紧急状态时的护理应急程序之欧阳总创编.docx

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紧急状态时的护理应急程序之欧阳总创编

理论N0、N1、N2、N3（1-6月份）（十二病区）

时间：

2021.02.13

创作：

欧阳总

紧急状态时的护理应急程序

一、患者突然发生病情变化时的应急程序

1.判断病情变化，立即采取相应护理措施并同时通知主管医生。

2.立即准备好抢救物品及药品。

3.积极配合医生进行抢救。

4.及时通知患者家属，由医生向其家属告知病情变化，并做好家属安抚工作。

5.必要时通知护理部及相关部门。

注：

某些重大抢救或特殊患者抢救，应按规定及时通知护理部及相关部门。

二、患者发生猝死时的应急程序

1.发现后立即抢救，同时通知主管医生及护士长，必要时通知上级领导。

2.必要时向医务科或医院行政值班汇报抢救情况及抢救结果。

3.及时通知患者家属，必要时由相关人员通知家属。

4.做好病情及抢救记录。

5.在抢救过程中注意维护病室秩序，保证其他患者治疗及护理工作，对同室患者进行保护。

三、患者发生误吸时的应急程序

1．当发现患者误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高，扣拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知主管医生。

2.及时清理口腔内痰液、呕吐物等。

3.监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

4.做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

5.通知家属，向家属交代病情。

6.做好护理记录。

四、患者发生消化道大出血时的应急程序

1.发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。

2.立即通知主管医生，准备好抢救车、负压吸引器、三腔二囊等抢救设备，积极配合抢救。

3.迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血、输液及应用各种止血治疗。

4．及时清除血迹、污物。

必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。

5.给予氧气吸入。

6.作好心理护理，关心安慰患者。

7.严密监测患者的心率、血压、呼吸和意识变化，必要时进行心电监护。

8.准确记录出入量。

观察呕吐物和粪便的性质和量，判断患者的出血量，防止发生并发症。

9.遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔二囊管压迫止血、冰盐水洗胃等。

10.认真做好护理记录，加强巡视和交接班。

五、患者发生输血反应时的应急程序

1.患者发生输血反应时，立即停止输血，更换输液器，换输生理盐水。

2.通知主管医生，并保留未输完的血袋，以备检验。

3.配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。

患者病情危重时，准备好抢救物品及药品。

4.密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。

5.按要求填写《输血反应回报单》，上报输血科。

6.怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。

7.加强巡视及病情观察，作好抢救记录。

六、患者发生输液反应时的应急程序

1.患者发生输液反应时，立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。

2.同时通知主管医生并遵医嘱给药。

3．情况严重者立即抢救，必要时向相关部门汇报。

4.做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。

5.保留输液器和药液分别与消毒供应中心和药剂科联系，同时取相同批号液体、输液器、注射器分别送检。

七、患者发生过敏性休克时的应急程序

1.患者接触过敏源后出现呼吸困难，烦躁不安，面色苍白，脉搏细速，血压下降等过敏性休克症状时，立即停止使用并排除可疑过敏源或致敏药物，拔除致敏药液。

2.立即采用仰卧中凹位（头部抬高10-20°，双下肢抬高20-30°），吸氧，保持呼吸道通畅，同时通知主管医生。

3.迅速建立生理盐水备用静脉通道，并遵医嘱应用抗过敏药物，如0.1%肾上腺素0.5-1ml肌注，必要时静脉滴入;地塞米松10-20mg静脉滴注或入壶；苯海拉明25-50mg肌注，异丙嗪25-50mg肌注。

4.若发生喉头水肿，配合医生行气管插管或及时气管切开。

5.遵医嘱静脉补充血容量，以维持血压、血流量、尿量和组织灌注等。

6.做好危重症抢救记录。

八、患者发生静脉空气栓塞的应急程序

1.发现输液管路中有气体输入体内或患者出现静脉空气栓塞症状时，立即停止液体输入，以防空气继续输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气。

2.通知主管医生及护士长。

3.将患者置左侧卧位和头低脚高位。

4.密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。

5.病情危重时，配合医生积极抢救。

6.认真记录病情变化及抢救过程。

九、输液过程中出现肺水肿的应急程序

1.发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液，保留静脉通路。

2.及时与医生联系进行紧急处理。

3.将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

4．高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入30%-50%的酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。

