医疗安全管理制度与规范.docx

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医疗安全管理制度与规范

医疗安全管理制度与规范

医疗安全预警制度

一、目的：

为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全监控机制，更有效地防止医疗缺陷的发生，以面对就医患者、家属及社会相关方对疾病康复日益增加的期望值挑战及全程优质服务的压力，特制定本制度。

二、范围：

全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全预警范围。

三、原则：

医疗安全预警工作要遵守“以患者为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。

四、要求：

医疗安全预警工作分院、处、科三级进行。

医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。

根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。

一级医疗安全预警项目

一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。

（1）医疗文书

1）门、急诊医师未按时书写门诊或急诊病历。

2）未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。

3）未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其他记录。

4）凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。

5）意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。

6）大、中型手术未进行术前讨论。

7）未及时签订医院规定的各种知情同意文书。

8）造成病历等资料损坏或者丢失。

（2）纪律

1）工作人员擅自离岗。

2）对于疑难危重患者，会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

3）医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。

4）门、急诊护士未及时将门、急诊危重者转送至急诊科、病区。

5）首次开展的新手术、新疗法、新技术未按《新技术、新项目审批备案制度》相关规定执行而擅自实施。

6）违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

7）将院内讨论的有关患者的情况擅自不负责任地向患者或其家属透露。

8）不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。

9）违反医疗保险的有关规定。

10）出现医德医风问题。

（3）诊疗规范

1）门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。

2）危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。

3）会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”、“病历会诊”。

4）门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责制。

5）门、急诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不看患者即开医嘱。

6）三级医师查房不及时或记录签字不及时。

7）病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。

8）对疑难病历未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。

9）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

10）对危重患者未做床旁交接班或未将危、重患者的病情、处理事项记入交班记录。

11）临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染病、隔离病室。

12）择期手术未在术前上报医务科。

13）麻醉师术前及术后患者返回病房24小时内未诊查患者。

14）手术医师在术后未及时诊查手术患者，3日内无上级医师查房记录。

15）错发、漏发药物，但未造成后果，并未引起患者投诉。

16）医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。

17）供应过期灭菌器械或不合格材料。

18）护士未正确执行医嘱。

19）采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需要重新采取。

20）处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。

21）遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。

22）术后患者观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。

23）因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。

（4）医疗保障

1）抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。

2）设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。

3）医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。

4）医技科室疏于查对、弄错标本或项目、部位。

5）血、尿、粪等检查遗失标本。

6）特殊检验标本、病理标本的保留（存）时间短于规定时间。

7）检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

8）药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。

9）调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。

10）调配中草药不使用计量器具而估计取药。

11）营养餐有异物。

12）造成患者投诉的医疗收费错误。

13）计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。

二级医疗安全预警项目

1）因发生一级医疗安全预警而引起患者投诉。

2）一年内被两次一级医疗安全预警。

3）由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额低于2000元人民币。

三级医疗安全预警项目

1）一年内被两次二级医疗安全警示。

2）由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额超过2000元人民币。

3）各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定医疗事故，但责任人过失严重，影响恶劣，造成医院声誉的毁损。

4）严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。

医疗安全预警程序

（1）立案

1）自查立案医务科、护理部、临床科室、门诊部及其他相关部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交由相关部门处理。

2）接受投诉立案院办、党办、政工科、医务科、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案。

（2）处置

1）自查立案的，立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

2）接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内下达《医疗事故争议投诉通知单》和《医疗缺陷限期整改通知书》。

3）可能构成医疗事故的，按照《医疗纠纷防范与处理控制程序》办理。

4）被二、三极医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后的48小时内到发出警示的部门接受谈话，参考谈话后本人的悔过表现，10个工作日内给予处罚。

5）经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。

（3）监督实施

职能部门应检查监督责任部门（或人）对医疗缺陷的整改情况，对于完成情况予以验证备案。

如未按要求整改，则由原有预警级别升级加以处理，并加大督查力度，直于缺陷整改完毕。

（4）处罚

1）处罚原则

①根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。

②区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。

③对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主，处罚为辅的原则。

对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神（全院通报表扬）和物质奖励。

（2）处罚类别

医疗安全预警制度处罚类别

处罚人员

一级警示

二级警示

三级警示

直接责任人

扣罚奖金××元，书面检讨

扣罚奖金××元；全院通报；负责一定比例的赔偿金；取消当年晋升资格。

扣罚当月奖金；负担一定比例的赔偿金；全院通报；视具体情况以记过、待岗、两年内取消晋升资格等处罚。

间接责任人

扣罚奖金××元，书面检讨

扣罚奖金××元；书面检讨

负担一定比例的赔偿金；取消当年晋升资格

危机管理制度

为加强医院的危机管理，规范医院对于医疗过程中突发危机的处理，提高应对危机的水平，现就输血反应、严重用药错误、严重的术后诊断与术前诊断不符、严重的麻醉事故、严重的药品不良反应等危机管理做出如下规定：

