体检委托书样本.docx

体检委托书样本.docx

《体检委托书样本.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《体检委托书样本.docx（5页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

体检委托书样本

体检委托书样本

篇一：

健康检查单位委托书　　健康检查委托书　　甲方为保障甲方员工的躯体健康，特委托乙方对甲方员工躯体进行体检：

　　一、第一，甲方授权给乙方，同时提供受检人员与健康检查相关的各项信息和资料。

甲方保证所提供资料的真实性并加盖单位公章。

　　二、乙方依照甲方的合理要求进行检查，并依照检查人数和甲方协商健康检查结果的交付期限，在两边商定的期限内交付甲方。

　　3、乙方在检查进程中发觉严峻疾病和异样时，要及时通知甲方及体检者本人。

　　4、乙方对甲方所提供的资料和检查结果负有保密的义务。

　　五、乙方只对委托项目的检查结果负责，并保证检查结果的真实性。

甲方体检人员共人，体检时刻年月日至日　　其中：

45岁以下男性及未婚女性人，45岁以上男性人，己婚女性人。

体检项目如下：

　　体检公共项目：

血常规（17元）、肝功1（40元）、肾功（34元）、血流变（130元）、

　　腹部B超（51元）、体魄检查（20元）、胸透（8元）、心电图（17元）、尿常规（15元）。

（备注：

抽血费8元）　　45岁以下男性及未婚女性：

公共项目　　45岁以上男性：

公共项目+前列腺B超（51元）　　己婚女性：

公共项目+乳腺彩色B超（94元）、白带染色（15元）、妇科B超（51元）、妇检　　（30元）。

　　预算金额：

45岁以下男性及未婚女性：

　　45岁以上男性：

己婚女性：

　　合计：

元　　（本委托书一式两份，甲方，乙方各执一份）　　甲方：

乙方：

医院　　年月日篇二：

体检委托书　　健康检查委托书　　甲方为保障甲方员工的躯体健康，特委托乙方对甲方员工躯体进行体检：

　　一、第一，甲方授权给乙方，同时提供受检人员与健康检查相关的各项信息和资料。

甲方　　保证所提供资料的真实性并加盖单位公章。

　　二、乙方依照甲方的合理要求进行检查，并依照检查人数和甲方协商健康检查结果的交付

　　期限，在两边商定的期限内交付甲方。

　　3、乙方在检查进程中发觉严峻疾病和异样时，要及时通知甲方及体检者本人。

　　4、乙方对甲方所提供的资料和检查结果负有保密的义务。

　　五、乙方只对委托项目的检查结果负责，并保证检查结果的真实性。

甲方体检人员共人，　　体检时刻年月日至日其中：

45岁以下男性及未婚女性人，45岁以上男性人，己婚女性人。

体检项　　目如下：

　　体检公共项目：

血常规（17元）、肝功1（40元）、肾功（34元）、血流变（130元）、腹部b超（51元）、体魄检查（20元）、胸透（8元）、心电图（17元）、尿常规（15元）。

　　（备注：

抽血费8元）　　45岁以下男性及未婚女性：

公共项目45岁以上男性：

公共项目+前列腺b超（51元）己婚女性：

公共项目+乳腺彩色B超（94元）、白带染色（15元）、妇科b超（51元）、妇检（30元）。

　　预算金额：

45岁以下男性及未婚女性：

45岁以上男性：

己婚女性：

合计：

元（本委托书一式两份，甲方，乙方各执一份）甲方：

乙方：

医院年月

日篇二：

职业健康检查委托书2职业健康检查委托书委托方（甲方）：

受托方（乙方）：

黑龙　　江省农垦红兴隆治理局中心医院签订地点：

签订日期：

年月日有效期限：

年月日至年月　　一、合同和签定　　依照《中华人民共和国台同法》韵规定，合同两边就（用人单位）劳动者的　　职业健康检查效劳，经协商一致，签定本合同。

　　二、职业健康检查依据、范围、内容依照《职业健康监护治理方法》（卫生部令第23号，　　XX年）及其附件《职业健康检查项目及周期》等法律法规和标准标准的要求，对委托方（客　　户单位）接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。

具体捡查项目详见附件（转载自：

xiaocaOfaNWen小草范文网:

体检委托书样本）《职业健康　　检查项目和费用》。

　　三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时刻。

合同签字生效后，甲方必需在___天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必需的资料。

　　四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、地址及时刻乙方于__年___月__日前向甲方提供所有受检人员个人的《职业健康检查表》，并提《职　　业健康检查报告书》份,以___方式在___________（地址）交付。

　　五、费用及其支付方式　　

（一）本项目费用　　以《黑龙江省医疗效劳价钱手册》为依据，两边协商确信职业健康检查收费按实际发生　　费用支付，共计为_______元。

　　（三）支付方式　　采纳分期支付方式。

总费用的50％即_______元整，于付清，作为定金。

另外50％即____　　元整，在职业健康检查报告交付时付清。

　　六、两边责任　　

（一）甲方责任　　1．甲方必需按合同第三条规定的时刻向乙方提供开展职业健康检查所必需的资料，填写　　《职业健康检查表》中受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性　　负责，并负责受检劳动者的身份确认。