5.遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。

6.必要时进行四肢轮流结扎，每隔5-10min轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。

7.认真记录患者抢救过程。

8.患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

十、患者发生化疗药外渗时的应急程序

1.立即停止注药及输液，保留针头并接注射器，尽量回抽渗漏于皮下的化疗药物，并通知主管医生及护士长。

2.由保留针头注入相应的细胞毒药物拮抗剂后拔出针头，再次于局部皮下注入拮抗剂。

3.若外渗药物无相应的拮抗剂，可用2%利多卡因+地塞米松5mg作局部封闭。

4.。

抬高患肢48-72小时。

5.根据外渗药物的性质给予冷敷或热敷。

6.外渗局部采用中药或25%硫酸镁湿敷。

7.认真观察局部组织变化并做好记录。

十一、静脉误推氯化钾后紧急救治程序

1.发现静脉误推氯化钾后应即刻停止推注，并回抽10ml以上的血液后弃去。

建立两条静脉通路，同时通知主管医生，立即遵医嘱给药，给予心电监护。

2.静脉推注10%葡萄糖酸钙，使钙离子与钾离子相互拮抗促进血浆内的钾离子向细胞内转移，以降低血浆钾离子的浓度。

3.同时静脉推注5%碳酸氢钠，以碱化细胞外液促进钾离子向细胞内转移。

4.静脉推注50%葡萄糖，提高血糖浓度产生渗透性利尿，促进钾离子的排泄。

5.静脉推注速尿促进钾离子的排泄。

注：

氯化钾误推入血管后可致心脏骤停，有生命危险，难以抢救成功，在临床工作中必须杜绝此类事件发生，该流程仅供了解。

十二、患者发生躁动时的应急程序

1.当发现患者突然发生躁动，立即守护在其身旁，给予必要的解释，防止发生意外，同时通知主管医生。

2.监测生命体征，遵医嘱开放静脉通路，给予镇静药物。

备好抢救仪器和物品。

3.通知家属，向家属交代病情，告知并使家属理解采用约束器具的意义。

4.遵医嘱使用约束器具，给予约束护理，待病情好转时及时中止使用约束器具。

5.做好护理记录。

十三、患者坠床/跌倒时的应急程序

1.患者不慎坠床/跌倒，立即到达现场，同时立即通知医生及护士长。

2.对患者的情况作初步的判断，测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。

3.医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

4.如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。

5.遵医嘱行必要的检查及治疗。

6.向护理部汇报并酌情逐级上报（夜间通知护理部值班及医院行政值班）。

7.及时通知患者家属，并告知事件经过及患者病情变化等内容。

8.认真记录患者坠床/摔倒的经过及

十四、患者外出或外出不归时的应急程序

1.发现患者擅自外出，立即查找患者联系电话，通知家属。

2.尽可能查找患者去向，必要时通知保卫科协助寻找患者。

3.确认患者外出不归时，立即通知其主管医生及护士长。

4.必要时通知护理部及相关部门，夜间通知护理部值班及医院行政值班。

5.患者返回后立即通知相关部门，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。

6.如确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保管。

7.认真记录患者外出过程。

