抗充血性心力衰竭药课件.pptx

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抗充血性心力衰竭药,充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF），简称心衰。

是各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征：

由于心肌收缩力下降和（或）舒张功能障碍，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的临床表现。

高血压心瓣膜病心肌缺血阻塞性肺气肿心肌炎严重贫血甲状腺功能亢进等,CHF的临床表现,肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降胃肠道缺血，食欲下降肾缺血：

尿少神经系统缺血：

迟钝，意识障碍，死亡。

静脉淤血：

左心衰竭致肺循环淤血。

右心衰竭致体循环淤血,CHF的病理生理学,一.心衰时的心肌功能与结构变化：

功能变化：

心收缩性减弱，心率加快、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。

心室肌顺应性降低。

结构变化：

促使心肌细胞凋亡心肌组织纤维化：

心肌间隙中成纤维母细胞产生和分泌的胶原纤维心肌肥厚与重构（又称心脏构形重建）：

出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭,二.神经内分泌变化,早期代偿，晚期代偿失调,交感神经激活是最敏感的调节与代偿机制。

血中去甲肾上腺素含量增加。

RAS被激活，Ang增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放的Ang也明显升高。

促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、c-myc等），引起心肌重构肥厚。

早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，反使病情恶化，形成恶性循环,三、心肌肾上腺受体信号转导的变化,严重心衰时1受体密度降低，其下调可使心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保护。

同时b1受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联，Gs量减少或活性降低而使效应降低，呈减敏现象。

心肌病变心脏前、后负荷,交感神经系统,心输出量,血管收缩,肾素-血管紧张素-醛固酮,水钠潴留、血容量,心肌b1-受体下调,心肌收缩力心率、耗氧量,后负荷（扩血管药）,前负荷（利尿药）静脉淤血,心脏肥大、变形心室重构（ACEI，AT1拮抗药）,系统激活（ACEI）,心肌收缩力（正性肌力药物）,肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）CHF的病理生理机制及药物作用环节,（受体阻断药）,治疗CHF药物的分类,1.肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药卡托普利、氯沙坦、螺内酯2.利尿药：

氢氯噻嗪、呋塞米3.b-受体阻断药:

美托洛尔等强心苷类地高辛扩血管药：

硝普钠非苷类正性肌力药：

米力农,第一节作用于RAS药物一、血管紧张素转化酶抑制药卡托普利、依那普利1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷减少醛固酮生产抑制心肌及血管重构对血流动力学的影响全身血管阻力，CO，室壁张力，肾血流等。

5.降低交感神经活性,2ACEI临床应用、,对各阶段心力衰竭者均有益，已成为抗心衰的一线用药,二、AngII受体（AT1）拮抗药,氯沙坦（losartar）,缬沙坦（valsartan）抗CHF作用类似ACEI，不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。

第二节利尿药,抗心衰机制:

1、排钠利尿，减少血容量，减轻心脏前负荷。

2、长期用药，血管平滑肌细胞Na+减少，Na+-Ca2+交换减少，细胞内减少，血管扩张。

噻嗪类：

用于轻、中度CHF呋噻米：

用于重度CHF不良反应电解质、代谢紊乱。

一、治疗CHF作用机制1.抗交感活性阻断1受体，减慢心率，心脏耗氧量降低。

抑制RAAS上调心肌1受体防止细胞内钙超负荷，保护心肌细胞2.抗心律失常和抗心肌缺血作用降低CHF患者病死率和猝死的主要机制,第三节、受体阻断药,2应用及注意、,用于轻、中度CHF，病因是扩张型心肌病者尤为适宜注意事项：

正确选择适应症长期应用奏效时间3个月从小量开始，奏效慢应合用利尿药.ACEI.地高辛血压,哮喘（慎用）,第四节强心苷类,来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类（digitalis）药物。

临床常用的有地高辛（digoxin）,洋地黄毒苷（digitoxin）及毛花苷C（cedilanide）。

体内过程,不同强心苷体内过程比较表,药理作用,1.正性肌力作用

（1）特点:

A加快心肌收缩速度、力度B.降低衰竭心肌耗氧量C.增加衰竭心脏的心输出量,抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶A、细胞内Na+,Na+-Ca2+交换肌浆网释Ca2+B、细胞内K+,心肌细胞的自律性提高,产生各种心律失常,细胞内Ca2+-收缩力,

