佛山名医扶持认定申报书模板.docx

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佛山名医扶持认定申报书模板

附件3

序号：

□□

佛山名医扶持认定

申报书

姓名：

从事专业：

办公电话：

手机：

个人邮箱：

所在单位：

单位地址：

单位联系人：

电话：

申报时间：

年月日

佛山市卫生和计划生育局制

填表说明

1．本着实事求是的原则，依据本填表具体说明（见表格底部，打印时请删除具体说明），认真、仔细、如实填写各项内容，如没有或者不是的则填写“无”或者“否”。

内容表述准确，简明扼要。

部分表格预填写了参考样式，请在填写时删除。

2．表中“单位审核人签名”、“本人签名”、“负责人”等须由相关人员签名。

3.本表封面用4号仿宋字，表格内容用仿宋小4号字，可酌情调整行距、字体，但不改变表格整体版式和页码，审批盖章栏必须保持在一页。

4.本表用A4纸双面打印一式8份（其中3份盖齐公章，其余5份可只盖单位公章）。

5.本表内容需提供的佐证材料按照“佛山名医扶持认定申报佐证材料汇编”格式要求另行收集汇总，与本表分开装订。

6.本表第十二项“基层工作情况”属于条件填写项目，符合相应认定标准条件的人员按要求填写，其余人员直接填写“无”。

姓名

性别

1寸

彩色照片

出生年月

民族

政治面貌

出生地

参加工作时间

健康状况

身份证号

最高学历学位及毕业院校、专业、时间

第一学历学位及毕业院校、专业、时间

副高资格名称及获得时间

正高资格名称及获得时间

累计从事临床工作年数

医师执业类别及执业范围

现党政/行政职务、级别及任职时间

现从事专业/学科及开始时间

在佛山工作年数

聘任现资格年限

近5年来每年平均从事本专业技术工作的时间数

每周开设门诊情况

是/否

硕士导师及获得时间

是/否

博士导师及获得时间

是/否

援疆援藏援外情况

援助时间：

派遣单位：

挂任职务：

一、基本情况

二、主要经历

学习经历（大专及以上学习经历和半年以上国内外进修情况，按时间正序填写）

起止年月

院校、单位或师从何人

学习类别、专业

学历、学位

1970.09-1980.07

表格行数可增减

工作经历（从参加工作开始，按时间顺序不间断）

起止年月

单位、科室

从事专业

职务、职称

1970.09-1980.07

表格行数可增减

三、获得地市级及以上荣誉称号情况（限填10项）

年度

授予部门

荣誉（称号）名称

排名

备注

2015

国家卫计委

有突出贡献青年专家

四、近5年来担任过的地市级以上职务情况（限填6项）

起止年月

何地、何团体

所任职务

备注

2014.09-2018.09

广东省中医药学会

常务理事

五、近5年来获地市级以上科技奖励和行业奖项情况（限填8项）

年度

颁奖部门

奖励名称、等级

项目名称

排名

2015

省科技厅

科技进步三等奖

关于...的研究

2

六、近5年来论文、著作、教材发表情况（以第1作者、主编或副主编发表,限填10项）

发表

年月

杂志、出版社等名称

论文题目、著作名称等

被SCI、EI、ISTP收录情况及影响因子/著作作者顺序、章节及字数

七、近5年来主持科研课题情况（限填6项）

起止年月

发布部门课题类型

课题名称

资助额

结题

