颈部疾病讲义.docx

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颈部疾病讲义

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第一节甲状腺疾病Thyroiddisease

一、解剖生理慨要

甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方，气管两旁，中间以峡部相连。

甲状腺有两层被膜：

紧贴甲状腺内层被膜叫甲状腺固有被膜；位于甲状腺外层被膜，包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上，叫甲状腺外科被膜。

两层被膜之间有疏松结缔组织，手术分离甲状腺时在两被膜之间进行。

甲状腺重30g，正常情况下在颈部既看不到，也摸不到；在甲状腺两叶背面，两层被膜之间附有4个甲状旁腺。

甲状腺借外科被膜固定于气管和环状软骨上，还借其内侧悬韧带悬吊于环状软骨上，吞咽动作时，甲状腺也随之上下运动。

甲状腺血管丰富：

甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，之间有广泛的吻合和沟通。

甲状腺有三根主要静脉；即上、中、下静脉；上、中静脉血液流入颈内静脉，下静脉血液直接流入无名静脉。

甲状腺神经：

喉返神经，支配声带运动。

喉上神经，分内支和外支，内支（感觉支），分布在喉黏膜上，外支（运动支），与甲状腺上动脉贴近同行，支配环甲肌，使声带紧张。

甲状腺功能：

合成、储存和分泌甲状腺素的功能。

甲状腺素的功能：

1）、加快全身细胞利用氧的效能，加快蛋白质碳水化合物和脂肪的分解，全面提高人体的代谢，增加热量的产生。

2）、促进人体的生长发育，影响脑和长骨。

甲状腺功能活动与人体各器官和各系统的活动、外部环境相互联系、影响，并受大脑皮层—下丘脑—垂体前叶系统控制和调节。

血液中甲状腺素浓度下降，刺激垂体前叶引起促甲状腺素分泌（正反馈作用），而使甲状腺素合成和分泌速度加快。

当血液中甲状腺素浓度增加到一定程度，反过来抑制促甲状腺素的分泌（负反馈作用），使甲状腺素的合成和分泌速度减慢，通过反馈负反馈作用，维持着人体内的活动的动态平衡。

二、单纯性甲状脬肿Simplegoiter

1、病因：

1）碘缺乏是主要因素。

（缺碘区；云贵高原等）。

碘少→血甲状腺素↓→促甲状腺素↑→促使甲状腺肿大

2）甲状腺素需要量↑，青春发育期、妊娠期、绝经妇女。

3）甲状腺素合成和分泌障碍，如久食含硫脲的萝卜、白菜等。

2、临床表现：

Clinicalmortification

无全身症状，基础代谢率正常

早期甲状腺两则呈对称性肿大，表面光滑，软，以后渐在甲状腺可触及结节。

较大的肿大甲状腺可压迫周围邻近器官：

压迫：

1）气管，移位，狭窄，呼吸困难，气管软化。

2）喉返神经，食管：

声嘶、吞咽困难。

3、预防：

补碘，碘化食盐：

碘化钾、碘化钠

肌注碘油，较碘化食盐更有效可靠，其在体内吸收慢，随身体需碘情况自行调节。

4、治疗原则：

非手术治疗：

1）青春期或妊娠生理性甲状腺肿可不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带、紫菜等。

2）对于20岁以前年轻人的弥慢性、单纯性甲状腺肿，手术治疗可妨碍甲状腺功能，复发率也高，故可给予小剂量甲状腺素，以抑制促甲状腺素分泌。

常用剂量30~60mgPrid，3~6个月为一个疗程。

3）手术指征：

有以下之一者手术治疗

①压迫气管、食管或喉返神经从而引起临床症状者。

②胸骨后甲状腺肿。

③巨大甲状腺肿影响生活和工作者。