1、发生上述危机后，要立即向所在科室主任、护士长汇报。

2、根据患者的具体临床表现，主任、护士长立即组织抢救，必要时请相关科室医师紧急会诊，处理患者紧急情况。

3、立即封存患者所使用的输血袋、输液袋/瓶等物，以备查用。

4、主任、护士长根据患者所发生的具体危机，向医务科、护理部等职能部门和总值班、主管院长汇报。

5、危机处理的原则是先处理患者的紧急情况，同时或稍后向上级汇报。

6、临床危机处理结束后，按照医院《医疗差错事故登记报告处理制度》、《医疗安全预警制度》、《医疗事故防范与处理预案》等有关规定，由临床科室或相关职能部门组织对危机进行讨论和处理。

7、如需调拨的抢救设备属大型仪器设备，搬运上存在不能解决的问题或有可能因调拨费时较长导致病情延误，则该设备所属科室应立即准备抢救场地和所需设备，抢救科室应在保障病人生命安全的前提下在最短的时间内将患者转移进行抢救。

8、设备的调出、调入科室间应办理设备借用手续，设备使用完毕后要及时归还。

9、各科室应以医院大局为重，精诚合作，不得以任何理由拒绝出借未在使用的抢救设备。

否则，一经查出将严肃处理。

重大医疗事项请示、报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导、有关部门请示报告：

1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲级传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。

2、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用的。

3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。

4、病员死亡需要进行尸体解剖者。

5、发生医疗事故、严重差错及医疗纠纷或可能是医疗事故、医疗纠纷时。

6、损坏或丢失贵重器材、贵重药品和毒麻药品，发现成批药品变质时。

7、收治外宾、领导干部、劳模（包括离退休老干部），需施行重大手术或组织抢救或需外请会诊转院时。

8、收治涉及法律或政治问题以及有自杀迹象的病员或无名尸体时。

9、重大经济开支报批时。

10、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

11、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

12、参加院外进修学习、学术活动、接受来院进修人员等。

科室人员紧急替代制度

白天：

如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科或院领导，予以协调解决。

夜间或节假日：

当遇到人员不足，或当班医务人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系听班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。

科室间抢救设备临时调配制度

医院为临床科室配备了必要的抢救设备，随着医院业务的进一步发展，科室收住危、急、重症患者的增多，可能会出现抢救设备的暂时不足，为了应对科室间抢救设备的暂时不足，制定本制度。

1、科室因患者的紧急情况需要，出现抢救设备的暂时不足，要及时报告医务科（工作时间）或总值班（夜间、节假日）。

2、医务科、总值班应备有《院内抢救设备一览表》，标明设备名称、数量、型号、所属科室及各抢救设备所属科室联系电话。

一旦发生抢救设备不足需要调配使用的情况，应立即通过该表查明医院内部未在使用的抢救设备情况，并在科室间进行协调和设备的调拨使用。

3、总务科必要时应协助进行抢救设备的搬运，包括应急电梯的使用应确保畅通。

4、如需调拨的抢救设备属大型仪器设备，搬运上存在不能解决的问题或有可能因调拨费时较长导致病情延误，则该设备所属科室应立即准备抢救场地和所需设备，抢救科室应在保障病人生命安全的前提下在最短的时间内将患者转移进行抢救。

