一例骨科术后感染患者病例讨论.docx
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一例骨科术后感染患者病例讨论
一例骨科术后感染患者病例讨论
患者基本情况：
患者韦某，老年男性，81岁，身高180cm。
病例特点：
1、右侧膝关节手术史4个月、左侧髋关节摔伤史1个月。
2、右髌骨植入物外露，行右髂骨骨折术后感染内植物取出术。
3、泌尿系统感染。
4、静点亚胺培南西司他丁钠后出现中枢神经系统不良反应。
主诉：
高热伴寒战3天，体温最高达40.4℃。
现病史：
该患于3天前着凉后出现高热伴寒战，体温最高达40.4℃，病程中无咳嗽、咳痰，给予退热药后体温可稍降，仍有发热，为求明确诊治入呼吸科。
病程中无头晕、头痛，无四肢关节及肌肉疼痛，无咯血，无盗汗、乏力，无恶心、呕吐，无心前区疼痛，无腹痛、腹泻，饮食睡眠尚可，二便正常。
近期体重无明显减轻。
入院查体：
体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg。
胸廓对称，双肺呼吸运动加快，双肺语颤未见明显增强或减弱，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。
心界不大，心率84次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
辅助检查：
自带血常规（2012-04-25吉林大学第一医院）：
中性粒细胞百分比95%，淋巴细胞百分比4%。
生化检查（2012-04-25吉林大学第一医院）钠：
134mmol/L,钙：
2.00mmol/L。
自带胸部CT（2012-04-25）：
检查结论：
双肺上叶陈旧性结核；双肺炎变及炎性索条；主动脉、冠状动脉硬化；双侧胸腔积液；考虑肝囊肿。
腹部CT（2012-04-25吉林大学第一医院）检查结论：
肝右叶囊肿、必要时进一步检查；待除外胆囊炎，请结合临床；双肾盂及输尿管改变，请结合临床病史，必要时增强扫描；前列腺表面欠光滑，必要时行MRI检查；所示肠道改变，请结合临床；阑尾形态略饱满，请结合病史。
既往病史：
右侧膝关节手术史4个月。
左侧髋关节摔伤史1个月，未予诊治。
既往用药史：
发热时曾口服布洛芬颗粒。
食物、药物过敏史：
无
家族遗传病史：
无
临床诊断：
菌血症
肺部感染
胸腔积液（双侧）
陈旧性肺结核（双肺上叶）
褥疮
尿路感染
肾积水（双肾）
双侧输尿管上段扩张
膀胱残余尿
双下肢深静脉血栓形成（左侧下肢股总静脉及大隐静脉、右侧肌间静脉丛之一）
贫血（中度）
血小板减少症
低蛋白血症
低钙血症
低钠血症
低磷血症
右侧膝关节术后
左侧股骨颈骨折
动脉硬化（主动脉、冠状动脉）
肝囊肿（右叶）
体温记录
血常规、凝血常规、尿常规相关指标
日期
指标
4.29
5.4
5.6
5.9
5.11
5.13
5.16
血常规
WBC数
（×109/L）
21.9↑
7.6
8.3
4.5
5.1
5.5
6.4
NEUT（%）
97.0↑
84.3↑
93.5↑
64.3
74.5↑
84.1↑
59.6
LYM（%）
2.2↓
12.7↓
4.7↓
26.2
17.9↓
10.1↓
28.6
中性粒细胞计数（×109/L）
21.20↑
6.40
7.7↑
2.90
3.80
4.60
3.80
淋巴粒细胞计数（×109/L）
0.5↓
1.0
0.4↓
1.2
0.9
0.6↓
1.8
红细胞计数（×1012/L）
3.50↓
2.66↓
2.99↓
3.11↓
3.10↓
2.85↓
2.91↓
血红蛋白含量（g/L）
87↓
68↓
72↓
78↓
77↓
73↓
72↓
血小板计数（×109/L）
48.0↓
66.0↓
40.0↓
6.0↓
34.0↓
39.0↓
73.0↓
日期
4.29
5.4
5.6
5.9
5.11
5.13
5.16
凝血常规
凝血酶原时间
13.5
12.2
12.3
13.6
13.4
16.3↑
（s）
凝血酶原国际正常化比值
1.07
0.98
0.99
1.07
1.06
1.24↑
凝血酶原活动度（%）
83
94
93
80
82
62↓
纤维蛋白原测定（g/L）
5.16↑
3.25
3.32
2.91
3.54
3.22
