神经内科疾病护理常规.docx

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神经内科疾病护理常规

神经内科疾病护理常规目录

1.神经内科疾病一般护理常规

2.意识障碍的护理

3.肢体瘫痪的护理

4.吞咽障碍的护理

5.应激性溃疡的护理

6.颅内高压综合征的护理

7.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的护理

8.短暂性脑缺血发作的护理

9.缺血性脑血管病的护理

10.出血性脑血管病的护理

11.脑炎、脑膜炎的护理

12.脑囊虫病的护理

13.多发硬化的护理

14.癫痫的护理

15.老年痴呆的护理

16.重症肌无力患者的护理

17.帕金森病的护理

神经内科一般护理常规

1.主动接待新病人于指定床位，及时向病人及家属介绍病房环境及住院规章。

2.新病人入院需留血、尿、便常规。

3.新病人住院后每日测体温脉搏4次，连续3天，以后每日测一次。

发热在37.5℃以上者每日测4次，正常3天后，改为一天一次。

4.发热在38.5℃以上者，除通知医师外，应给予冰袋、酒精擦浴等物理降温。

物理降温后半小时，应再试表一次。

看体温是否下降，若下降，应记录在体温单上，若不下降，可采取其它方法。

5.肢体麻木者，保温时注意预防烫伤。

6.腰椎穿刺术后，病人需去枕平卧4—6小时，并鼓励多饮水。

7.坐骨神经痛的病人，应睡木板床。

8.密切注意病人的神志、意识、血压、瞳孔的改变及肢体活动情况。

9.病室内要保持病人床单位的物品齐全，并注意保管，防止丢失。

10.昏迷、鼻饲、危重等病人，应做好口腔护理。

11.昏迷或肢体瘫痪病人，每两小时翻身一次，将肢体放于功能位置，保持床单位的平整干燥，以预防褥疮的发生。

意识障碍护理

一概述

意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。

任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。

临床上可通过患者的语言、运动、对刺激的反应来判断意识状态。

二护理措施

（一）评估与监测

l一般意识状态：

护士通过对患者的呼唤、按压甲床、按压眶上缘中内1／3处，观察患者的面部表情、肢体活动或翻身动作、应答情况，以及瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面来判定。

用嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷等名称来描述意识障碍的程度。

另外可以应用格拉斯哥意识障碍量表评定意识障碍。

表3-l格拉斯哥昏迷评分（GCS）

睁眼动作言语反应运动反应

自动睁眼4分有定向力5分能按吩咐做肢体活动6分

言语呼唤后睁眼反应3分对话混乱4分肢体对疼痛有反应5分

疼痛刺激后睁眼反应2分不适当用语3分肢体有屈曲逃避反应4分

疼痛刺激后无睁眼反应1分不能理解语言2分肢体异常屈曲3分

无言语反应1分肢体伸直2分

肢体无反应1分

量表说明：

格拉斯哥意识障碍量表分为睁眼动作、言语反应、运动反应三部分组成，通过所得的分值可判断意识障碍的程度，病情越重得分越低。

正常者总分为15分，8分以下为昏迷，3分以下以下提示为脑死亡或预后不良。

有气管插管时言语评估应给予注明，或按评估的标准计分；对于失语的患者评估言语时，可让患者根据检查者的要求进行肢体语言的表达，并有注释，肢体有感觉障碍和瘫痪者应查健侧且有注释。

2特姝意识状态评估：

（1）去皮质综合征；

（2）无动性缄默；（3）闭锁综合征（4）持久性植物状态。

（二）护理要点

1定时监测：

生命体征、意识状态，发现变化立即报告医师，按要求做好护理记录。

2建立并保持持呼吸道畅：

取侧卧位或平卧位头偏向一侧，定时清除气道内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰；必要时给口咽通气道通气；有呼吸机通气者做好机械通气护理。

