办理安全措施审批手续所需材料.docx
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办理安全措施审批手续所需材料
编号：
年月日序号：
工程施工安全监督档案
工程名称
：
建设单位
：
监理单位
：
施工单位
：
开竣工日期
：
至
建档日期
：
存档日期
：
青冈县建设工程安全监察站
编号：
安全监督申请书
青冈县建设工程安全监察站（监督机构）：
我单位现申请办理xxxxxxxxxxxxxxxxx项目的安全监督手续并提交
如下资料：
1、《安全监督登记表》；
2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单；
3、中标通知书或工程发包手续；
4、安全生产费用专户存款凭证；
5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；
6、施工现场总平面布置图；
7、施工进度计划表（图）；
8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施；
9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证；
10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。
申请单位：
（建设单位公章）
年月日
建设单位项目负责人（签字）：
联系电话：
安全监督登记表
编号：
工
程
概
况
工程名称
（XXX工程项目X标段）
工程地点
市、县（市）区（XXX街XXX交口或XXX街路XXX号）
合同开工日期
合同竣工日期
工程类型
住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工程、地铁工程、设备安装、装修装饰、节能改造、管线工程、市政其他、公共建筑
安全生产标准化创建目标
（合格、优良）
□新建□改扩建□其他
勘察单位
单位全称
项目负责人
设计单位
单位全称
项目负责人
建设
单位
单位全称
项目负责人
联系电话
监
理
单
位
单位全称
项目
总监
姓名
联系电话
注册证书号
安全监理
姓名
联系电话
注册证书号
安全监理证号
施工总承包单位
单位全称
公司安全管理
负责人
联系电话
安全考核证号
项目负责人
姓名
联系电话
注册证号
安全考核证号
现场专职安全管理人员
姓名
岗位证号
安全考核证号
姓名
岗位证号
安全考核证号
姓名
岗位证号
安全考核证号
安全监督登记表（单位工程分表）
单位工程
名称
XX号楼
工程
概况
建筑规模
（建筑面积或体量）
（m2、m、km）
工程总造价
万元
结构/层次
（结构/X﹢XX）
建筑总高度
专业分包单位
单位名称1
分包分部分项
工程名称
安全生产许可证有效期
项目负责人
安全考核证号
联系电话
单位名称2
分包分部分项工程名称
安全生产许可证有效期
项目负责人
安全考核证号
联系电话
单位名称3
分包分部分项
工程名称
安全生产许可证有效期
项目负责人
安全考核证号
联系电话
劳务分包
单位
单位名称1
安全生产许
可证有效期
现场负责人
联系电话
单位名称2
安全生产许
可证有效期
现场负责人
联系电话
附表
建筑施工项目基本情况表
工程项目名称
工程项目地址
施工总承包
企业名称
安全生产许可证编号
施工分包
企业名称
安全生产许可证编号
施工分包
企业名称
安全生产许可证编号
施工分包
企业名称
安全生产许可证编号
施工单位
项目负责人
安全生产考核合格证编号
施工单位
主要负责人
安全生产考核合格证编号
建设单位
项目负责人
监理单位
总监理工程师
危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
规模
（m2、m、km）
结构形式
建筑总高度
层数
（地下﹢地上）
分部分项
工程
工程规模
预计实施
起止时间
专项方案
基坑支护
降水工程
□开挖深度≥3m的基坑（槽）支护、降水工程。
□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。
土方开
挖工程
□基坑（槽）的开挖深度≥3m。
模板工程
支撑体系
□各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。
混凝土模板支撑工程
□搭设高度≥5m或搭设跨度≥10m。
□施工总荷载≥10kN/m2或集中线荷载≥15kN/m2。
□高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系。
起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥10kN的起重吊装工程。
□采用起重机械进行安装的工程。
□起重机械设备的安装、拆卸。
脚手架工程
□搭设高度≥24m的落地式钢管脚手架工程。
□附着整体和分片提升脚手架工程。
□悬挑脚手架工程。
□吊篮脚手架工程。
□自制卸料平台、移动操作平台工程。
□新型及异型脚手架工程。
拆除、爆破
工程
□建筑物、构筑物拆除工程。
□采用爆破拆除工程。
其他
□建筑幕墙安装工程。
□钢结构、网架、索模结构安装工程。
□人工挖孔桩工程。
□地下暗挖、顶管及水下作业工程。
□预应力工程。
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