2012.09-2012.07

省科技厅

10.5万

是

八、近5年来参加国内外进修培训（连续时间至少3个月及以上）和学术交流情况（限填6项）

起始

时间

主办单位/机构

学术交流会、活动名称/

培训进修主题

担任职务

交流汇报专题/

培训学习的主要内容

九、近年来临床贡献情况

2014

2015

2016

2017

2018

平均值

单位审核人签名

年门（急）诊工作天数

年门（急）诊人次数

主持专科查房次数

临床病房工作天数

主持疑难病例讨论次数

承担院内外会诊次数

院内

院外

主持危重病人的抢救数

主刀手术数

大

中

小

十、其他需要补充说明的推广项目、发明专利、研发等情况。

（限填4项）

授权时间

事项类别

项目名称

项目推广应用和效益

排名

2015

发明专利

1

2014

院内制剂

2015

器材设备

十一、团队建设情况（单位审核人签名：

）

本人所在工作团队的

情况概述

（不超过150字）

在所在团队担任的职务或承担的工作

近5年来团队取得过的荣誉或奖励

本人近5年来带教培养人才情况

已培养博士/博士后人数（单位：

人）

正培养博士/博士后人数（单位：

人）

已培养硕士人数（单位：

人）

正培养硕士人数（单位：

人）

培养继承人数（单位：

人）

团队拟开展的科研或临床项目概述

（不超过300字）

基本情况

在县区级医疗机构工作年数

在社区卫生服务中心/乡镇卫生院工作年数

主要事迹和贡献（各列举2例具有代表性的实例）

医疗服务方面

事例一：

（本表格实例字数控制在300字内，下同）

事例二：

科研及新技术新项目推广应用或其他特殊贡献方面

事例三：

事例四：

十二、基层工作情况（单位审核人签名：

）

十三、学术思想、技术特色、临床业绩自述。

一、主要学术思想、独特经验方法和技术专长。

二、临床工作情况。

诊疗病种、主要主刀手术的名称、诊治效果及治疗量。

解决疑难、复杂、危重病症能力。

三、开展专科学科建设、中医药传承创新、应用新技术培养人才、社会影响等。

（不超过1500字）

十四、单位公示情况及有关情况说明

单位公示情况

单位公示时间：

公示情况：

近五年来单位年度考核结果

如：

2014年度：

优秀

2015年度：

合格

……

负面情况说明

有：

（何时何地受过何种处分或发生医疗事故、严重差错）

无：

（本人近5年内无医疗事故或工作差错，无学术不端等不良行为，无年度考核不合格。

本人对所提供的佛山名医扶持认定申报材料的真实性负责。

）

本人签名：

十五、单位评价情况

单位党组织/领导班子集体讨论推荐时间

单位党组织/领导班子参加集体讨论推荐人员名单

单位推荐意见：

（300字以内）

十六、盖章、审批栏

所在单位意见

负责人：

（盖章）

年月日

所在单位纪检部门

意见

（盖章）

年月日

区级卫生计生部门意见

（盖章）

年月日

市级卫生计生部门意见

（盖章）

年月日

认定

结果

（盖章）

年月日

填表具体说明

（请详细阅读，印制审批表时删除此内容，保持封底为空白页）

根据《佛山名医扶持工程工作方案》（以下简称《方案》），现将各项目填报的重点和要求说明如下：

一、封面部分

1．序号：

推荐时不填写。

2．姓名：

需填写准确，并使用本人现用名。

3．从事专业:

