心脏介入手术并发症处理预案.docx
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心脏介入手术并发症处理预案
心脏介入手术并发症处理预案
心脏介入手术并发症处理预案
一、冠状动脉造影并发症
1、冠状动脉造影急性并发症
（1）死亡：
是诊断性冠脉造影最为严重的并发症，其原因有：
A患者的基础病变B术者与助手技术不熟练。
C设备陈旧老化，摄影显像质量较差，使术者不能分辨重要病变。
D压力监测有误或监测不够。
预防措施：
选择患者，注意识别高危患者，尤其左主干患者及三支血管病变患者。
病人可预防性安装主动脉内球囊反搏及临时人工起搏器。
疑左主干病变者应在冠脉开口处或附近注射造影剂。
导管已进入左主干病变者，减少造影剂用量，并应尽量减少投照体位。
应用大管腔、细管径导管（5F、6F导管）。
造影时密切观察导管尖端的压力及ECG变化，如果导管尖端到达冠脉后，压力图形改变提示左主干病变可能时，则将导管退出冠脉口附近推注少量造影剂。
防止导管插入过深造成冠状动脉嵌顿。
有严重的左或右冠状动脉病变者造影剂每次用量应小于8ml，以缩短冠状动脉造影时对冠状循环中断时间。
术前合并心功能不全、不稳定型心绞痛、高血压、离子紊乱，严重心律失常者应予纠正，待病情平稳后在进行冠状动脉造影检查。
（2）急性心肌梗死
发生原因：
血栓栓塞；冠脉内膜脱落或内膜撕裂；冠脉持续痉挛；气栓。
A．血栓栓塞
预防措施：
术前及术中保持肝素化，造影时冲洗液应肝素化，导管、导丝、鞘管等造影器械均应用肝素盐水冲洗，每次送入导丝及导管前应使用肝素盐水认真冲洗和擦拭，去除附在导管腔内及外面的小血凝块及导丝外周的小血凝块。
尽量减少导丝在血管内停留时间（应小于2分钟）。
治疗措施：
应立即进行血栓栓塞处冠状动脉造影，显示病变血管段。
如果证实较大冠状动脉内有血栓存在，应决定立即进行冠状动脉内溶栓术或急诊PCI术，在溶栓前应冠状动脉内给予硝酸甘油（推注）200-300ug，或钙离子拮抗剂以除外冠脉痉挛。
在溶栓或PTCA失败，或左主干闭塞可以考虑作紧急CABG。
B．冠状动脉内膜脱落或撕裂
预防措施：
导管在钢丝引导下进入动脉时，一定要在透视情况下进行，以免钢丝推进过快深入冠状动脉内损伤冠状动脉内膜，造成内膜脱落或撕裂。
在导丝跨过主动脉弓时，应把住钢丝后再推送导管。
使用软头的冠状动脉导管以防止损伤冠状动脉开口处内膜。
遇到阻力决不能向前用力推送导管，导管尖位置有问题应注射少量造影剂进行仔细观察。
推送导管应在持续监测导管尖压力情况下进行，只有管尖压力正常和管尖呈游离状态时，才能注射造影剂。
治疗措施：
应立即进行PTCA术，使用高压球囊黏附脱落的内膜或使用灌注球囊，持续加压30分钟。
PTCA术失败可使用冠脉内支架术或急诊CABG。
快速补液，并抬高双下肢增加回心血量。
必要时须多巴胺5-10ug/kg.min维持静滴。
（4）外周血管并发症
A．局部出血及血肿
仔细注意动脉（股动脉、桡动脉）的穿刺及压迫技术，应在腹股沟韧带下方穿刺股动脉。
如果病人血压较高，存在主动脉瓣关闭不全或病人反复咳嗽，应延长压迫止血时间。
如果病人较胖，皮下组织较厚，应采取重压方法，否则容易造成严重出血。
如果病人术前已使用抗血小板凝集治疗。
应避免病人过早下床活动，一般要求术后弹力绷带加压包扎或盐袋压迫6小时静卧24小时（膝髋关节勿弯曲）。
少量出血或小血肿如果不压迫神经或造成血流障碍，无症状者可不处理。
小血肿可以自然吸收。
血肿太大伴失血过多引起血压下降者可重新压迫止血，以弹力绷带加压包扎或止血夹压迫止血。
立即给予补液或输血补充血容量。
如果上述方法无效，请外科会诊采取外科手段进行处理。
B．假性动脉瘤
避免穿刺部位太低，避免2次或多次穿刺动脉，一旦刺中动脉而未成功时，立即改换穿刺对侧。
术后充分压迫止血和下地活动前检查有无假性动脉瘤迹象。
直径2.5cm以下的假性动脉瘤可局部包扎压迫，减少活动，1周内可自行消失。
大的假性动脉瘤应请外科进行手术矫正。
C．动-静脉瘘
对损伤较小的动-静脉瘘，可在血管多普勒超声指导下试行压迫，但效果不确定。