④结节性甲状腺肿继发功能亢进者。

⑤结节性甲状腺疑有恶变者。

三、甲状腺炎Thyroiditis

（一）亚急性甲状腺炎：

常继发于上呼吸通道感炎，病毒传染破坏了部分甲状腺滤泡，释出的胶体引起甲状腺组织内异物样反应。

临床表现：

甲状腺肿胀、较硬、有压痛、疼痛，常波及患侧耳、颞忱部，体温↑，血沉快，病程约3个月，愈合后甲状腺功能多不减退。

诊断：

1~2周前有上呼吸道感染史

基础代谢率↑

甲状腺摄取131碘量显著降低。

试用强的松治疗，甲状腺肿胀很快消退

疼痛缓解。

治疗：

用强的松，日4次，5mg/次，2周后减量，全程1~2个月。

停药后复发，如复发，则予放射治疗，抗生素无效。

（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又叫桥本氏甲状腺肿，是一种自体免疫性疾病。

腺组织被大量淋巴细胞浸润，并形成淋巴滤泡。

临床表现：

甲状腺弥慢性肿大，对称、表面光滑、质较硬（与甲状腺肿区别），甲状腺功能多减退。

诊断：

基础代谢率低

甲状腺摄取131碘↓

可行穿刺性细胞学检查。

治疗：

不宜行手术治疗，长期服用甲状腺干制剂，每日120~180mg常有疗效。

四、甲状腺腺瘤

最常见的甲状腺良性肿瘤

病理分：

1）滤泡状——常见；2）乳头状囊腺瘤

临床表现：

多见于40岁以下妇女，多单发，圆或椭圆形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织硬，表面光滑，无压痛生长慢。

腺瘤体突然增大，多见乳头状囊腺瘤因囊壁血管破裂，发生囊内出血。

甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节区别（较难）：

①甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流行地区。

②甲状腺腺瘤经过数年或更长时间仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后，多演变成了多个结节。

病理上两者区别：

腺瘤有完整包膜，周围组织正常，交界明显，结节性甲状腺肿单发结节则无完整色膜。

治疗：

甲状腺腺瘤有甲亢（20%）和恶变（10%）可能，故原则上应早期切除，行患侧甲状腺大部切除术，如腺瘤小，可行单纯腺瘤切除，切除标本立即经冰冻病理检查，判定有无恶变。

五、甲状腺癌

是甲状腺最常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。

病理分为：

1、乳头状腺癌，约占甲状腺癌的60%，多见于年轻人，常见女性，生长慢，属低恶性，转移多在颈部淋巴结。

2、滤泡状腺癌，约占50%，多见于中年人，发展迅速，中度恶性，转移多经血液到肺和骨。

3、未分化癌：

约占15%，多见于老年人，发展迅速、高度恶性，早期有局部淋巴结转移，或侵犯喉返神经，气管或食管，并常经血液转移到肺、骨等处。

4、髓样癌：

少见，发生于滤泡旁细胞，分泌大量降钙素，细胞排列显巢状或束状等，其间质内有淀粉样沉着。

恶性程度中等，较早出现淋巴结转移，且血行可转移到肺。

临床表现：

甲状腺体内有一质硬高低不平的肿块，渐增大，吞咽时肿块上下移动速度减低，这个症状如在短期内迅速出现，则多为未分化癌。

晚期常压迫喉返神经、气管、食管，产生声嘶、呼吸困难或吞咽困难，如压迫交感神经节，可产生Horner综合征。

有些病人的甲状腺肿块并不明显，而以颈、肺、骨的转移癌为突出症状，故当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，多仔细检查甲状腺。

