中医医术确有专长人员.docx
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中医医术确有专长人员
附件2
中医医术确有专长人员(多年实践人员)
医师资格考核申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间
年月至年月
医术专长
病类/病名:
代码:
内服方药
□
近五年服务人数
外治技术
□
内服方药和外治技术同用
□
外治技术:
学习途径
自学□家传□跟师□
个人学习经历
医术实践经历
医术渊源
中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等
接触中医时间、学习或掌握的中医典籍、主要中医学术思想阐述等
医术专长综述
1.医术的基本内容及特点描述
2.医术专长适应症或适用范围
3.医术安全性
4.医术有效性
5.医术潜在的风险性及防范措施
6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料
回顾性中医医术实践资料5例(至少需提供患者真实姓名、住址、电话、病历资料,以附件形式附后)
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
本人签字:
日期:
年月日
推荐材料一
推荐医师基本情况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
工作单位
推荐医师意见
(推荐意见:
至少包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等)
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年月日
粘贴页(推荐医师一:
身份证、医师资格证书、医师执业证书、职称证复印件)
推荐材料二
推荐医师基本情况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
工作单位
推荐医师意见
(推荐意见:
至少包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等)
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年月日
粘贴页(推荐医师二:
身份证、医师资格证书、医师执业证书、职称证复印件)
现场辨识中药申报表
1
常用方剂
常用药物
2
常用方剂
常用药物
3
常用方剂
常用药物
4
常用方剂
常用药物
5
常用方剂
常用药物
汇总
常用方剂共方
常用药物味(不少于50种),填入常用药物表,以备现场辨识考核使用。
是否有毒性药物□否,□是。
如有,填入有毒药物表,以备专家了解考核使用。
(一)常用药物表
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
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17
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19
20
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28
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30
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33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
(二)有毒药物表
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
解毒方法:
推荐证明材料(
(1)和
(2)任选一项,(3)为必填)
(1)县级中医药主管部门证明
证明内容:
联系人:
联系方式:
(盖章)
年月日
(2)所在居委会、村委会证明
证明内容:
联系人:
联系方式:
(盖章)
年月日
(3)至少十名患者推荐证明
序号
姓名
性别
年龄
家庭详细住址
联系方式
所患疾病
就诊时间
就诊信息获取途径
同意推荐请签字手印
1
□广告□介绍□慕名
□其他
2
□广告□介绍□慕名
□其他
3
□广告□介绍□慕名
□其他
4
□广告□介绍□慕名
□其他
5
□广告□介绍□慕名
□其他
6
□广告□介绍□慕名
□其他
7
□广告□介绍□慕名
□其他
8
□广告□介绍□慕名
□其他
9
□广告□介绍□慕名
□其他
10
□广告□介绍□慕名
□其他
县级中医药主管部门意见
(初审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年月日
地市级中医药主管部门意见
(复审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年月日
省级中医药主管部门意见
(审核意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年月日
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.第1-2页由申请人填写,第3-4页由推荐医师填写,第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度:
填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位:
没有工作单位者,填“无”。
8.医术实践地点:
应具体到XX省(区、市)XX市(地、州、盟)XX县(区、旗)XX乡(镇、街道)。
9.医术专长:
应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
A.病症范围依据《中华人民共和国中医疾病名称分类与代码》,仅可选择一项“某一类”或“某一个”。
(1)选择“某一类”表示该病类的多个疾病均掌握。
如选择“内科(BN)”的“肺系病类(BNF)”,就表示掌握“咳嗽病(BNF010)”到“肺衰病(BNF110)”14个疾病。
(2)选择“某一个”表示仅掌握该种单一疾病。
如选择“内科(BN)”中“肺系病类(BNF)”的“咳嗽病(BNF010)”,就表示仅掌握“咳嗽病(BNF010)”1个疾病。
(3)专长仅指“某一类”或“某一个”,不可再次或多年申请不同的“类”或“个”。
如今年选择“肺系病类(BNF)”、或“咳嗽病(BNF010)”,如果合格,即核发此病症范围的资格证书,不能再申请其他“类”或“个”;如果不合格,若还要再申请,只能选择原来的“肺系病类(BNF)”、或“咳嗽病(BNF010)”。
B.中医药技术方法三类中,仅能选择一类,打“√”。
“外治技术”的选择以《中医医疗技术目录》为准。
(1)外治技术应明确“技术类别”或“技术名称”。
如选择“针刺类技术”表示全部掌握其中27种;如选择“毫针技术”表示仅掌握该技术。
(2)外治技术可有多个“技术类别”或多个“技术名称”。
如选择“针刺类技术”的“毫针技术”和“灸类技术”的“隔物灸技术”即表示同时掌握以上两种技术;选择“针刺类技术”的“毫针技术”和“灸类技术”则表示掌握“针刺类技术”中的“毫针技术”和全部“灸类技术”。
10.近五年服务人数:
是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源:
包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历:
包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述:
包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况:
需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见:
包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。