部分凝血活酶时间（s）
32.4
33.65
33.3
39.5
31.9
30.7
部分凝血活酶比率
1.10
1.14
1.13
1.34
1.09
1.04
凝血酶时间（s）
19.8
22.3
22.1
22.0
20
22.3
4.27
5.6
5.9
5.13
5.16
尿常规
白细胞计数
/ul
/HPF
4602.8↑
827.8↑
1272.1↑
228.8↑
551.18↑
93.7↑
80.00↑
13.6↑
24.3
4.4
红细胞计数（/ul）
21.10↑
22.10↑
18.24↑
5831.76↑
20.00
细菌计数（个/ul）
11402.1↑
8977.5↑
108.88↑
0.74
4.3
肝功、肾功、离子相关指标
日期
指标
4.27
4.29
5.3
5.6
5.9
5.13
5.16
谷草转氨酶（U/L）
38↓
42↑
17
22
8
9
10
白蛋白（g/L）
22.8↓
26.7↓
15.2↓
18.1↓
24.6↓
26.2↓
21.1↓
肌酐（umol/L）
163.2↑
91.8
125.9↑
130.2↑
99.8
90
钾（umol/L）
3.10↓
2.5
4.3
4.31
4.24
4.10
钠（umol/L）
142.2
138.0
135↓
138.7
132.9↓
135.0↓
钙（umol/L）
2.01↓
1.73↓
1.53↓
1.92↓
2.04↓
1.84↓
磷（umol/L）
0.51↓
0.84
0.73↓
0.66↓
0.60↓
0.98
DIC初筛
日期
指标
4.30
5.4
5.7
5.10
5.11
5.13
5.16
抗凝血酶（%）
64↓
65↓
62↓
78↓
56↓
43↓
75↓
D-二聚体（ng/ml）
1320↑
3305↑
2777↑
766↑
1393↑
1182↑
901↑
纤维蛋白原降解产物（mg/L）
17.5↑
20.1↑
12.6↑
3.7
34.7↑
5.5↑
6.6↑
主要药物使用记录
药物名称
4.27
4.29
4.30
5.1
5.3
5.5
5.6
5.7
5.8
5.10
5.12
5.13
5.16
5.22
抗感染
氟氯西林
美罗培南
万古霉素
利奈唑胺
莫西沙星
头孢哌酮舒巴坦
亚胺培南西司他丁
头孢米诺
化痰
氨溴索
抗病毒
喜炎平
改善微循环
肌氨肽苷
红花黄色素
抗凝药
低分子肝素钙
预防消化道溃疡
奥美拉唑
辅助药物
枸橼酸钾
转化糖
按需使用
复方氨基酸
按需使用
人血白蛋白、血浆、血小板
退热药
赖氨匹林
按需使用
复方氨林巴比妥
按需使用
病程记录
2012-4-27（第一天）
主诉：
发热伴寒战3天，体温最高40.4℃。
无咳嗽、咳痰。
查体：
体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg。
胸廓对称，双肺呼吸运动加快，双肺语颤未见明显增强或减弱，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。
心界不大，心率84次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
辅助检查：
自带血常规（2012-04-25吉林大学第一医院）：
中性粒细胞百分比95%↑，淋巴细胞百分比4%↓。
生化检查（2012-04-25吉林大学第一医院）钠：
134mmol/L↓,钙：
2.00mmol/L↓。
自带胸部CT（2012-04-25）：
检查结论：
双肺上叶陈旧性结核；双肺炎变及炎性索条；主动脉、冠状动脉硬化；双侧胸腔积液；考虑肝囊肿。
腹部CT（2012-04-25吉林大学第一医院）检查结论：
肝右叶囊肿、必要时进一步检查；待除外胆囊炎，请结合临床；双肾盂及输尿管改变，请结合临床病史，必要时增强扫描；前列腺表面欠光滑，必要时行MRI检查；所示肠道改变，请结合临床；阑尾形态略饱满，请结合病史。
处置：
氨溴索60mg+0.9%NS100ml
bid静点
喜炎平250mg+0.9%NS250ml
qd静点
肌氨肽苷20mg+0.9%NS100ml
qd静点
氟氯西林2g+0.9%NS100ml
bid静点
2012-4-28（第二天）
主诉：
发热、体温最高达37.8℃，无明显咳嗽、咳痰。