在髓样癌，常有家庭史，由于癌肿产生5一羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。

诊断：

主要根据临床表现，特别是甲状腺肿块质硬、固定或合并有压迫症状者，应高度怀疑甲状腺癌。

存在多年甲状腺肿块，突然生长迅速，也应怀疑为甲状腺癌。

甲状腺癌与慢性甲状腺炎鉴别：

慢性甲状腺炎，甲状腺增大、腺体坚硬，但表面平，无明显结节，颈部多无肿大淋巴结，虽然可以压迫气管、食管引起轻度呼吸和吞咽困难，但一般不压迫喉返N或颈交感N节。

两者鉴别困难时可行细胞穿刺检查。

治疗：

各型甲状腺癌的恶性程度和转移途径不同，治疗原则也各异。

乳头状腺癌，恶性度低，如癌肿局限于腺体内，颈部无淋巴结转移，可将患侧腺体连同峡部主切除，对侧腺体大部切除，不需加颈淋巴结清除。

疗效一般满意，术后5年治愈率可达90%，如颈淋巴结已有转移，则应同时清除患侧的颈部淋巴结。

滤泡状癌：

手术切除原则与乳头状癌相同，但颈淋巴结已有转移，大多也已有远处转移，故即使清除了颈淋巴结，也不能获得满意疗效，如果已有远处血行转移，有条件时可试用放射性碘治疗，但应先行局部甲状腺切除，腺癌的远处转移灶只有在切除全部甲状腺后，才能摄取放射性碘。

但对摄取放射性碘很少的腺癌，用放射性碘治疗效果不好，应早期给予足够量的甲状腺干制剂，通过对垂体前叶负反馈作用，可使转移灶缩小。

髓样癌：

手术疗效好。

未分化癌：

恶性度高，发展迅速，在发病后2~3个月后即出现压迫性症状或远处转移，不用手术治疗，因手术治疗难以达到治疗目的，且易使癌肿扩散。

对放射性碘疗效不好，它摄取放射性碘很少，通常采用外放射治疗。

六、甲状腺功能亢进的外科治疗

甲状腺功能亢进可分：

1）原发性；2）继发性；3）高功能腺瘤

1、原发性甲亢：

最常见，指甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状，年龄20~40岁之间，腺体肿大弥漫性，两侧对称，伴突眼，又叫突眼性甲状腺肿。

2、继发性甲亢：

较少见，指在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢，病人先有结节性甲状腺肿大多年，以后才逐渐出现功能亢进症状，年龄多在40岁以上，肿大腺体显结节状，两侧多不对称，无突眼，易发生心肌损害。

3、高功能腺瘤，少见，腺体内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织，呈萎缩改变，无突眼。

原发甲亢病因未完全明了。

目前多认为是自身免疫性疾病。

在此类患者血中发现两种刺激甲状腺的自身抗体。

长效甲状腺刺激素（LATS）、甲状腺刺激免疫球蛋白（TSL）都属于G类的免疫球蛋白，来自淋巴细胞，抑制促甲状腺激素与其受体结合，加强甲状腺细胞功能，分泌大量T3、T4。

继发甲亢病因未完全明了，可能是结节本身自主的分泌紊乱。

诊断：

临床表现+特殊检查

甲亢主要临床表现：

甲状腺肿大、性情急躁、易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗食欲亢进而消瘦，体重减轻，心悸、脉快有力（脉率常在100次/分以上，休息及睡眠时仍快），脉压增大（主要由于收缩压↑）内分泌功能紊乱（如月经失调等）。

其中脉率↑重要，可作为判断病情程度和治疗效果时的重要标志。

甲亢特殊检查方法较重要的有：

1、基础代谢率测定：

基础代谢率=（脉率+脉压）－111，测定基础代谢率在完全安静、空腹时进行，基础代谢正常值±%，增高至+20~30%为轻度甲亢+30~60%中度+60%以上重度。

2、甲状腺摄131碘率测定

正常24小时内甲状腺摄取的131碘量为入体总量的30%~40%，如在2小时内甲状腺摄取131I量大于25%，或在24小时内大于50%，且高峰提前出现，表示甲亢。

3、血清中T3和T4含量的测定

甲亢时血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，故T3的敏感性高。

外科治疗：

甲状腺大部切除术，是目前治疗甲亢的常用有效疗法，能使90%~95%病人获得痊愈，手术死亡率<1%，但手术治疗主要缺点是有一定并发症，约有4%~5%术后复发。

手术指征：

①继发甲亢、高功能腺瘤。

②中度以上原发甲亢。

③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢。

④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。

由于甲亢可使妊娠者流产或早产，妊娠又能加重甲亢，故妊娠早、中期具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。