填写目前开展医疗卫生服务的专业，与执业证执业范围一致。

4.推荐单位：

填写被推荐者目前所在的单位名称。

5．单位地址和邮编：

填写被推荐者目前所在单位的通讯地址和邮编。

6.单位联系人：

负责后期名医考核管理工作的具体联络人。

二、表格部分

“近五年来”指2014年1月1日至2018年12月31日期间取得的成绩。

所有附件的复印件均需由单位专人查验，加盖“与原件相符”和单位正式公章。

（一）基本情况

1．照片：

粘贴被推荐者近期的1寸正面免冠彩色照片。

2．政治面貌：

填写被推荐者参加的党派全称或无党派。

3．学历、学位、专业：

填写被推荐者获取的国家认可的学历、学位及所学专业。

附学历、学位证书复印件，作为本表的附件1。

4．专业技术资格：

填写被推荐者获得的国家认可的副高及正高级专业技术职务任职资格及获得时间，附专业技术职务任职资格证书复印件，作为本表的附件2。

5．身份证号：

填写被推荐者身份证号，附身份证正反面复印件，作为本表的附件3。

6．医师执业类别及执业范围：

填写被推荐者《医师执业证》的执业类别及执业范围，《医师资格证》和《医师执业证》复印件作为本表的附件4。

7.“累计从事临床工作年数”，“已在佛山工作年数”，“聘任现资格年限”如实填写，由单位出具证明文件，连同社保证明（或聘用合同）作为本表的附件5，格式见模板。

8.“近5年来每年平均从事本专业技术工作的时间数”，填写“XX个月”；“每周开设门诊情况及时间”填写“每周X次”，并在附件5证明材料中由单位佐证。

9．硕士导师/博士生导师获得时间：

如实填写，另附佐证材料作为本表附件6。

10.援疆援藏援外情况：

需为各级组织部门、卫生健康行政部门正式发文任免/派遣的援助任务，另附派遣文件复印件作为本表附件7。

（二）主要经历

以档案记载为准，并附档案履历表等相关证明材料复印件作为附件8。

11.学习经历：

（1）需从高中开始填写被推荐者所受的所有国家认可的正规教育经历和师承教育经历。

（2）起止年月：

填写被推荐者接受教育的起止时间，格式：

1991.09-1996.07。

（3）学习院校、单位或师从何人：

填写被推荐者在上述时间，在何院校学习或单位进修什么专业，在何单位跟师，师承老师姓名、学习专业、时间。

12．工作经历：

（1）被推荐者需按时间顺序详细填写，不中断。

（2）起止年月：

填写被推荐者在某单位工作的起止年月，格式：

1991.09-1996.07。

（3）工作单位：

填写被推荐者在上述时间内工作的单位的全称。

（4）从事专业、职务、职称：

填写被推荐者在上述工作单位所从事的具体专业、职务、职称。

（三）获得地市级及以上荣誉称号情况

13.限量（最多填10项）填写。

按国家级、省级、地市级的顺序填写，需依次另附证书以及获得其他市级以上荣誉称号、表彰、奖励情况的佐证材料原件彩色复印件作为附件9。

（四）近5年来担任过的地市级以上职务情况

14．限量（最多填6项）填写。

填写被推荐者参加市级以上学术等社会团体及人大政协及有关党群团体等职务任职情况，需依次另附在上述团体中的职务任职的相关证明材料复印件作为附件10。

（五）近5年来，获地市级以上科技奖励和行业奖项情况

15．限量（最多填8项）填写。

其中科技奖励与科研课题的奖励填写被推荐者主持的市级以上科研成果奖励的名称、时间、等级、排名等情况。

属于行业奖项类的，填写省级及以上卫生计生行政部门举办的比赛有名次或等级（“等同于四等奖”的优秀奖或组织奖不纳入范围）的奖项。

需依次另附奖励佐证材料（证明、正式发文等）原件彩色复印件作为附件11。

（六）近5年来论文、著作、教材发表情况（以第1作者、主编或副主编发表）

16.限量（最多填10项）填写。

填写被推荐者撰写的、正式出版（发表）的、反映其主要学术思想的学术论文和著作等。

作为主编的写出本人所写字数，参与编写的著作不列入。

论文复印封面、网站链接及主要内容等佐证材料作为作为附件12，格式见模板。

著作或教材需另附原件。

（七）近5年来主持科研课题情况

17．限量（最多填6项）填写。

填写被推荐者主持的市级（市科技局）以上科研课题的名称、时间、等级等情况。

在排序中被推荐者不是列第一位的不列入。

提供课题文件下达通知（正文和附件课题所在页）、立项立项合同书/申请书（封面、基本情况页、参与单位信息页、签约页/批复页）、结题报告书等佐证材料复印件作为附件13。