辅助检查：
风湿三项测定：
CRP11.20mg/dl↑；凝血功能：
纤维蛋白原测定5.16g/L↑；尿常规：
潜血2+，白细胞3+，白细胞计数4602.8/ul↑，白细胞827.8/HPF↑，红细胞计数（RBC）21.10/ul↑，细菌计数（BACT）11402.1/ul，细菌2052.4/HP；生化：
总蛋白55.3g/L↓，白蛋白22.8g/L↓，白球比值0.70↓，胆碱脂酶3026U/L↓。
临床诊断：
肺部感染
胸腔积液（双侧）
陈旧性肺结核（双肺上叶）
动脉硬化（主动脉、冠状动脉）
尿路感染
低蛋白血症
低钠血症
低钙血症
肝囊肿（右叶）
右侧膝关节术后
2012-4-29（第三天）
主诉：
发热、体温最高达38.8℃，无明显咳嗽、咳痰。
查体：
胸廓正常，双肺呼吸运动加快，节律规整，未见三凹征,双肺语颤未见明显增强或减弱，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。
左下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查：
血常规：
白细胞总数21.9×109/L↑，中性粒细胞百分比97.0%↑，淋巴细胞百分比2.2%↓，单核细胞百分比0.8%↓，嗜酸性粒细胞百分比0.0%↓，中性粒细胞计数21.20×109/L↑，淋巴细胞计数0.5×109/L↓，嗜酸性粒细胞计数0.00×109/L↓，红细胞计数3.50×1012/L↓，血红蛋白含量87g/L↓，红细胞压积25.9%↓，平均红细胞体积
73.8fl↓，平均红细胞血红蛋白含量24.8PG↓，红细胞分布宽度20.0%↑，血小板计数48.0×109/L↓，血小板压积0.04%↓，血小板分布宽度18.7%↑；生化：
谷草转氨酶42U/L↑，总蛋白54.8g/L↓，白蛋白26.7g/L↓，白球比值0.95↓，胆碱脂酶2454U/L↓，总胆汁酸26.0umol/L↓，尿素氮8.00mmol/L↑，肌酐163.2umol/L↑，胱氨酸蛋白酶抑制剂C1.61mg/L↑，钾3.10mmol/L↓，钙2.01mmol/L↓，磷0.51mmol/L↓；心肌损伤标志物：
肌钙蛋白0.22ng/ml↑，肌红蛋白243.00ng/ml↑。
补充临床诊断：
贫血（中度）
低钾血症
血小板减少症
处置：
患者血离子示钾离子明显偏低,建议患者口服补钾，但患者拒绝，嘱患者多进食香蕉等食物，定期复查离子。
停喜炎平、肌氨肽苷。
醒脑静20ml+0.9%
250ml
qd静点
2012-4-30（第四天）
主诉：
发热，体温最高39.5℃。
查体：
听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。
左下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查：
DIC初筛试验：
抗凝血酶64％↓，D-二聚体1320.00ng/ml↑，纤维蛋白（原）降解产物17.5mg/L↑。
处置：
停氟氯西林。
美罗培南0.5g+0.9%NS100ml
tid静点
万古霉素0.5g+0.9%NS250ml
bid静点
2012-5-2（第六天）
主诉：
发热、体温最高达39.0℃，无明显咳嗽、咳痰。
查体：
听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。
双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢较右下肢周径略长。
辅助检查：
骨盆平片诊断提示：
诊断提示：
左侧股骨颈骨折，左侧耻骨改变请结合临床。
补充临床诊断：
左侧股骨颈骨折
处置：
停万古霉素。
利奈唑胺0.6g
bid静点
2012-5-3（第七天）
主诉：
发热、体温最高达38.8℃，无明显咳嗽、咳痰。
查体：
听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。
双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢较右下肢周径长约4cm。
辅助检查：
双侧下肢深静脉彩超印象诊断：
左侧下肢股总静脉及大隐静脉血栓形成，右侧肌间静脉丛之一血栓。