注：
本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“□”内打“√”。
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
规模
（m2、m、km）
结构形式
建筑总高度
层数
（地下﹢地上）
分部分项
工程
工程规模
预计实施
起止时间
专项方案
专家论证
深基坑工程
□开挖深度≥5m的的土方开挖、支护、降水工程。
□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。
模板工程
支撑体系
□工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程。
混凝土模板支撑工程
□搭设高度≥8m或搭设跨度≥18m。
□施工总载荷≥15kN/m2或集中线载荷≥20kN/m。
□单点集中荷载﹥700kg的承重支撑系统。
起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥100kN的起重吊装工程。
□起重量≥300kN的起重设备安装工程。
□安装高度≥200m的内爬起重设备的拆除工程。
脚手架工程
□搭设高度≥50m的落地式钢管脚手架工程。
□提升高度≥150m附着式整体和分片提升脚手架。
□架体高度≥20m的悬挑脚手架工程。
拆除、爆破
工程
□采用爆破拆除工程。
□拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
其他
□施工高度≥50m的建筑幕墙安装工程。
□跨度≥36m的钢结构安装工程。
□跨度≥60m的网架和索模结构安装工程。
□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
□地下暗挖、顶管及水下作业工程。
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
中标通知书或工程承发包手续
安全生产费用专户存款凭证
安全文明施工费投入计划表
工程名称
施工单位
费用总额
序号
费用名称
单位
数量
金额
（万元）
投入时间
合计
注：
1．费用总额为招投标确定的金额。
2．明细列表中数量、金额、投入时间为概算量。
工程施工现场平面布置示意图
编号：
工程名称
注：
1．示意图应明确表示现场整体范围、新建项目范围、主要道路、大门及办公区、生活区、施工区。
2．示意图应明确标注上述区域及方位、大型起重机械、主要物料存放区等信息，大门处标注经纬度。
3．示意图应尽量采用CorelDRAW、AutoCAD等矢量图形，普通图片格式应保证清晰，便于查看和调取。
注：
本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“□”内打“√”。
施工进度计划表（图）
危险性较大的分部分项工程
专项施工方案（施工组织设计）审批表
工程名称
结构形式
项目负责人
联系电话
建筑高度
编制人
联系电话
技术职称
方案名称
总包单位
安全部门
审核意见：
签字（章）：
年月日
总包单位
设备部门
审核意见：
签字（章）：
年月日
总包单位
质量部门
审核意见：
签字（章）：
年月日
总包单位
技术部门
审核意见：
签字（章）：
年月日
总包单位
技术负责人
审核意见：
签字（章）：
年月日
监理单位
总监
审核意见：
签字（章）：
年月日
注：
本表为工程项目施工专项施工方案、组织设计报审用表（表内部门可增加）。
附：
临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物
和地下管线、脚手架、塔吊、临时用电等
专项防护措施
要求：
每个专项防护措施都应附审批表并签字、加盖公章
施工单位项目负责人、
符合规定数量的项目专职安全生产管理人员
安全生产考核证和特种作业人员资格证
要求：
有目录、有复印件
建设工程开（复）工现场条件自查（查验）表
工程名称
序号
自查（查验）项目
自查（查验）内容
自查（查验）情况
1
现场
封闭
围挡：
连续无破损、缺断，硬质材料，干净，整齐，高度≥1.8、2.5m。
围墙外侧2m内硬化和绿化处理。
大门：
铁质材料，无变形，美观，干净，灯箱门柱，体现企业文化。
大门口：
硬化处理，有防止污水外排措施，有轮胎清洗设施。
2
施工
场地
地面：
平整，不积水，不扬尘。
道路：
硬化处理，车行畅通，不积水，不扬尘。
料具摆放：
整齐，不超高，有防尘措施，有防倾倒、塌落措施。
3
宣传
公示
按要求设置“五牌一图”。
危险部位悬挂警示标志。
悬挂安全文明宣教图文。
4
现场
布置
按平面布置图布置料具、作业区、生活区、工作区。
按照相关标准、规范规定，对脚手架、临边防护、临时用电、起重设备等进行验收，形成验收报告并经建设、施工、监理单位验收合格后签字盖章。
5
临时
设施
生活区、办公区与作业区隔离。
钢筋作业区、木工作业区、搅拌机作业区、人员安全通道等均应搭设防护棚。
生活设施有专人管理，干净整洁，通风，不使用通铺，有防砸、防触电、防中毒、防火灾、防传染疾病、防蚊蝇滋生措施。
施工
单位
意见
项目负责人（签字）：
（单位公章）
年月日
监理
单位
意见
总监理工程师（签字）：
（单位公章）
年月日
建设
单位
意见
项目负责人（签字）：
