集中空调通风系统专业清洗机构资质技术评价申请表重庆空调清洗.docx

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集中空调通风系统专业清洗机构资质技术评价申请表重庆空调清洗

专业清洗机构申字（）第号

公共场所集中空调通风系统专业清洗机构

技术评估申请表

申请单位：

（公章）

法定代表人：

填表日期：

填写说明

1、本申请表由申请专业清洗机构资质的机构填写后交重庆市中央空调清洗服务业协会。

2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。

3、单位名称、地址等项目要填写全称。

4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。

5、本申请表一式三份，其中原件1份，复印件1份、电子版1份。

集中空调通风系统专业清洗机构资质技术评估申请表

单位名称

单位性质

地址

成立日期

注册资本

法定代表人

职务

联系人

职务

电话

传真

邮政编码

提交的资料清单：

（可以使用复印件）

1、营业执照（重庆市）□

2、办公及工作场所的产权证明或租赁合同□

3、管理人员和专业技术人员名单及学历、职称证明□

4、集中空调通风系统清洗从业人员培训证书□

5、公共场所集中空调通风系统清洗/清洗消毒质量管理体系文件和作业标准□

6、清洗专用设备清单及相应的技术评估报告和证书□

7、从事集中空调通风系统清洗、消毒工作经历及清洗工程范例证明材料□

8、集中空调通风系统清洗（消毒）后清洗效果检测评价报告□

9、质量管理体系内部审核报告□

10、质量体系管理评审报告□

11、其他相关资料□

注：

不开展消毒技术服务的机构不必提供7、8项中与消毒有关的资料。

希望现场评审时间：

申请单位法定代表人：

（签字）

年月日

申请单位：

（公章）

年月日

附表1：

已开展集中空调通风系统清洗消毒项目表一览表

第1页共1页

序号

项目名称

清洗面积（m2）

消毒面积（m2）

备注

注：

模拟业绩请在备注栏中说明

附表2：

清洗机构组织结构框图

注：

①独立法人的画出本机构内、外部（行政或业务指导）关系；

②非独立法人的画出本机构在母体法人中所处位置，表明所有二级机构及内、外部关系；

③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；

④有独立账号的，请在此页的空白处加盖有本机构名称和开户银行账号的印章。

附表3：

清洗机构管理人员/专业技术人员一览表

第页共页

序号

姓名

性别

年龄

职务/职称

文化程度

专业

从事本技术

领域年限

清洗专业技术

培训证书号

现在部门

岗位/年限

备注

第页共页

附表4：

专用清洗、消毒设备及检验设备一览表

第页共页

设备

类别

仪器设备

名称

规格型号

性能技术指标

制造单位

购置时间

检定/评估机构

检定/评估

日期

运行

情况

备注

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