手术禁忌症：

①青少年患者

②症状较轻者

③老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。

（一）术前准备

甲亢病人在基础代谢率高的情况下手术危险性很大。

充分的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的关键。

首先消除病人顾虑，如恐惧心理。

药物准备以降低基础代谢率是术前准备的重要环节，有三种方法：

①开始即碘剂，2~3周后甲亢症状得到基本控制，病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次/分以下，基础代谢率<+20%，可进行手术。

如少数病人服碘剂2周后，症状减轻不明显，那么在继续服碘剂的同时，加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，但仍继续服碘剂1~2周再行手术。

②先用硫氧嘧啶类药物（甲基、丙基、硫氧嘧啶或他巴唑、甲亢平等），待甲亢症状得到基本控制后，即予停服，并即服1~2周的碘剂，再行手术。

但由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，故服用硫氧嘧啶类药物治疗，必须服碘剂。

碘可使腺体内充血减少，腺体变小硬。

碘剂服法：

用复方碘化钾溶液从3滴/次开始，日3次口服，每日增加一滴，至16滴/次止。

但是只有决定手术时才能服碘，因为碘剂只能抑制甲状腺素释放，不能抑制其合成，如服碘剂后不手术，停碘剂使甲状腺素释放量增加，加重甲亢症状。

③目前，主张碘剂合用或单用心得安作术前准备。

心得安20~40~60mg/6小时，在4~7日后脉率即降至正常水平，可行手术，：

由于心得安在体内半衰期不到8小时，故最后一次口服心得安在术前1~2小时，术后继续口服心得安4~7日。

术前不用阿托品，以免引起心率加速，可用东莨菪硷。

术前准备还包括：

①颈部摄片，以了解有无气管受压移位。

②心电图，调查心脏功能。

③喉镜检查，确定声带功能。

④测定基础代谢，以了解甲亢程度，选择手术时机。

（二）手术和手术注意事项

1、麻醉：

局麻好，手术时易于了解病人发音情况，避免损伤喉返N，气管受压严重，胸骨后甲状腺肿，或精神紧张时病人用气管内麻醉。

以保持通畅。

2、手术操作轻柔细致，严格止血，保护甲状旁腺，避免喉返N损伤，要点：

①充分显露甲状腺腺体，结扎、切断甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，以免损伤喉上N，结扎下A时，离开腺体背面，靠近颈总A以免损伤喉返N。