5、设备的调出、调入科室间应办理设备借用手续，设备使用完毕后要及时归还。

6、各科室应以医院大局为重，精诚合作，不得以任何理由拒绝出借未在使用的抢救设备。

否则，一经查出将严肃处理。

围手术期管理制度

1、术前讨论制度

（1）病房主任或专业组长主持的术前讨论制度。

普通或中、小手术患者，须经病房主任或专业组长组织主治医师、住院医师、进修医师以及护士长等进行术前查房讨论，确定治疗方案手术时间以及人员安排。

讨论时间由病房主任、专业组长根据病房工作情况，自行安排。

治疗安排确定后，由主管医师通知患者，并安排术前谈话、签字。

（2）科主任主持的术前讨论制度。

中等以上手术以及疑难病例的外科诊治问题，提前报告科主任，由科主任确定时间、地点，进行全科讨论。

除有特殊工作安排的医师外，其他医师务必参加此讨论。

（3）对于特殊疑难手术病例或风险极大病例，经全科讨论形成治疗方案后，以书面形式报医务科备案。

（4）对于外和手术前病例，术前讨论后，其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查、签字。

2、手术签字知情同意制度

（1）所有手术必须进行手术前谈话，向患者及家属交代病情、术前诊断、手术名称、术中及术后可能出现的并发症、手术风险等，患者或家属许可后，在知情同意书上签字确认。

（2）谈话应有本院主治医师及以上医师在场，大手术或疑难手术应由术者亲自谈话。

（3）术中情况应及时向家属交代，遇有特殊或需改变术式，应再行书面签字。

3、手术医师分级管理制度

（1）科主任全面负责科室各项业务，副主任协助开展工作。

（2）各病区主任负责管理其所在病房业务。

专业组长协助病区主任开展临床工作。

各专业组负责人由副主任医师或主治医师担任，配合病房主任管理好其专业组工作。

（3）住院医师在其上级医师的领导下，全面负责患者的医疗工作。

（4）手术者的确定

①小型手术至少有1名本院高年住院医师上台；

②中型手术至少有1名本院主治医师上台；

③大型手术至少有1名本院副主任医师（或以上人员）上台。

（5）手术中一切事项由台上最高年资的医师负责；其他医师必须服从安排，做好各种辅助工作。

4、手术患者术后管理制度

（1）根据病情、病种进行监护、观察、管理、治疗。

落实“外科手术患者护理常规”及“外科常见疾病诊治常规”。

（2）麻醉医师术后应去病房查看手术患者，并向责任护士交待有关注意事项，防止麻醉并发症的发生。

（3）各级医师认真查房，注意病情变化及术后并发症的发生，及时做好病程记录。

发现问题逐级汇报，及时处理。

（4）预防术后感染，合理应用抗生素。

（5）及时查看病理结果，避免延误患者治疗。

提高术前、术后、病理诊断符合率。

5、手术方案的确定流程

（1）平诊患者手术方案的确定，一般常规患者（主要是需行中、小手术的患者）由病房主任根据病房工作情况，自行安排时间、地点、人员进行讨论决定治疗方案。

中等以上手术及疑难问题需提交科主任，进行全科讨论，以决定治疗方案。

牵涉到其他学科疑难问题时，应提交医务科组织院内相关科室会诊，决定治疗方案。

（2）手术前1天由各病区医师填写手术通知单，病区主任或专业组长签字，送交手术室，统一安排手术。

（3）急诊患者手术方案的确定：

由值班高年资医师确定，若有处理不了的问题，需向上级医师或有相应资历的医师请示或请教；也可组织值班人员讨论，以便为患者提供最佳的治疗方案。

6、外科患者围手术期流程规范

（1）符合入院指征的患者----入院。

（2）尽快进行各项术前检查，及时进行三级查房----尽快明确诊断。

（3）如有问题及时复查、请会诊。

（4）进行术前讨论---确定治疗方案---进行术前准备。

（5）进行手术操作---术后护理常规、加强术后管理（合理应用抗生素、及时查看病理等）。

（6）符合出院标准（普外科常见疾病出院标准）的患者----出院。

（7）出院后复查、随访。

7、手术患者接送流程

手术患者做好术前准备后，由夜班护士按“手术患者护理检查单”术前项目逐项填写清楚；与前来接患者的手术室护士或麻醉师逐一核对清楚后，双方在手术患者护理检查单上签字后（该单夹于病历内），由手术室护士或麻醉医师将患者接入手术间进行手术。

术后手术室护士或麻醉医师将患者送会病区，并与值班护士进行工作交接，再次在患者护理检查单上签字后返回。

手术过程管理规范

1、凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

2、手术前，负责医师填写好手术知情同意书（协议书），患者填写委托书者，可由被委托人签署。

患者危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医务科或总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。

3、凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结，并由上级医师阅后签字。

4、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和有关领导手术，均应采取慎重态度，填写特殊手术申请报告单（附表）报医务处，经院领导审批后方可实行。

此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任（副）医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。

讨论内容由负责医师记入病历，并报告医务科，必要时医务科派人参加术前讨论。

附：

特殊手术申请报告单

申请科室

床号

患者姓名

性别

年龄

住院号

入院日期

国籍

手术理由和科室讨论意见；

入院诊断

手术名称

术者

麻醉方式

麻醉师

手术日期

科主任签字

院领导审批

申请日期

病房组长

经治医师

5、手术前1d，手术医师填写手术通知单，科主任或主任（副）医师签字后送手术室，由手术室安排手术。

6、急症手术，负责医师填写急诊手术通知单，手术负责医师签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准无故刁难、推脱或拒绝。