十五、患者有自杀倾向时的应急程序

1.发现患者有自杀倾向时，立即向护士长及科主任汇报，必要时逐级汇报

2.通知主管医生。

3.做好必要的防范措施，包括没收锐利器具及其他危险物品，锁好门窗，防止意外。

4.通知患者家属，要求24小时陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。

5.详细交接班，加强与患者沟通，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。

十六、患者自杀后的应急程序

1.发现患者自杀，立即通知主管医生及护士长，携带必要的抢救物品及药品与医生一同到达现场。

2.判断患者是否有抢救的可能，如有抢救可能应立即开始抢救工作。

3.如抢救无效，应保护现场，包括病房内及病房外现场。

4.通知护理部及相关部门，服从领导安排处理。

5.由相关人员通知家属。

6.配合院领导及有关部门的调查工作。

7.做好各种记录。

8.保证病室常规工作的进行及其他患者的治疗工作。

十七、患者发生精神症状时的应急程序

1．立即通知主管医生及护士长，夜班通知护理部值班及医院行政值班。

2．同时采取安全保护措施，以免患者自伤及伤及他人。

3．由相关人员通知患者家属。

4．要求24小时家属陪伴。

5．如果患者出现过激行为时，立即通知保卫科或相关部门，协助处理，并考虑对患者采取保护性约束，以防发生意外。

6．遵医嘱给予药物治疗。

7．遵医嘱实施约束与行为限制，严密观察，防止意外损失。

十八、病房发现传染病患者时的应急预案

1.发现甲类或乙类传染病患者，立即通知上级领导及相关部门（护理部，医务科，院感染办公室等）

2.根据传染病的性质，立即采取相应的隔离措施。

3.保护同病室的患者，必要时隔离观察。

4.患者应用的物品按消毒隔离要求处理。

5严格监控医务人员的防护情况，备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。

6.患者出院，转出后，严格按传染性质进行终末消毒处理。

十九、护士被污染针头刺伤的应急程序

1.发现被针头刺伤后，用健侧手立即从患侧受伤部位的近心端像远心端挤压，使部分血液排出，同时在流动水下冲洗暴露伤口部位15分钟，用碘酒，酒精消毒受伤部位。

2.立即向医院感染管理科室报告，医院组织相关专家对针对刺伤的危险程度进行评估，并提出对暴露者及患者进行相关的血清学检查。

3.根据专家建议作及时做好相应的预防处理，做好记录。

二十、气管套管导管滑脱应急程序

1.立即撑开气管切口处，同事通知医师，根据患者情况进行处理。

2.当患者切开时间较长（一般超过一周），窦道形成时应重新置入套管，给予氧气吸入。

3.当气管切开时间较短时可视病情进行气管插管，同事配合专业医师进行重新置入套管。

4.气管套管重新置管完毕后，清理气道分泌物，保持呼吸道通畅。

5.密切观察气管切开处有无渗血，皮下气肿。

6.其他医护人员应迅速准备好抢救药品和药物，密切观察病情变化。

7.做好护理记录。

8.填写导管滑脱登记表，上报护理部。

二十一、气管插管导管滑脱管应急程序

1.发生气管插管导管滑脱时，立即清理呼吸道，同时通知医生，配合医生重新气管插管或环甲膜穿刺，基于鼻导管氧气吸入。

2.抢救车推至床旁，实施抢救。

3.据病情准备呼吸机辅助通气，调节呼吸机参数。

4.气管插管成功后，再次清理呼吸道，保持呼吸道通畅。

5.密切观察患者病情变化。

6.有效约束患者，遵医嘱给予镇定药物。

7.做好护理记录。

8.填写导管滑脱登记表,上报护理部.