（单位公章）
年月日
注：
本表可用于工程项目开工、恢复施工时现场条件的自检自查；也可用于监督机构现场查验时参照使用。
施工现场重大危险源识别汇总表
工程名称：
施工单位：
编号
重大危险源名称、场所
风险等级
控制措施要求
编制人：
项目负责人：
年月日
注：
本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
施工现场重大危险源控制措施表
工程名称：
施工单位：
危险源名称
可能导致事故类
别及危险程度
风险等级
危险源出现的场所和部位
危险源的控制措施
编制人：
项目负责人：
年月日
注：
本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
施工现场超过一定规模危险性较大的
分部分项工程专家论证报告
工程名称：
施工单位：
危险性较大的分部分项工程名称
总包项目经理
联系电话
分包单位
分包项目经理
联系电话
评审专家一览表
姓名
性别
年龄
工作单位
职务
职称
专业
专家论证意见：
（本页不够可附页）
专家（签字）
年月日
专家论证结果：
年月日
注：
专项施工方案经专家论证提出意见后，施工单位应按专家意见修改专项施工方案并进行审批，施工单位
应按照修改后的专项施工方案施工。
建设单位安全生产承诺书
（建设单位名称）作为工程名称工程项目的建设单位，在该项目施工过程中，承诺做到：
一、严格执行安全生产法律法规和标准规范，履行安全生产法定管理责任。
二、及时足额支付安全生产费用。
性
三、加强对监理单位安全监理工作的督促管理。
支持监理单位做出的有关安全生产工作的决定，不以任何理由阻挠监理单位履行安全监理职责。
四、督促总承包、分包单位进行隐患整改，隐患未消除前，不强令冒险施工。
五、按照规定时间节点提交申请，包括中止施工、恢复施工、终止施工申请。
六、按规定在提交的安全管理文件上签署审核确认意见。
七、积极配合安全监督机构开展安全监管管理工作，执行监督机构下达的监管监察指令。
八、不提交虚假材料。
法定代表人：
（签章）
项目负责人：
（签章）
建设单位：
（公章）
年月日
监理单位安全生产承诺书
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监理单位名称）作为xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程项目的监理单位，在该项目施工过程中，承诺做到：
一、严格执行安全生产法律法规和标准规范，履行安全生产监理责任。
二、按工程等级、规模配备足够数量的专、兼职安全监理工程师。
三、按照规定审查施工单位报送的专项施工方案；审查施工单位对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证情况。
四、审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况，组织检查施工单位现场安全生产管理体系的建立及运行情况。
五、审查施工总包单位、进场专业分包和劳务分包单位安全生产许可证及项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格。
六、核查施工机械设备、临边防护设施以及模板、脚手架验收记录；核查建筑起重机械验收合格登记手续。
七、巡视检查危险性较大的分部分项工程专项施工方案实施情况。
发现未按专项施工方案实施时，签发监理通知单，要求施工单位按专项施工方案实施。
八、发现工程存在安全事故隐患时，签发监理通知单，要求施工单位整改；情况严重时，签发工程暂停令，并及时报告建设单位。
施工单位拒不整改或不停止施工时，及时向监管机构报送监理报告。
九、监督施工单位安全生产标准化创建情况。
十、积极配合安全监督机构开展安全监管管理工作，执行监督机构下达的监管监察指令，监督施工单位落实各项整改措施并签署确认意见。
十一、不提交虚假材料。
法定代表人：
（签章）
总监理工程师：
（签章）
监理单位：
（公章）
年月日
施工单位安全生产承诺书
（施工单位名称）作为工程名称工程项目的施工单位，在该项目施工过程中，承诺做到：
一、严格执行安全生产法律法规和标准规范，履行安全生产法定管理责任。
二、建立项目安全生产组织机构和安全保证体系，制定并落实安全生产责任制度、安全生产文明施工规章制度和各项操作规程。
三、按项目规模足额配备专职安全生产管理人员或设立安全生产管理小组。
四、项目负责人、专职安全生产管理人员及特种作业人员持有效证件上岗。
五、保证本项目安全生产费用专款专用，不挪作他用。
六、组织编制施工组织设计及安全技术措施、施工现场临时用电方案、专项施工方案，并按照规定程序报审。
对超过一定规模的危险性较大分部分项工程的专项施工方案，组织专家进行论证，按照审批后的方案进行施工和组织验收，并做好验收记录。
七、所有人员在进场前进行岗前安全生产教育培训；采用新技术、新工艺、新设备、新材料时，对作业人员进行相应的安全生产教育培训。
八、施工前由负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员进行交底，并由双方签字确认。
九、将专业工程和劳务工程发包给具有相应资质的分包单位。
审查专业分包和劳务分包单位安全生产许可证和安管人员、特种作业人员持证上岗情况；与分包单位签订安全生产管理协议，对进场分包单位的安全生产和文明施工行为实施统一管理。