对损伤较大的动-静脉瘘，压迫方法不能奏效者，可行外科手术治疗。
动-静脉瘘预防的关键在于准确的股动脉穿刺。
D．穿刺局部动脉血栓形成，栓塞
术后应严密监测两侧足背动脉、踝动脉、股动脉搏动情况。
如果动脉搏动明显减弱和消失，伴肢体麻木、疼痛或发凉感，应立即进行溶栓治疗。
尿激酶50万-150万U加入生理盐水100ml静脉注射（半小时以内）。
Rt-PA50-100mg，加入溶剂内静脉滴注，也可以8-20mg静脉推注，余下剂量60-90分钟内滴入。
溶栓后可以给肝素抗凝治疗，肝素注射液2000-5000U静脉推注，继而以每小时800-1000U静脉滴注，维持48-72小时，或给予低分子肝素皮下注射，5000U一日2次。
发生血栓栓塞病例均可予抗血小板凝集治疗，阿司匹林100-300mg1日1次口服。
E．重要脏器栓塞
发生后可以行动脉造影术并进行溶栓治疗。
尿激酶100万-150万U30分钟内静脉输入；RT-PA10mg冲击量在2分钟内输入，继之以50mg/h速度输注1小时。
F．血管穿孔
穿刺局部出血或血肿过大，可产生失血性休克；特别是腹膜后血肿往往失血量大，又不易被识别，若不能及时诊断和治疗，可因失血性休克而死亡。
多数情况下，血管穿孔可自行闭合，不会引起大出血等并发症。
但较大血管穿孔呈撕裂状可引起大出血需外科处理。
G．导管意外
导管打结处理：
对较松且不完全的导管结，可轻轻旋转前送和回撤导管。
对较松且完全的导管结，如果有很长一段伸出打结的环体，可将管尖固定在血管上并向前推送导管，能松解导管结。
使用标准引导钢丝硬端进入导管结内（硬端不能伸出管尖），使导管结增大，向一个方向旋转导管松解导管结。
二、PCI并发症
1、急性冠状动脉闭塞
（1）．冠状动脉夹层和血管弹性回缩的处理：
一旦发生夹层和血管弹性回缩导致急性再闭塞，支架植入是首选的治疗方法。
发生并发症后，应尽可能保留好导引导管和导引导丝的原位置，迅速植入支架，将夹层撕裂的内膜片贴回血管壁，从而使闭塞血管迅速开放。
（2）．冠状动脉内血栓形成：
尽量避免植入支架，如为局部大血栓则首选再次PTCA，无效时冠脉内注射溶栓剂和肝素溶液；如系血小板微血栓，则首选的药物是抗血小板药物—血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂冠脉内注射。
（3）．冠状动脉痉挛：
首选药物是硝酸甘油或钙离子拮抗剂地尔硫卓稀释液冠脉内注射。
（4）．急性支架闭塞：
如因支架扩张不充分引起的急性闭塞，应立即以高压球囊对支架进行再次扩张并经导引导管给予溶栓剂。
如系抗凝不充分引起的急性闭塞，除对支架进行再扩张和冠脉内给予溶栓剂外，应加大口服抗凝剂的剂量。
2、慢复流或无复流
慢复流或无复流指PCI时心外膜大冠状动脉血管已解除狭窄，但远端前向血流明显减慢（TIMI2级，慢血流）或丧失（TIMI0-1级，无复流），心肌细胞灌注不能维持的一种现象。
冠状动脉无复流通常产生即刻不良心脏事件，同时，无复流时有侧枝循环功能障碍，其不良后果较急性冠脉闭塞更加严重。
介入治疗前及术中使用药物辅助（阿司匹林、氯吡格雷、肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等）可能对减少无复流现象的发生有一定的作用。
对慢血流或无复流的处理原则应是预防重于治疗。
3、冠状动脉穿孔
冠状动脉穿孔通常是导引导丝或球囊导管穿过冠状动脉壁，或因严重夹层撕裂引起的冠状动脉壁破裂，血液或造影剂从局限撕裂的血管壁持续外渗，是一种严重的并发症。
一旦发生冠状动脉急性穿孔，必须迅速处理。
（1）纠正严重的血流动力学障碍：
应分析发生低血压和心源性休克的原因，如造影证实为冠脉穿孔引起的急性心包填塞，应及时穿刺心包，放置猪尾管至心包腔，进行引流12-24小时。
（2）局部止血：
迅速将病变冠脉内的球囊扩张，以暂时封堵裂口止血，并酌情考虑使用鱼精蛋白中和肝素，待出血减轻后放置自灌注球囊，扩张球囊5-10分钟，以减少冠脉出血和减轻急性心包填塞症状。
若不能控制出血，可争取时间进行外科手术。
（3）对局部止血无效和心包引流无效者，可考虑外科手术修补裂口和切开心包减压。
