At=出现时间
MTt=平均传输时间
DSt=指数下降时间
图1：
某种指示剂的稀释曲线图示及感兴趣的特定时间
MTt容积
CO和MTt的乘积所代表的容积，就是相应指示剂流经的容积，即注射点和测量点之间的全部容积。
这个容积常常表示为“针到针容积”。
DSt容积
CO和DSt的乘积所代表的容积，就是指示剂进行稀释混合的一系列腔室中最大的腔室。
RAEDV：
右心房舒张末期容积LAEDV：
左心房舒张末期容积
RVEDV：
右心室舒张末期容积LVEDV：
左心室舒张末期容积
PBV：
肺血容积EVLW：
血管外肺水
图2：
指示剂在心肺系统的混合腔室图示
4.3.通过经肺热稀释法获得的参数
下列PiCCOplus系统的测量参数，是在中心静脉注射的溶液经肺后被热稀释导管检测得到的。
[1,2]
不需要使用肺动脉导管。
绝对值参数
指数参数
参数
缩写
单位
缩写
单位
心输出量，经肺
COa
l/min
CIa
l/min/m2
心功能指数
CFI
l/min
胸腔内血容积
ITBV
ml
ITBI
ml/m2
全心舒张末期容积
GEDV
ml
GEDI
ml/m2
血管外肺水
EVLW
ml
ELWI
ml/kg
肺血管通透性指数
PVPI
无
无
全心射血分数
GEF
%
无
4.3.1.经肺心输出量（CO）
经肺热稀释心输出量（CO）是计算各种血液容积的基础参数。
经肺热稀释曲线的长度是肺动脉热稀释曲线长度的四到五倍。
与肺动脉热稀释相比，经肺热稀释测量方法因通气而产生的变异较小。
因此，CO反映的是整个呼吸循环的平均值。
[6,8,9,11,14,15]
4.3.2.胸腔内血容积（ITBV）
全心舒张末期容积（GEDV）
使用指示剂稀释技术测量心肺，或更准确地说，胸腔内血容积的方法已经有三十年以上的历史了。
单独使用热稀释方法获得ITBV
PiCCOplus系统提供了一种通过全心舒张末期容积（GEDV）获得ITBV的方法，前者通过热稀释方法测量。
无论是在实验室还是临床研究中，GEDV都与ITBV有良好的相关性，如图3所示。
对GEDV（通过热稀释法获得）和ITBV（通过热稀释-染料-稀释法获得）进行回归分析，得到回归公式。
采用这个公式可以推算出ITBV（不使用染料稀释法）[3,4,5]：
ITBV=1.25·GEDV
（2）
r=0.96
GEDV（ml）
ITBV（ml）
图3：
重症监护病人全心舒张末期容积（GEDV）和胸腔内血容积（ITBV）的回归分析
全心舒张末期容积（GEDV）
全心舒张末期容积是指在舒张末期所有心房和心室容积之和。
这样，GEDV就等于全心的前负荷。
GEDV可以通过床旁热稀释法测量得到。
GEDV=COa·（MTtTDa–DStTDa）（3）
MTtTDa：
从注射点到检测点冷指示剂的平均传输时间
DStTDa：
动脉热稀释曲线的指数下降时间
GEDV的（病理）生理意义
下图证明了GEDVI和每搏输出量指数（SVI）之间存在的Frank-Starling关系。
在此实验中，十只猪的循环血容量被突然降低或升高。
SVI/GEDVI之间呈现线性关系，而不是被大家所熟知的SVI和舒张末期压力之间的曲线关系。
SVI/GEDVI回归线并未通过坐标原点。
当SVI=0时，GEDVI的数值等于心脏的基础前负荷，此容积并不参与Frank-Starling机制（这个死腔容积常被称为无应力容积）。
猪的前负荷变化
y=0.119x22.0；R=0.036；n=107
SVITDartCOLD（ml/m2）
GEDVICOLD（ml/m2）
图4：
每搏输出量指数（SVI）和全心舒张末期容积指数（GEDVI）的回归分析
心脏前负荷的指标通常是中心静脉压（CVP）和肺动脉阻塞压（PAOP）。
然而，CVP和PAOP都会受到血管充盈情况、胸腔内压力、血管顺应性和心脏收缩力的影响。
与压力不同，GEDV直接反映心脏前负荷容积。
下列图示显示了上面提到的中心静脉压（CVP，图5）和肺毛细血管楔压（PCWP，图6）的有关实验情况。
结果表明，与GEDV相比，CVP和PCWP不是心脏前负荷的有效指标。
猪的前负荷变化
y=2.08x+30.9；R=0.461；n=107