（2）正性肌力作用机制-,钠泵,钠钙交换,AP,K+i,Na+iCa2+i,强心苷的作用机制,强心苷,3Na（+）2K+,2.减慢心率作用（负性频率）机制：

输出量-迷走N-心率,2,心率，心脏作功，耗O,心率，舒张期延长，心脏休息充分,心率，回心血量心搏量,心率，冠A血液灌注时间，心肌自身供血,有,利于心功能恢复,3.对心肌电生理特性的影响,自律性窦房结自律性：

迷走神经活性增强浦肯野纤维的自律性：

抑制Na+-K+-ATP酶，细胞内缺钾、最大舒张电位减小、接近阈电位，自律性升高传导性治疗量迷走神经活性增强，房室传导中毒量抑制Na+-K+-ATP酶，细胞内缺钾房室传导有效不应期心房肌、浦肯野纤维,5、对神经和内分泌系统的作用治疗量:

兴奋迷走神经，抑制交感神经和RAAS中毒量：

兴奋交感中枢，引起快速型心律失常,4、利尿,利尿机制,正性肌力作用抑制肾小管Na+-K+-ATP酶,效差：

甲亢及严重贫血、肺心病、活动性心肌炎伴机械阻塞的CHF,1.治疗CHF疗效最佳：

伴房颤、房扑或心室率快的CHF,良好：

瓣膜病、风心病、高血压、,先心病、冠心病,【临床应用】,2.治疗某些心律失常,心房颤动只减慢心室频率。

心房扑动使心房扑动转变成心房颤动，减慢心室频率。

阵发性室上性心动过速,房颤,ff,f,房扑,安全范围小，个体差异大，易中毒。

胃肠道反应：

恶心，呕吐，腹泻，厌食。

是中毒的早期表现。

但要与心衰引起的胃肠道反应进行鉴别。

神经系统反应：

失眠，头晕，疲乏，视觉障碍（视力模糊，复视，黄视，绿视症）,【不良反应】,3.心脏毒性：

快速型心律失常:

室早.室颤等各种速型心律失常，最常见最早出现的是室早。

房室传导阻滞窦性心动过缓,1、预防：

避免诱发中毒的各种因素电解质紊乱：

低K+、低Mg2+、高Ca2+等。

疾病因素：

甲低、严重心衰、严重心肌损害等。

肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。

识别中毒先兆，了解停药指征如：

室性早搏、心动过缓、色视障碍。

监测血药浓度,【中毒防治】,2、治疗：

（1）停用强心苷

（2）补K+：

轻者口服，重者静滴。

（3）有心律失常者用抗心律失常药频发室早、室速：

苯妥因钠，利多卡因窦性心动过缓、房室传导阻滞：

阿托品严重中毒：

地高辛抗体的Fab片段。

与排钾利尿药合用易中毒抗心律失常药提高地高辛的血药浓度拟肾上腺素药能提高心肌的敏感性,【相互作用】,1.先全效量，后维持量：

显效快，易中毒给药分两个阶段（全效量阶段、维持量阶段）全效量有两种给药方法：

速给法（24小时内给完全效量）缓给法（2-4天给完全效量）2.每日维持量疗法显效慢，但不易中毒,【给药方法】有两种,第五节血管扩张药,抗心衰机制：

1、舒张V-回心血量前负荷。

2、舒张小A-外周阻力后负荷。

常用药物：

硝酸酯类扩张V；扩张心外膜血管，增加冠脉血流量；易耐受。

肼屈嗪,扩张小A-心输出量.肾血流量,硝普钠扩张小V.小A-控制危急的CHF哌唑嗪阻断1-R扩张V.A-心前.后负荷,第六节非苷类正性肌力药,一、儿茶酚胺类主要用于强心苷反应不佳或禁忌症者，更适用于伴有心率减慢或传导组织的病人异布帕明、多巴胺、多巴酚丁胺,二、磷酸二酯酶抑制药（PDEI）米力农（milrinone）作用机制：

1、抑制磷酸二酯酶，细胞内cAMP，心肌细胞内Ca2+增多，心肌收缩2、血管平滑肌细胞内细胞内cAMP，血管扩张主要用于心衰时做短时间的支持疗法，尤其是对强心苷、利尿药及血管扩张药反应不佳的患者,第七节钙拮抗药,短效CCB如硝苯地平等可使CHF恶化，增加CHF者的病死率，不适于CHF治疗长效CCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，对收缩期心室功能障碍者并不降低病死率。

目前，不主张作为抗CHF的一线用药，主要用于舒张期功能障碍的心力衰竭,