4、支架血栓形成
是一种少见但严重的并发症，常伴心肌梗死或死亡。
一旦支架内血栓形成，应立即行冠状动脉造影，对血栓负荷大者，可用血栓抽吸导管做负压抽吸。
PCI治疗时，常用软头导引钢丝跨越血栓性阻塞病变，并行球囊扩张至残余狭窄<20%，必要时可再次置入支架。
通常在PCI同时静脉应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，对反复、难治性支架血栓形成者，则需外科手术治疗。
5、支架脱落
少数病例在支架植入过程中支架从球囊上滑脱，此时需将失落的支架取出。
一种方法是利用血管钳将失落的支架夹出，或使用microsnare将失落的支架套出，另一种方法是从导引导管插入另一根0.014的导引钢丝至失落支架远端，与原已插入的导引钢丝在支架远端拧成结后，将失落支架套出。
也可用小直径球囊将脱落支架原位扩张或用另一支架将其在原位贴壁。
三、心脏起搏器常见并发症
1、与植入手术有关的并发症
（1）气胸和血气胸 常发生于选择锁骨下静脉穿刺法放置电极导线。
穿刺过程中误穿破同侧肺尖，引发气胸，同时误穿血管和肺尖则可致血气胸。
气胸和血气胸可发生于穿刺即刻或术后24～48 h，主要表现为胸痛、呼吸困难和不能解释的低血压。
10%以下的气胸一般不需胸腔穿刺，但应严密观察。
若出现气胸＞10%、严重呼吸困难、血气胸此三种情况，则应行胸腔闭式引流。
（2）囊袋血肿 囊袋血肿主要为术中止血不彻底所致，尤其是小动脉出血。
患者常于术后当天感囊袋处剧烈疼痛，局部肿胀隆起，触诊有波动感。
轻度出血可经局部压迫止血。
严重血肿应尽早重新打开囊袋，直视下止血，去除囊袋的血块和积血，必要时放置引流。
囊袋血肿是可以预防的，如停用肝素6 h以上，术前5～7 d尽可能停用阿斯匹林类药物。
确需抗凝治疗者，一般应在术后24～48 h给予肝素或华法林。
（3）误穿锁骨下动脉和误置电极导线于左心室 若仅是穿刺针误穿动脉，可及时拔出。
扩张鞘管误送入锁骨下动脉并拔出则可致血胸，原则上应留置扩张鞘管，开胸取出并缝合伤口。
电极送入左心室，起搏心电图呈RBBB图形，有血栓形成、栓塞和脑卒中的危险，应尽早取出并重新放置。
（4）心律失常 多因电极导线的机械刺激所致，表现为频发房早或室早，一过性短阵室速，及时调整和撤出电极导线即可终止心律失常。
对缺血性心脏病和静滴异丙肾上腺素的患者，电极导线的刺激可诱发室颤，术中操作须轻柔并做好除颤准备。
2、与组织损伤和炎症反应有关的并发症
（1）囊袋伤口破裂 多发生于术后第1周，常因血肿或炎症反应所致，也可见于糖尿病患者。
此时应在无菌条件下打开囊袋，取出血肿，重新缝合后，辅以胶布固定。
（2）囊袋皮肤坏死 见于植入术后1个月，有4个主要原因：
术后无痛性感染；囊袋过小，起搏器压迫局部组织造成缺血；起搏器直接埋于皮下组织中，影响了皮肤血运及囊袋过于偏外，起搏器不断与局部组织摩擦有关。
皮肤坏死早期为局部皮肤红肿，随后皮肤及皮下组织变薄，呈暗褐色或透亮，外表可见起搏器。
此时应行清创术，在对侧另做囊袋和植入新的起搏系统。
（3）囊袋感染 为起搏器术后的严重并发症之一。
表现为局部组织红肿，有脓性分泌物，严重时可引起皮肤破溃，起搏系统外露和败血症。
术后2周内感染为早期感染，常见菌种为金葡菌。
手术1个月后的感染为晚期感染，多由白色葡萄球菌所致。
囊袋感染的治疗原则上应尽早清创，摘除被感染的整个起搏系统，在远离原感染病灶的部位或对侧重新植入新的起搏器。
有报告采用一次性摘除感染起搏器和植入新的起搏系统。
也有分步进行，即摘除起搏器、清创、放置临时起搏器，经抗生素治疗控制感染后，植入新的起搏器。
对囊袋感染的患者是否更新起搏器及术前、术后一周应用抗生素预防感染尚有不同意见。
3、与电极导线有关的并发症
（1）心肌穿孔 术中发生的心肌穿孔系粗暴操作所致。
术后的心肌穿孔则多因电极导线过硬或张力过大，不断冲击右心室所引起。
心肌穿孔常引起起搏阈值升高，肋间肌或膈肌收缩，粗糙的心包摩擦音及心包炎、
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