血管外科会诊意见：
（1）卧床，如情况允许，可抬高患肢30度。
（2）根据骨科情况，如无禁忌，给予低分子肝素4100U2/日皮下注射。
（3）改善循环，对症治疗。
（4）如需行骨折手术，术前除外菌血症等情况，行下腔静脉滤器相入。
（5）交待肺栓塞风险，有变化随诊。
患者有明确骨折病史，为明确能否行抗凝治疗，请骨科会诊，会诊意见:
1、左股骨头骨折病史较长，可应用抗凝药物；2、待一般状态好转，血栓控制后可转入我科手术治疗；3、病变随诊。
补充临床诊断：
双下肢深静脉血栓形成（左侧下肢股总静脉及大隐静脉、右侧肌间静脉丛之一）
处置：
红花黄色素80mgqd静点
2012-5-4（第八天）
主诉：
发热、体温最高达38.0℃，无明显咳嗽、咳痰。
查体：
听诊双肺呼吸音粗。
右髌骨植入物突出于皮表。
双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢较右下肢周径长约3cm。
辅助检查：
血培养及鉴定：
大肠埃希菌（敏感）。
急检胸部正位（床头）;双膝关节正侧位（床头）诊断提示：
慢性支气管炎合并两肺内感染可能性大，建议消炎后复查或CT检查。
主动脉硬化。
两侧膝关节退行性改变。
右髌骨术后改变。
复查血常规：
中性粒细胞百分比84.3%↑，淋巴细胞百分比12.7%↓，单核细胞百分比2.1%↓，嗜酸性粒细胞计数0.00×109/L↓，红细胞计数2.86×1012/L↓，血红蛋白含量68g/l↓，红细胞压积20.7%↓，平均红细胞体积72.5fl↓，平均红细胞血红蛋白含量23.7PG↓，红细胞分布宽度19.8%↑，血小板计数66.0×109/L↓，血小板压积0.07%↓，血小板分布宽度18.7%↑；生化：
总蛋白
48.7g/L↓，白蛋白15.2g/L↓，白球比值0.45↓，胆碱脂酶2225U/L↓，总胆汁酸13.7umol/L↓，胱氨酸蛋白酶抑制剂C1.84mg/L↑，钾2.50mmol/L↓，钙1.73mmol/L↓；DIC初筛试验：
抗凝血酶65％↓，D-二聚体3305.00ng/ml↑，纤维蛋白（原）降解产物20.1mg/L↑。
骨科会诊：
建议行右髌骨骨折术后感染内植物取出术。
已于今日手术。
补充临床诊断：
菌血症
处置：
美罗培南剂量调整为1gtid静点。
低分子肝素钙4100AXaIU
qd皮下注射
枸橼酸钾4g
tid口服
2012-5-5（第九天）
主诉：
发热、体温最高达37.2℃，无明显咳嗽、咳痰。
近几日尿量较少。
查体：
听诊双肺呼吸音粗。
右髌骨骨折术后感染内植物取出术后1天。
双下肢对称轻度凹陷性水肿。
处置：
停醒脑静、氨溴索。
2012-5-6（第十天）
主诉：
发热、体温最高达37.4℃，无明显咳嗽、咳痰。
查体：
听诊双肺呼吸音粗。
约3-4腰椎间可见皮肤破损。
双下肢水肿减轻。
辅助检查：
B型钠尿肽385.0pg/ml↑；DIC初筛试验：
抗凝血酶62％↓，D-二聚体2777.00ng/ml↑，纤维蛋白（原）降解产物12.6mg/L↑；生化：
总蛋白49.7g/L↓，白蛋白18.1g/L↓，白球比值0.57↓，胆碱脂酶2243U/L↓，尿素氮7.21mmol/L↑，肌酐125.9umol/L↑，胱氨酸蛋白酶抑制剂C2.95mg/L↑，钠135.0mmol/L↓，钙1.53mmol/L↓，磷0.73mmol/L↓；尿常规：
尿胆原+，潜血+-，白细胞+-，白细胞计数1272.1/ul↑，白细胞228.8/HPF↑，红细胞计数22.10/ul↑，上皮细胞计数29.3/ul↑，上皮细胞5.3/HPF↑，细菌计数8977.5/ul；血常规：
中性粒细胞百分比93.5%↑，淋巴细胞百分比4.7%↓，单核细胞百分比1.5%↓，嗜酸性粒细胞百分比0.0%↓，中性粒细胞计数7.70×109/L↑，淋巴细胞计数0.4×109/L↓，嗜酸性粒细胞计数0.00×109/L↓，红细胞计数2.99×1012/L↓，血红蛋白含量72g/l↓，红细胞压积22.5%↓，平均红细胞体积75.1fl↓，平均红细胞血红蛋白含量23.9PG↓，平均红细胞血红蛋白浓度318.0g/L↓，红细胞分布宽度20.7%↑，血小板计数40.0×109/L↓，血小板压积0.03%↓。
补充临床诊断：
褥疮
2012-5-7（第十一天）
主诉：
发热，体温最高38.6℃。