（八）近5年来参加国内外进修培训和学术交流情况

18.限量（最多填6项）填写。

此项目填写参加所在专业领域国内外进修培训（本市的不算，连续时间3个月以上）以及省级及以上行政部门交流会、行业学会、行业协会，并发表专题演讲/报告的情况。

“担任职务”填写在培训或者学术交流活动中承担的职务。

“交流汇报主题专题/培训学习的主要内容”填写在专题会上发表的与从事专业相关的报告或交流材料名称和概况或参加专业培训的主题内容，字数不超过100字。

另需附培训证书、邀请函或举办通知等佐证材料复印件，作为附件14。

（九）近年来临床贡献情况

19.填写被推荐者单位年度考核和参加各项临床工作的具体数据情况，要求数据有出处，数据来源佐证材料由单位统一收集、核实、备查。

每一项目数据需由业务审核人签名确认。

（十）其他需要补充说明的推广项目、发明专利、研发等情况

20.限量（最多填4项）填写获得推广新项目，发明专利、研发药品、制剂或器材设备等具有代表性意义的情况，佐证材料复印件作为附件15。

（十一）团队建设情况

21.“团队情况概况”简要填写所在团队专业特色/研究方向和人员组成，字数不超过150字。

“近5年来团队取得过的荣誉或奖励”填写团队获得地市级以上的荣誉或奖励情况，限量（最多3项）填写。

“带教培养人才情况”对应填写具体数据，留存相关佐证材料备查。

“团队拟开展的科研或临床项目概述”填写团队计划开展或者已开展未完成的有代表性的项目概况，字数不超过300字。

另需附团队任职证明和奖励佐证材料复印件，作为附件16。

（十二）基层工作情况*此项目属于通过《方案》“认定标准”中“2.具体要求”的第（5）款推荐的人才填写的项目，非通过此条款推荐的人才直接填“无”。

22.此项目需单位审核人签名确认，各区需严格把关此项目填报内容。

“基本情况”中的“工作年数”填写截止到2018年12月31日的工作年数，如“20年4个月”。

“主要事迹和贡献”按医疗服务、科研等不同类别选取有代表性、有说明力的具体专业技术运用实例、科研学术、临床服务贡献或反映医德医风受一方百姓拥戴的实例填写，具体实例需另附佐证材料（如专业技术实例、病案实例（病案首页）、地市级以上专业媒体报道）等作为附件17。

（十三）学术思想、技术特色、临床业绩自述

23.此项目属于个人特色自述总结性材料，可总结个人在学术思想、技术特色、临床业绩、学术传承的见解。

填写被推荐者独特的学术思想或技术经验，应充分说明该学术思想或技术经验的创新性、应用情况（同行认可情况）、对医学学术进步的影响情况，并有确切的数据，开展带教和培养人才情况。

（十四）单位公示情况及有关情况说明

24.此项如实填写单位推荐后公示的时间（不少于五个工作日）和公示情况，无异议的填写“公示无异议”，“情况说明”需由单位和主管部门核实，如近五年来有存在医疗事故（非直接责任人）或工作差错，无学术不端等不良行为，如实填写“何时何地因何事受到何种处罚/发生何种事故”。

如“无”填写由本人填写“本人近5年内无医疗事故或工作差错，无学术不端等不良行为，无年度考核不合格。

本人对所提供的佛山名医扶持认定申报材料的真实性负责。

”并落款签名。

存在《方案》中“禁止情况”的人员，不纳为名医推荐对象。

（十五）单位评价情况

25.此项目填写单位推荐的有关情况，按《方案》要求，单位要组织评价小组并由单位党组织或领导班子集体讨论决定推荐人选。

需具体填写集体讨论的时间、参加人员。

“单位评价意见”要填写单位对被推荐人员的总体评价，包括对政治表现、业务水平、工作业绩、患者或同行评价、社会效益和经济效益等情况的评价，字数控制在300字内。

（十六）盖章、审批栏

26.“单位负责人”是指单位主要领导或者负责单位人才工作的分管领导。

“审批栏”均需填写具体意见（如：

情况属实，同意推荐），并加盖正式公章。