CVP（mmHg）
SVITDartCOLD（ml/m2）
图5：
猪的每搏输出量指数（SVI）和中心静脉压（CVP）回归分析
猪的前负荷变化
y=1.89x+22.9；R=0.657；n=101
PCWP（mmHg）
SVITDartCOLD（ml/m2）
图6：
猪的每搏输出量指数（SVI）和肺毛细血管楔压（PCWP）回归分析
ITBV（病理）生理意义
胸腔内血容积（ITBV）由全心舒张末期容积（GEDV，大约占ITBV的4/5）和肺内血容积（PBV）组成。
胸腔内的容积分成三个部分：
胸腔内血容积、胸腔内气体容积和血管外肺水。
由于胸腔的扩展能力有限，因此这三个容积互相影响，并按比例变化。
有可能成为第四个组成部分的，是会改变胸腔总容积的肿瘤或胸膜腔渗出。
ITBV在调整血流动力学方面的作用
大量的实验研究表明，与中心静脉压或肺动脉阻塞压相比，ITBV是心脏前负荷的敏感指标。
此外，通过与右心室舒张末期容积的直接比较，ITBV也被证明是心脏前负荷的敏感指标[16,19,22]。
Lichtwarck-Aschoff等人[17]证明了进行机械通气的重症监护病人，ITBV反映了循环血容积的情况。
与此相对，临床常规使用的“心脏充盈压”数据（中心静脉压和肺动脉阻塞压）显示与血管容积没有相关性[20,21]。
4.3.3.血管外肺水（EVLW）
血管外肺水与肺内血管外的热容积相关，可以通过平均传输时间的方法计算得到[30]：
EVLW=ITTVITBV（4）
通过推算的ITBV（ITBV*）得到推算的EVLW（EVLW*）
通过动脉热稀释测量得到的肺内热容积（PTV）和胸腔内热容积（ITTV），以及这两个容积的差值，全心舒张末期容积（GEDV）。
这样，就可以得到血管外肺水（EVLW）：
EVLW*=ITTVITBV*=ITTV1.25·GEDV（5）
EVLW的（病理）生理意义
肺内所含的水份可因左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等原因而增加。
EVLW的增加是因为液体向组织间隙渗出增加，后者可由血管内滤过压的升高（左心衰竭，容量过多）或肺血管血浆蛋白通透性增加引起，血浆蛋白产生的胶体渗透压会将水份拉向组织间隙（内毒素休克，肺炎，脓血症，醉酒，烧伤）。
EVLW是床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的唯一参数，特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时。
上述情况下得出的血气和肺功能指标没有器官特异性，因为它们不仅受肺部状态的影响，而且受到肺灌流和通气状况的影响。
EVLW与氧合指标之间的相关性在r=0.5左右[25,39,40]。
肺部X线显示的是整个胸腔的密度，它不仅受血管外肺水的影响，而且受到空气和血液含量的影响。
另外，肌肉和脂肪层也会对定量评价肺部X线显影造成影响[26,27,28,29,31,32,39]。
肺顺应性是肺表面活性膜的参数，与肺水含量没有相关性[40]。
根据EVLW选择特定的通气模式
近期有关PULSIONCOLD系统的两个实验，研究了急性呼吸衰竭病人通气模式的选择。
Zeravik等人[42]发现，当ARDS的病人肺水含量较高时，联合高频通气只提高氧合。
另一个研究表明，对肺水正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人而言，压力支持通气比控制通气的效果更好[43]。
这些结果说明，通过对肺水的测量，医生可以清楚病人是从联合高频通气受益，还是从压力支持自主通气受益更多。
这种认识无法通过传统的评估项目获得，如氧合指标、顺应性或其它参数。
通过一些研究[36,37,38]Schuster及其同事观察了根据EVLW的值进行容量治疗对重症监护病人住院时间的影响。
所有研究都表明，当医生根据血管外肺水的实际数值和趋势对病人进行治疗时，这种影响都是积极的。
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