十、开展隐患自检自查并落实整改。
安全管理人员每天进行现场检查，项目部至少每周组织一次现场检查，公司至少每月对项目进行一次检查。
检查留有书面记录并附具整改反馈，由相关人员签字。
十一、开展工程项目安全生产标准化创建工作，按照规定完成每月自评并接受主管部门考评。
十二、起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施按规定安拆，经检测验收合格后投入使用，并在30日内办理使用登记。
十三、组织编制生产安全事故应急救援预案并进行演练。
十四、制定职业危害防治措施，提供质量合格的安全防护用具和安全防护服装。
十五、将现场设备、设施的检测委托给具备相应资质的检测机构实施。
十六、积极配合安全监督机构开展安全监管管理工作，执行监督机构下达的监管监察指令，落实各项整改措施并及时反馈落实情况。
十七、不提交虚假材料。
法定代表人：
（签章）
项目负责人：
（签章）
施工单位：
（公章）
年月日
编号：
安全监督交底记录
工程名称：
交底会议召开时间：
交底会议召开地点：
监督机构交底人：
参加交底单位相关人员签字：
一、勘察单位：
参加人：
联系电话：
二、设计单位：
参加人：
联系电话：
三、建设单位：
项目负责人：
联系电话：
四、监理单位：
总监理工程师：
专兼职安全监理工程师：
联系电话：
五、施工总承包单位：
公司安全管理机构代表：
项目负责人：
联系电话：
注：
本记录一式六份，参加交底单位各一份，监督机构存档一份。
安全监督交底基本内容
参加建设的各相关单位，在工程建设安全管理中应当严格按照以下规定执行：
一．严格执行安全生产法律法规及标准规范
1、《中华人民共和国建筑法》
2、《中华人民共和国安全生产法》
3、《建设工程安全生产管理条例》
4、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》
5、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》
6、《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》
7、《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》
8、《建筑施工项目经理质量安全责任十项规定》
9、《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》
10、《黑龙江省建设工程安全生产管理办法》
11、《黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》
12、《建筑起重机械安全监督管理规定》
13、《建筑施工特种作业人员管理规定》
14、《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》
15、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）
16、《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）
17、其他建设安全管理有关规定和建筑施工安全技术标准及规范
二．认真履行主体单位安全管理责任
（一）建设单位
1、与各参建单位签订安全生产和文明施工管理协议，提出安全生产管理目标和现场文明施工达标要求，并督促落实。
2、及时足额支付安全生产费用；监督施工单位安全生产费用投入情况。
3、提供真实、准确、完整的施工现场及毗邻区域内供水、排水、供气、通信、广播电视等地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程有关资料。
4、加强对监理单位安全监理工作的督促管理。
支持监理单位做出的有关安全生产工作的决定，不以任何理由阻挠监理单位履行安全监理职责。
5、按照建设安全监督机构的监管要求，督促总承包、分包单位进行隐患整改，隐患未消除前，不强令冒险施工。
6、按照规定时间节点提交申请，包括中止施工、恢复施工、终止施工申请。
7、按规定在提交的安全管理文件上签署审核确认意见。
8、不得明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
（二）监理单位
1、按工程等级、规模配备足够数量的专、兼职安全监理工程师。
2、编制的监理规划和监理细则中应包含安全监理工作内容、方法和措施。
3、审查施工单位报审的专项施工方案，符合要求的，由总监理工程师签认后报建设单位。
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的专项施工方案，检查施工单位组织专家进行论证、审查的情况，以及是否附具安全验算结果。
要求施工单位按已批准的专项施工方案组织施工。
专项施工方案需要调整时，要求施工单位按程序重新提交审查。
专项施工方案审查基本内容包括：
编审程序是否符合相关规定；安全技术措施是否符合工程建设强制性标准。
4、审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况，组织检查施工单位现场安全生产管理体系的建立及运行情况。
5、审查施工总包单位、进场专业分包和劳务分包单位安全生产许可证及项目经理、专职安全生产管理人员
升级会员 