3维持水分与电解质的平衡：

给予营养支持，记录出入量，必要时给予鼻饲，患者出现颅内压增高、恶心、呕吐时注意患者头偏向一侧，同时关闭肠内营养的供给，及时吸净口腔残留物，防止误吸。

4维持正常排泄：

定时检查患者膀胱有无潴留、尿失禁、便秘，并及时处理。

5注意眼、口、鼻部护理：

预防角膜损伤，经常保持湿润和清洁；患者眼睑不能闭合时，应涂抗生素软膏加盖纱布。

张口呼吸的意识障碍患者，口部要外敷双层湿润的纱布，有利于呼吸道粘膜的保护。

做好患者的基础护理。

6安全护理：

躁动不安者应加床档，取出义齿、发卡、修剪指甲，必要时遵医嘱保护性约束。

意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤颊部，预防发生意外伤害。

7预防肺部感染：

每1-2小时翻身拍背一次，刺激患者咳嗽，及时吸痰，口腔护理每日两次。

8预防压疮：

使用气垫床或海绵床垫，保持床单柔软、清洁、平整，翻身q2h。

9适当的肢体活动：

定期给予肢体的被动活动，保持肢体的良肢位。

10降低颅内压：

抬高床头或半卧位，遵医嘱给予药物治疗。

肢体瘫痪护理

一、概述

瘫痪是指因肌肉随意收缩功能发生障碍所致的一种常见运动症状。

肌肉随意收缩力（即肌力）减退为不完全性瘫痪，肌肉完全不能随意收缩者为完全性瘫痪。

根据瘫痪性质分为上（痉挛性瘫痪）、下运动神经元性瘫痪（驰缓性瘫痪），根据瘫痪部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、四肢瘫、局限性瘫。

二、护理措施

（一）评估与监测

l肌力：

按肌力分级标准评估，详见表3-2。

表3-2肌力分级标准

级别评定标准

O级完全瘫痪，无肌肉收缩

l级肌肉可收缩，但不能产生动作

2级肢体能在床面移动，但不能抗地心引力而抬离床面

3级肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力

4级肢体能抗一般阻力，但较正常为差

5级正常肌力

说明：

肌力评估在患者入院时评估一次；入院后根据其病情变化随时评估：

当患者病情相对平稳则两周评估一次。

2压疮：

按Braden量表评估，详见表3-3。

表3-3Braden量表

评分内容评分标准

1分2分3分4分

感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害

潮湿持久潮湿非常潮湿有时潮湿很少潮湿

活动卧床不起局限座椅偶尔步行经常步行

移动完全不能严重受限轻度受限不受限

营养非常差可能不足适当良好

摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题

说明：

总分23分，最低分6分，得分越低发生压疮的危险性越高。

15-18分提示轻度危险，l次／周：

13-14分提示中度危险，2次／周；10-12分提示高度危险，1次／天；9分以下提示极度危险，l次／班。

新入院患者当日完成首次评估，患者病情随时变化应随时评估，病情平稳者应两周评估一次，每次评估完成在护理记录中记录。

3自理能力：

按Barthel指数记分法量表评估，详见表3-4.

表3-4Barthel指数记分法

日常活动项目独立部分独立需极大完全不能独立

需部分帮助帮助

进食1050

洗澡50

修饰（洗脸，刷牙、刮脸、梳头）50

穿衣（包括系鞋带等）1050

控制大便1050

控制小便1050

入厕（包括拭净，整理衣裤，冲水1050

床椅转移45M151050

平地行走151050

上下楼梯1050

Barthel指数分级是通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便，入厕、床椅转移、平地行走及上楼梯10项日常生活的独立程度打分的方法来分等级的。

记分为0-100分。

100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需要他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼。

0分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需要帮助。

根据Barthel指数记分，将日常生活能力分成良、中、差三级；大于60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；60-41分中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；小于等于40分为差，有重度要功能障碍，大部分日常日常生活活动不能完成或需要他人服侍。