②切除腺体的多少根据甲亢程度而定，通常需切除腺体的80%~90%，并同时切除峡部，一般腺体残留以成人拇指头（1×2×3cm）末节大小为恰当。

腺体切除过少易复发，切除过多易发生甲状腺功能低下（粘液水肿）。

必须保留两腺叶背面部分，以避免损伤喉返N和甲状旁腺。

③严格止血，较大的血管，如甲状腺上、动静脉等，用双重结扎，术野放胶管或橡皮条引流24~48小时，预防切口出血。

3、加强术后观察和护理：

密切注意Bp、P、R、T的变化，如P过快，用冬眠Ⅱ号或鲁米纳肌注。

病人半卧位，以利呼吸和引流切口。

甲亢病人术后继续服碘化钾，从15~16滴/次，日3次口服，始日减一滴至3滴至。

（三）手术主要并发症

1、呼吸困难和窒息；是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内，常见原因有：

①切口内出血压迫气管，主要是手术时止血不完善，或结扎血管线节脱落。

②喉头水肿：

由操作创伤，气管托管引起。

③气管塌陷：

由于气管长期受压，软化。

一旦发生呼吸困难或窒息，立即敞开切口，必要时行气管切开。

2、喉迫N损伤：

操作中切断、缝扎、挫挟或牵拉过度，少数由于血肿压迫或瘢痕组织牵拉发生，前者在术中即出现症状，后者术后数天出现症状。

挫夹、牵拉或血肿压迫多为暂时性，经治疗后一般在3~6个月内可逐渐恢复。

一侧喉返N损伤引起声音嘶哑，两侧喉返N损伤引起两侧声带麻痹，引起严重的呼吸困难，需作气管切开。

3、喉上N损伤：

多由于结扎切断甲状腺上动脉时未紧贴甲状腺上极。

损伤喉上N外支，使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低，如内支损伤，使喉粘膜感觉丧失，饮水时易发生呛咳，一般经理疗后可恢复。

4、手足抽搐：

手术时损伤甲状旁腺，引起甲状旁腺功能低下，血钙降至2.0mmol/L以上，（正常血钙2.25~2.75mmol/L）。

症状一般出现手术后第1~3天，严重者可引起喉、膈肌痉挛，引起窒息死亡，故切除甲状腺时必须保留腺体背面部分的完整。

一旦发生这一并发症，治疗：

①适当限制肉类、乳品和蛋类等食品（因食磷较高能影响钙吸收）。

②抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml，症状轻者可口服葡萄酸钙或乳酸钠2~4g，日3次，症状重者或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日5万~10万U，以促进钙在肠道内的吸收。

③最有效的治疗是口服二氢速固醇（A、T、10）油剂，有提高血中钙含量的特殊作用，从而降低肌肉的应激性。

近年应用带血管胎儿甲状腺－甲状旁腺移植至腹腔内或腹股沟。

5、甲状腺危象

病因不明。

危象发生多由于手术前准备不够，甲亢症状未能很好地控制所致。

临床表现：

术后12~36小时内高热，脉快而弱（P>120次/分），烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。

如处理不及时，病人很快死亡。

甲亢病人使基础代谢率降至正常范围才施行手术是预防甲状腺危象的关键。

甲状腺危象治疗措施

①碘剂：

口服复方碘化钾溶液3~5ml，紧急时用10%碘化钠5~50ml加入10%Glucose500ml中作静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平或抑制外周T4转化为T3。