二十二、中心静脉/深静脉导管滑脱的应急程序

1.发生中心静脉/深静脉导管滑脱时，立即按压穿刺部位，同时通知医生。

2.对于抢救患者应立即建立周围静脉通路。

3.穿刺部位或周围皮肤发生变化时，应立即给予处理。

4.密切观察患者病情变化。

5.据病情重新置入中心静脉/深静脉导管。

6.做好护理记录。

7.填写导管滑脱登记表，上报护理部。

二十三、羊水栓塞的应急程序

1.发现患者疑诊羊水栓塞（面色苍白，呼吸困难），立即通知医师，协助患者取半卧位，加压给氧，同时使用大号静脉留置针，建立至少两条静脉通道，备好各种抢救药物及物品。

2.监测生命体征，遵医嘱留置尿管，并完善实验室检查。

3.遵医嘱给药：

（1）、解除肺A高压：

常用罂栗碱、阿托品、酚妥拉明、氨茶碱。

（2）、抗过敏：

常用地塞米松、氢化可的松、甲强龙。

（3）、纠正休克，补充血容量：

常用平衡液、新鲜血、血浆、升压药。

（4）、纠正酸中毒：

常用5%的NaHCO2；

4.纠正心力衰竭及肺水肿：

常用西地兰、速尿、25%甘露醇。

5.DIC的阶段：

早期抗凝常用肝素：

晚期抗纤溶同时也补充凝血因子，防止出血。

6.抗感染应用广谱抗生素。

7.产科处理：

症状改善后应立即终止妊娠，宫口已开全，先露已达+3经阴道助产；短时间内不能经阴道分娩的行剖宫产术，必要时结扎子宫血管或行子宫切除术。

8.抢救结束，及时完善各项抢救、护理记录。

二十四、急产的应急程序

1.发现急产产妇立即呼叫医生，并准备接产包。

2.进行外阴消毒。

3.铺产包于产妇臀下。

4.保护会阴辅助新生儿娩出。

5.送入产房处理脐带和胎盘。

6.检查软产道有无裂伤。

7.必要时予以缝合裂伤处。

8.遵医嘱给药监测生命体征，产后观察2小时。

9.完善各项病历记录。

二十五、产后大出血患者的应急程序

1.发现患者产后大出血，立即通知医师，使用大号静脉留置针，建立两条静脉通路。

患者取头低平卧位，吸氧、保暖，备好各种抢救药物及物品。

2.给予心电监护，准确测量出血量，合血并通知血库备血，做好输血准备。

3.遵医嘱静脉给予各种止血剂、缩宫素、补充血容量。

如患者继续出血，出血量大于1000ml，心率大于120/min，血压小于50/80mmHg，且神志恍惚，皮肤湿冷，说明患者已出现失血性休克，应迅速开放静脉输液，补充血容量。

4.配合医生查找出血原因：

（1）如为子宫收缩发力性出血，及时应用宫缩剂，并排空膀胱，按摩子宫。

（2）如为软产道裂伤性出血，配合缝合止血。

（3）如为胎盘因素导致的大出血，要协助医生及时将胎盘取出，必要时做好刮宫准备。

胎盘植入者应做好手术的准备。

（4）如为凝血功能障碍导致出血，应遵医嘱进行对症治疗。

5.若发生子宫破裂，配合医生迅速做好术前准备工作。

6.严密观察子宫收缩及阴道出血情况，观察患者生命体征、神智及瞳孔变化，准确记录出入量，注意尿色、尿量。

及时报告医生，采取有效措施，做好抢救记录，设专人护理。

7.病情稳定后，遵医嘱送回病房，与当班护士病情交接并记录。

二十六、患者子痫发作时的应急程序

1.发现患者突然子痫发作，立即松开衣领，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

注意患者安全，防坠床及舌咬伤、舌后坠（抽搐时使用缠好纱布的压舌板放于患者上、下白齿之间，昏迷时牵拉舌头）。

同时通知医生。

2.平卧抬高床头，备好急救物品及药物。

3.氧气吸入。

4.抽搐时切勿用力按压患者肢体，防止骨折或脱臼。

5.保持病室灯光暗淡，避免声光刺激。

6.遵医嘱保留尿管长期开放，注意尿量及颜色，严格记录出入量。

7.遵医嘱配合检查和治疗。

8.注意观察并记录抽搐持续时间和间隔时间。

9.密切观察产程进展，胎心情况，并注意子宫收缩、阴道出血，标记子宫底高度，及时发现胎盘早剥等并发症的发生。

10.分娩时要尽量的缩短产程，遵医嘱适时终止妊娠，同时做好各产程的观察及护理。

11.设专人护理，严密监测患者的生命体征，做好抢救记录。

二十七、新生儿因呕吐发生窒息的应急程序

1.当新生儿因呕吐发生窒息时，立即将患儿头偏向一侧，擦净口、鼻周围奶液及分泌物，防止吸入气道。

2.电动吸痰器清理呼吸道奶液及分泌物，同时通知医生并准备好喉镜，复苏囊。

3.患儿仍呼吸困难或未建立正常呼吸时，则打开气道彻底清理，同时下胃管将胃内奶液抽出。

4.在保证呼吸道清理干净的情况下，遵医嘱给予氧气吸入或正压通气等复苏抢救。

二十八、新生儿呼吸暂停的应急程序

1.新生儿发生呼吸暂停时，轻柔摩擦新生儿背部，用手轻弹足底，经刺激后未能建立自主呼吸时，则给予面罩加压吸氧同时通知医生。

2.建立静脉通道，遵医嘱给予抢救药。

3.备好气管插管物品和呼吸机。

4.协助医生气管插管。

5.保持呼吸道通畅，适时吸痰。

6.做好抢救记录。

二十九、汞泄露处理预案

1.发生汞泄漏后立即疏散人员至安全区。

2.关掉室内所有加热装置，减少汞的蒸发。

3.打开窗户加强通风。

4.操作人员戴帽子、口罩、手套，处理泄露的汞，具体操作方法：

（1）汞粒较大时，用纸卷成筒，用湿润棉棒收集至纸筒内，再装入盛有硫磺粉密封瓶中（使之形成硫化汞）。

（2）汞粒较小时，污染地面可取适量硫磺粉覆盖（使之形成硫化汞），放置30min以后清扫。

时间：

2021.02.13

创作：

欧阳总