4排泄异常：

按是否大小便失禁、尿潴留、便秘进行评估。

5有无失望、焦虑、自卑、抑郁的异常心理。

（二）护理要点

l基础护理：

依照神经内科护理级别护理并及时满足患者生活需要，做好晨晚间护理。

2安全护理

（1）防止坠床：

警示牌提示：

合理使用床挡；遵医嘱给予适当约束；根据患者情况专人陪护。

（2）防止跌倒：

警示牌提示；及时告知患者及家属注意事项；清除病室障碍物及危险物；患者洗漱、入厕时有人陪伴。

（3）防止烫伤：

警示牌提示；及时告知患者及家属注意事项如禁用热水袋保暖。

3良肢位摆放和康复训练

（1）健侧卧位摆放：

头由枕头良好支持，患侧手臂伸直，下置一枕避免挛缩；健侧下肢伸直，弯曲患侧下肢，置放一枕在患腿下，支持并防髋部外展。

（2）患侧卧位摆放：

头由枕头良好支持，使颈段屈曲不后伸；患侧上肢应前伸，与躯干的角度不小于90°，前臂旋前，腕被动背伸下肢呈迈步位；健腿髋、膝屈曲，并有枕头在下面支持。

（3）仰卧位摆放：

头部由枕头良好支持，不能使颈椎屈曲；在患侧肩胛下放个枕头，使上肢处于正确抬高的位置，使肘伸、腕背伸、指伸；在患侧臀部、大腿下放置一个枕头，使骨盆向前，防止患腿外旋。

4并发症护理

（l）压疮护理：

①预防措施：

依据患者瘫痪程度、皮肤情况，体重等变换体位，并给予防压疮气垫床使用、水囊保护；保持床单位、衣服的清洁干燥平整。

②已出现压疮的护理：

配合专业护士进行评级并换药。

（2）下肢深静脉血栓：

①预防：

鼓励患者深呼吸及咳嗽和早期下床活动；并督促患者在床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动、内外翻运动、足踝的环转运动；下肢应用弹力袜，以防止血液滞留在下肢②将患侧肢体抬高20-30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流。

（3）肺部感染：

（参见缺血性脑血管病的护理）。

（4）肠胀气及便秘护理：

鼓励患者多吃水果蔬菜，少食胀气食物，如豆类。

便秘者按医嘱给缓泻剂或使用开塞露。

吞咽障碍护理

一、概述

吞咽障碍是指食物（或液体）从口、咽、食管至胃的推进过程中受到阻碍。

是由于各种原因损害了双侧舌咽、迷走神经或皮质脑干束所致的机械性梗阻，或神经和肌肉功能发生障碍，导致吞咽功能不能进行。

临床常见真性延髓麻痹与假性延髓麻痹，均可造成进食呛咳、吞咽困难、言语不清等表现。

二、护理措施

（一）评估与监测

1吞咽状态可应用洼田饮水试验进行评估：

洼田饮水试验即让患者按习惯喝下30ml温水，根据饮水结果进行分级（详见表3-5）。

表3-5洼田饮水试验分级

级别评定标准

Ⅰ级能不呛的一次饮下30ml温水

Ⅱ级分两次饮下，不呛

III级能一次饮下，但有呛咳

IV级分两次以上饮下，有呛咳

V级屡屡呛咳，难以全部饮下

2鼻饲喂养中的监测：

胃内残留液的性质、色、量；喂养中患者的病情变化。

（二）护理要点

l喂养的护理：

（1）经口进食时对面肌麻痹的患者，喂食时应将食物送至口腔健侧近舌根处；早、晚及患者进食后，用温盐水为其清洗口腔，清洗时特别要注意对口腔内瘫痪侧颊粘膜的清洁，以免食物残渣存留于瘫痪侧面而发生口腔感染及误吸，有假牙的患者在睡觉前一定要取下，清洗干净后放在盛有凉开水的容器内。

（2）肠内营养支持：

对于吞咽困难的患者在补充营养时最好的方法是鼻饲法。

鼻饲喂养食物常见种类有能全力、瑞高、瑞代等。

鼻饲喂养的给予方式为间歇重力滴注和持续泵入。

鼻饲喂养的原则是浓度从低到高、容量从少到多、速度从慢到快，即由半量逐渐增至全量（1000-2000ml）速度从80ml／h泵入开始，观察患者的耐受性，逐渐调至120-150ml/h泵入，鼻饲过程中需要注意鼻饲的速度和每次鼻饲量。