Braden压疮风险评估量表解析2019.pptx

Braden压疮风险评估量表解析2019.pptx

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Braden压疮风险评估量表解析,神经内科,评分内容,评分,6.摩擦力和剪切力,有问题,有潜在问题,无明显问题,应用Braden评分注意事项,评分力求客观，准确。

对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。

如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，一周进行评估一次。

当病人转科时，应需要写交接记录：

Braden评分结果和皮肤完好状态。

Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。

应用Braden评分效果评价,1、护士要在患者入院或转入时使用braden压疮护理评估单对患者进行评估。

2、braden评分：

1518分提示轻度危险，1314分提示中度危险，1012分提示高危风险，9分以下提示极度危险。

3、Braden评分12分时需开压疮护理医嘱Tid并开护嘱。

感觉,4分：

未受损害，对口头指令有反应，感知觉系统完好，能够准确表达疼痛或不适。

3分：

轻度受限，对口头指令有反应，但常常不能表达不适或翻身的需要。

或有知觉障碍，身体有一、二个肢体感觉疼痛或不适胡能力受限。

2分：

非常受限，仅对疼痛刺激亦反应，除了呻吟或躁动，不能表达不适的感觉或有知觉障碍，超过一半体表感觉疼痛或不适的能力受限。

1分：

因意识减退或使用镇静剂对疼痛刺激无反应（没有呻吟、退缩、或握手动作），或几乎全身体表无法感觉疼痛。

潮湿度,4分：

很少潮湿，皮肤经常保持干燥，只需常规更换床单。

3分：

偶尔潮湿，皮肤偶尔潮湿，床单只需每天额外更换一次。

2分：

非常潮湿，皮肤经常但不总是潮湿，床单至少每班更换一次。

1分：

持续潮湿，由于汗液、尿液等，皮肤总体呈潮湿状。

每当患者更换体位或翻身时均有观察到潮湿。

活动度,4分：

经常步行，每天至少在房间外活动两次，日间每两小时在房间至少活动一次。

3分：

偶尔步行，白天偶尔可步行短距离，有时需要协助，移动至床上和椅子上时需花费大量时间。

2分：

局限于椅，行走严重受限或无法站立，不能承受自身的重量，必须在协助下才能坐入椅子或轮椅内。

1分：

卧床不起，限于床上。

移动能力,4分：

未受限，不需要协助即可进行大范围的、频繁的体位改变。

3分：

轻度受限，能经常独立地作微小的四肢或身体移动。

2分：

严重受限，偶尔作微小的身体或肢体位置的改变，但不能经常或独立作明显的移动。

1分：

完全不能，在没有协助下，身体或四肢不能作任何甚至微小的位置改变。

营养,4分：

良好，能进食几乎整份饭菜，从来不拒绝食物，通常吃完四次或更多次提供的肉和乳制品，偶尔在正餐之间加餐，不需要辅食。

3分：

适当，大部分时间能进食半份以上的食物，每天可吃完四次供应的蛋白质（肉、乳制品）。

偶尔有一餐不吃，如果提供辅食通常会吃；或以鼻饲或全胃肠外营养而维持营养需求。

2分：

可能不足，很少吃完一份饭，通常只吃1/2份食物，每天的蛋白摄入仅有三次供应的肉或乳制品。

偶尔能进食辅食；或摄入的流质或鼻饲，饮食低于最佳需要量。

1分：

非常差，从未吃完一份饭，很少能进食超过1/3份饭；每天进食两次或少量蛋白质（肉类或乳制品）。

喝水很少，未进液态的辅食或进食，和（或）只能喝水，或静脉补液5天以上。

摩擦力和剪切力,3分：

无明显问题，可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够的肌力可将身体抬高，坐在椅子或床上随时都可以维持身体良好的体位。

2分：

有潜在问题，自由地移动或需很少的帮助。

在移动时，皮肤可能与床单/座椅/约束带/或其他器械摩擦；相对来说，大部分时间能在椅子上或床上保持良好的体位，偶尔会滑下来。

1分：

有问题，需要中等到最大的协助来移动身体，坐在床上或椅子上经常会有下滑的现象，需要大力协助将患者拉起，身体僵直、挛缩或焦躁不安常导致摩擦力的产生。

案例,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。

案例解析,感觉：

对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适（非常受限2分）潮湿度：

大小便失禁，每日更换数次床单元。

（非常潮湿2分）活动度：

每日在椅子上坐4小时，不能行走。

（局限于椅2分）移动能力：

翻身移位需要护士帮助，不能移动。

（完全不能1分）营养摄入：

有糖尿病，食欲差，每日进食1/3量（非常差1分）摩擦力和剪切力：

翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走。

（存在问题1分）,谢谢观赏,