7、手术前麻醉师必须检查拟手术的患者，如术前准备不符合麻醉要求，麻醉师有权决定延期手术。

8、进修医师及学生一般作为助手参加手术，本院医师在手术中要认真给予指导，手术中出现的任何问题，均由本院医师负责。

9、参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后，方可手术。

对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人中，护士长有权停止手术，并根据情节及造成的后果追究个人责任。

10、手术中，术者和助手应密切配合。

参加手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。

台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。

11、严格执行查对制度，防止差错事故。

缝合前，术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。

手术结束，要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。

12、患者手术后如病情允许，由手术室护工、负责医师一同送回病房，全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者，麻醉师应陪同送回病房。

手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。

13、手要前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者本人签字，患者填写委托书者，可由被委托人签字。

手术后，麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项，当面测血压、脉搏、呼吸。

手术患者安全管理制度

1、加强手术负责制

（1）三级医师负责制科主任应根据本科现已开展的手术，制定各级医师的手术权限并报医务科备案，所有医师均须在本人职责权限内开展手术。

（2）报告当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时，在采取急救措施的同时立即报告上级医师，必要时向医务科汇报。

（3）教学手术管理在医院开展的各类手术中，实习生、进修医师只能在本医师的指导下进观摩学习或担任助手从事辅助性工作，不得独立上台操作。

2、加强手术操作规范化

（1）制定常规手术规范科主任负责制定本学科范围内的常规手术操作规范，内容要详细、具体。

（2）围手术期检查

①术前全面检查：

在术前应对患者进行全面的临床检查，各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者，手术室可拒绝安排手术。

②术中异常情况会诊：

在术中如出现异常情况须请其他科室或医师会诊时，该科室或医师必须以会诊为当前第一选择，迅速及时应诊，不得拖延，更不得拒绝。

③术后监护：

危重患者术后先送入ICU，经24-48h监护后再转入相应病区；一般患者术后回所在病区，但医护人员必须注意加强患者监护，如有问题，须尽可能保证随叫随到，以免贻误病情，造成不良后果。

3、加强术前讨论

（1）常规手术专业组讨论对于常规开展的手术，须在本专业组内进行术前讨论，形成手术操作意见，并作记录。

（2）新手术方式、疑难患者全科讨论对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时，须在全科范围内进行充分的讨论，对手术方式的选择、术中可能出现的问题、术手可能发生的情况要有一个较为准确的预测，形成手术操作意见，并作记录。

4、重大手术审批报告

对于截肢等重大手术，负责医师须填写手术审批表并报医务科批准后，方可进行手术。

5、加强围手术期医患沟通同意书

（1）术前谈话及签字在手术前，负责医师应对患者及家属履行告知义务，应具体、详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式、术中和术后可能发生的危险及注意事项，在患者或家属同意并签字后方可开展手术。

（2）术中谈话在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，须及时准确地告知患者家属并记录在病历中。

（3）术后谈话手术完成后须及时告知患者家属病情的转归及需要处理的情况；患者出院时须告知出院后注意事项，必要时须经患者同意并在出院记录中签字后方可办理出院手续。

危重患者管理制度

1、各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班，记录内容。

2、医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者情况及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交接，不得仅做口头交班。

3、危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。

上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。

对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。

4、不得以任何借口推诿或拒绝。

5、重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务科，下班后或节假日报院总值班。

6、医务科收到《危重患者报告书》后，必须立即下科室，对危重患者进行访视。

重点患者视病情向主管院长汇报。

急危重症患者抢救制度

1、院内急救

医院内急救是指对外接诊来我院的急、危、重患者的抢救。

急诊医生的职责是抢救和维持患者的基础生命指征，为后续治疗创造条件。

待允许转送时，应将患者收入相应专科或病房或监护室进一步治疗。

（1）抢救室要求设备先进、齐全，功能格局合理，制度严格，要有各种常见急症的抢救程序。

（2）医、护人员要有过硬的抢救基本功，做到能随时熟练投入抢救工作。

（3）抢救过程中，需要各科支持或会诊时，有关科室必须在10分钟内到达并积极给予支持。

疑难、危重患者应即请上级医师诊视或急诊会诊。

对不宜搬动的危重患者应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后判定其是否需要转入有关科室病区，如需转入，各病区应及时收治，严禁推诿。

（4）一切抢救物品实行六固定（定数量、定位置、定人管理、定期检查、定期消毒、定期维修）。

各类抢救设备要保持性能良好，防止抢救时出现故障。

抢救室物品一律不外借。

值班护士要做好物