家属述患者排尿困难。
查体：
血压99/60mmHg，听诊双肺呼吸音粗。
腹部叩诊无异常。
双下肢水肿减轻。
辅助检查：
泌尿系统彩超：
双肾积水、双侧输尿管上段扩张、膀胱残余尿。
胸腔积液检查：
双侧胸腔腋后线第8910肋间可探及液性暗区，双侧胸腔积液。
消化系统彩超：
肝内小囊肿。
全院会诊：
血液科：
患者为高龄男性，目前一般状态欠佳，血常规示血红蛋白及血小板明显减少，但无进行性下降趋势，无肝脾肿大，全身粘膜无出血点，结合血常规结果考虑继发性改变可能性大。
如家属同意可行骨髓穿刺及骨髓培养以除外原发性血小板减少。
另该患为小细胞低色素性贫血，为除外血液系统疾病，可提检贫血三项、溶血筛查。
患者既往明确陈旧性骨折，血常规示球蛋白正常，为除外多发性骨髓瘤可能，可提检免疫球蛋白筛查。
患者目前仍有高热，营养状态差，可给予静脉补充红细胞支持治疗。
血管外科：
患者下肢深静脉血栓治疗后复诊，无胸痛、咯血。
左下肢肿胀较前略减轻，皮肤张力不高，余查体同前。
血培养回报：
大肠埃希菌。
诊断：
下肢深静脉血栓形成。
处：
（1）患者存在菌血症，为下腔静脉滤器禁忌症。
不能进行滤器植入。
如行下腔手术存在血栓脱落，肺栓塞风险，向家属明确交代病情。
（2）继续卧床，患肢禁按摩。
（3）继续应用低分子肝素钙抗凝治疗。
（4）积极治疗继发病。
（5）有变化随诊。
骨科：
患者既往：
右髌骨骨折术后4个月。
左髋关节跌伤史1个月。
于2012-5-4发现右髌骨内植入物外露，急诊行右髌骨骨折术后感染内植物取出术，术中未见脓腔及脓汁。
但不能排除术后感染引起菌血症可能，已送检伤口分泌物培养加药敏，待药敏结果回报可调整抗生素治疗方案。
现患者目前免疫力低、消耗大、营养差，可给予血浆等治疗增强免疫力。
待全身脏器稳定，择期行左股骨颈骨折手术。
ICU科：
患者以发热为主诉。
发热为突发，伴寒战。
听诊双肺呼吸音弱。
入院后明确贫血、尿路感染诊断。
患者发热不能除外革兰阴性菌感染所致。
患者存在尿路感染，暂不能除外消化道及泌尿道菌群感染引起，为明确诊治可提检全腹CT。
患者血培养出大肠埃希菌，现用美罗培南为敏感抗生素，可酌情加用喹诺酮类抗生素，以覆盖可能存在的消化道及泌尿道致病菌。
处置：
患者于今日留置导尿。
停美罗培南、利奈唑胺、红花黄色素、低分子肝素钙
莫西沙星0.4g
qd静点
头孢哌酮舒巴坦3g+0.9%NS100ml
bid静点
2012-5-9（第十三天）
主诉：
发热，体温最高达38.8℃，无明显咳嗽、咳痰。
查体：
意识淡漠，反应迟钝，呼之能应，血压120/57mmHg，听诊双肺呼吸音粗。
双下肢水肿减轻。
处置：
枸橼酸钾调整为2gbid口服。
2012-5-10（第十四天）
主诉：
低热、体温最高36.6℃，无明显咳嗽、咳痰，大便失禁，有便血。
查体：
意识淡漠，反应迟钝，呼之能应，血压125/70mmHg，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗。
右下肢无水肿，左下肢轻度水肿。
辅助检查：
血常规：
白细胞计数4.5×109/L，中性粒细胞百分比64.3%，淋巴细胞百分比26.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.4%↓，嗜酸性粒细胞计数0.00×109/L↓，红细胞计数3.11×1012/L↓，血红蛋白含量78g/l↓，红细胞压积23.6%↓，平均红细胞体积76.0fl↓，平均红细胞血红蛋白含量25.2PG↓，红细胞分布宽度22.5%↑，血小板计数6.0×109/L↓，血小板压积0.01%↑；DIC初筛试验：
抗凝血酶78％↓，D-二聚体766.00ng/ml↑。
生化：
总蛋白47.7g/L↓，白蛋白24.6g/L↓，胆碱脂酶2019U/L↓，肌酐130.2umol/L↑，视黄醇结合蛋白19.3mg/L↓，钾4.31mmol/L,钙1.92mmol/L↓，磷0.66mmol/L↓。
尿常规：
潜血1+，白细胞计数551.18/ul↑，白细胞93.7/HPF↑，红细胞计数18.24/ul↑，细菌计数108.88/ul↑，细菌18.51/ul↑。
处置：
输血小板2单位
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