②氢化可的松，每日20~400mg，分次作静脉滴注，以抵抗应激。

③利血平，1~2mg肌注射，或心得安5mg，加入葡萄糖溶液100ml中作静脉滴注，以降低周围组织对儿茶酚胺的反应。

④镇静剂，常用鲁米那100mg或冬眠合剂Ⅱ号半量肌注，6~8小时1次。

⑤降温：

用退热药物，冬眠药物，物理降温等，综合方法，尽量保持病人体温在37℃左右。

⑥静脉输入大量Glucose。

⑦吸氧，以减轻组织缺氧。

⑧有心衰者，加入毛地黄制剂。

七、甲状腺结节的诊断和处理原则

甲状腺结节可以是单发或多发的，有良性和恶性，如何判断结节属于良性或恶性，选择适当的治疗方案以及手术方式和范围是一个重要问题。

判断甲状腺结节良、恶性：

依据：

病史、体检、放射性核素扫描和穿刺细胞等检查。

1、病史：

儿童期出现甲状腺结节50%为恶性，发生于青年男性单个结节，也应怀疑是恶性可能。

如患者过去甲状腺正常，突然发现结节，且短期内发展较快，则恶性可能性大，但有时囊腺瘤，囊内出血，短期内瘤体也迅速增大。

2、体检：

多个结节多为良性病变，单个孤立结节应考虑为甲状肿瘤或癌。

腺瘤表面光滑、质较软，吞咽时移动度大。

腺癌表面不平整，质地较硬，吞咽时移动度较小。

有时腺癌结节很小，而同侧颈部已有肿大淋巴结。

3、放射性131I扫描，将结节的放射性密度与周围正常甲状腺组织的放射性密度进行比较。

①密度较正常高者为热结节，高功能腺瘤。

②密度与正常相等者为温结节

③密度较正常减弱者为凉结节

④密度较正常缺者为冷结节，甲状腺癌

甲状腺腺瘤表面可表现温、冷、凉结节。

4、穿刺细胞的检查，应用直径0.7~0.9mm的细针直接刺入结节内，诊断率可达80%以上。

对甲状腺结节处理原则

1甲状腺多发结节，多属良性结节，有继发功能亢进，恶变可能，以手术治疗为好。

2对甲状腺发结节热结节——良性，核素治疗或手术，冷结节——手术治疗。

小儿及青年男性单发结节恶性可能大，应早期手术。

3手术时，单个囊肿可行单纯囊肿摘除，实质单个结节，应将结节连同其包膜和周围1cm宽正常甲状腺组织整块一切除，或患侧腺体大部切除术，同时术中作冰冻病理检查。

如为癌，行患侧甲状腺全部切除，对侧甲状腺大部切除术。

淋巴结根据是否有无肿大而定是否做清除。

原发性甲状旁腺功能亢进

甲状旁腺四个，位于甲状腺左右两叶背面内侧，卵圆形，重30~45mg，黄褐色，质软，分泌旁腺素，调节体内钙代谢，维持体内钙、磷平衡。

调节血钙通过肾和骨骼，促进破骨细胞作用，使磷酸钙自骨质脱出，提高血钙浓度，同进抑制肾小管对磷的回吸收，尿磷↑，血磷↓；反之，切去甲状旁腺后，血钙↓血磷↑。

甲状旁腺素不受垂体控制，与血钙离子浓度之间存在反馈关系。

血钙↓→刺激甲状旁腺素释放→血钙↑→血磷↓。

反之血钙↑→抑制甲状旁腺素的释放→使血钙向骨转移，血钙↓。

原发性甲旁亢多由于单发的甲状腺腺瘤（90%）引起，较少由于多发腺瘤或甲状旁腺的增生和腺癌。

临床分三种类型：

1.肾型：

约占70%，主要表现尿路结石，系统检查尿路结石病患者中，约在4%发现甲状旁腺腺瘤。

2.骨型：

约占10%，主要表现骨骼的脱钙病变。

严重的骨型叫全身性纤维束性骨炎。

病变骨骼（股、胫、盆骨、腰椎等）有疼痛、结节状增厚，凹凸不平，X-ray：

骨质稀疏、变薄，内有多数透明，囊肿影。

3.肾骨型：

约20%，表现尿路结石和骨骼脱钙病变。

部分病人（10%），由于血钙过高刺激胃泌素分泌增多所致胃十二肠溃疡。

部分病人可并发胰腺炎，与胰石形成有关。

诊断：

血钙>3.mmol/L血磷<0.65~0.97mmol/L，血中硷性磷酸酶↑。

尿中钙排出↑，24h>5mmol。

治疗：

手术切除甲状旁腺瘤，对早期病例好，晚期病例由于钙盐沉积引起肾严重损害，疗效差。

颈淋巴结结核

常见于儿童，青年人，位于胸锁乳肌的前后缘，初期淋巴结硬、无痛，可推动，病变发展，淋巴结与皮肤及周围组织粘连，各淋巴结互相融合成团，形成不易推动的结节性肿块。

晚期：

淋巴结发生干酪样坏死，液化形成寒性脓肿，脓肿破溃形成窦通或慢性溃疡。

治疗：

1.全身治疗、抗结核，1~2年，口服异烟肼。

2.局部治疗：

①较大局限淋巴结手术切除。

②形成寒性脓肿破溃者抽脓，腔内注5%异烟肼展液或10%链霉素溶液冲洗。

4寒性脓肿破溃者形成溃疡窦道者，不感染可行刮除术，伤口不缝用链霉素换药。

5寒性脓肿继发化脓感染者先切开引流，控制感染后行刮除术。