甲方不得要求乙方违背国家有关标准进行职业健康检　　查。

　　甲方提交的技术文件资料超过规按期限的，乙方交付职业健康检查报告的时刻按本合同　　第四条规定的交付时刻顺延。

　　2．甲方必需按合同规定支付定金。

未收到定金，乙方有权推延职业健康检查开始时刻，　　且交付职业健康检查报告的时刻顺延。

　　3.合同签定开始履行后，甲方要求终止或解除合同，乙方不退回甲方已交付的定金。

　　4.甲方应确信1名联系人（或小组）配台乙方工作；确信1名能够代替法定代表人签字的　　人员负责两边来往文件、资料的签字确认工作。

联系人：

__________联系：

签字人：

__________联系：

（二）乙方责任　　l.乙方应按国家规定的有关技术标准、标准进行职业健康检查，按本合同第四条规定的　　时刻、地址及份数向甲方交付职业健康检查报告[本条第

（一）一、

（一）2规定有关交付报告时　　间顺延的情形除外],并对职业健康裣查结果及其报告的质量负责。

　　2.合同生效后，乙方要求终止或解除合同，乙方应双倍返还甲方已支付的定金。

　　3.乙方应确信1名联系人（或小组）维持与甲方的联系；确信1名能够代替法

定代表人签字的人员负责两边来往文件、资料的签字确认工作。

联系人：

联系：

签字人：

联系：

　　七、违约责任　　

（一）甲方不同意或超期同意职业健康检查的，除按定金条款承担责任外，已支付的费用　　不得追回，未支付的费用应予以支付。

（二）乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检查报告，应减收职业健康检查费用。

　　额度由两边协商另签协议。

　　（三）任何一方违约造成对方经济损失的，均应补偿经济损失。

　　八、合同争议的解决方式本合同在履行进程中发生的争议，两边当事人应及时协商解决，也可由本地主管部门调　　解。

协商调解不成时，任何一方均有权向人民法院起诉。

　　九、保密条款　　甲方向乙方提供的所有资料和甲方人员职业健康检查结果，除受检者本人外，乙方不　　得向第三方泄露。

　　十、其他需说明的条款　　

（一）甲方要乙方承担本合同之外的工作效劳，需另行签定协议并支付费用。

（二）由于不可抗力因素致使合同无法履行时，两边应及时协商解决。

　　（三）本合同两边签字盖章即生效，一式贰份，两边各执壹份。

　　（四）两边认可的、电报等都可作为合同的组成部份，与本合同具有一样的法律效劳。

　　（五）未尽事宜经两边协商一致，签定补充协议，补充协议与合同具有一样的效劳。

　　（六）只盖有单位合同印章而无单位法定代表人或其委托代理人签字的合同无效。

特殊情形下，只有单位法定代表人或其委托代理人签字的合同而无合同印章的合　　同，只要在合同每页上均有签字，视为有效。

委托方（盖章）：

受托方（盖章）：

法定代表人（签名）：

法定代表人（签名）：

委托代理人（签　　名）：

委托代理人（签名）：

年月年月日日篇三：

职业健康检查委托书大丰市疾病预防操纵中心：

依照《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条规定：

对从事接触职业病危害的作业　　的劳动者，用人单位应当依照国务院平安生产监督治理部门、卫生行政部门的规定组织上岗　　前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。

职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部

　　门批准的医疗卫生机构承担。

现特委托大丰市疾病预防操纵中心对我单位接触职业病危害因　　素作业人员进行体检。

　　委托体检项目清单　　作业职位接触职业病危害因素体检人数备注委托单位（盖章）单位法人代表（签字）单位地址：

邮政编码：

联系部门：

联系：

联系人：

委托时刻：

用人单位信息　　1.企业名称：

2.法人代表：

3.经济类型：

4.所属行业：

5.企业规　　模：

6.组织机构代码：

7.职工总数：

8.生产工人数：

9.　　接触有毒有害作业人数：

10.详细地址：

11.联系人及：

用人单位盖章共页第页　　体检人员信息用人单位盖章　　年月日篇四：

职业健康体检委托书职业健康体检委托书******医院：

　　依照《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条规定：

对从事接触职业病危害的作业　　的劳动者，用人单位应当依照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的　　职业健康检查。

职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承

　　担。

现特委******医院对我单位接触职业病危害因素作业人员进行体检。

委托体检项目清单　　接触职业病危害因素请安排在月开展此项工作。

委托单位（盖章）单位法人代表（签字）单位地址：

邮政编码：

　　联系部门：

联系：

联系人：

委托时刻：

体检人数备注篇五：

职业健康　　体检委托书　　职业健康体检委托书******医院：

　　依照《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条规定：

对从事接触职业病危害的作业　　的劳动者，用人单位应当依照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的　　职业健康检查。

检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。

现特　　委******医院对我单位接触职业病危害因素作业人员进行体检。

篇三：

职业健康体检委托书　　职业健康体检委托书　　******医院：

　　依照《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条规定：

对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当依照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。

职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。

现特委******医院对我单位接触职业病危害因素作业人员进行体检。

　　委托体检项目清单　　接触职业病危害因素　　请安排在月开展此项工作。

　　委托单位（盖章）单位法人代表（签字）单位地址：

邮政编码：

　　联系部门：

联系：

　　联系人：

委托时刻：

体检人数备注