关于三甲复审现场评价结果的整改报告.docx

关于三甲复审现场评价结果的整改报告.docx

《关于三甲复审现场评价结果的整改报告.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《关于三甲复审现场评价结果的整改报告.docx（26页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

关于三甲复审现场评价结果的整改报告

关于三甲复审现场评价结果的

整改陈诉

 鄂州市卫生计生委：

    2017年7月30日至8月3日，省卫生计生委医院评审专家组一行十人，对我院进行了医院品级评审的现场评价。

评审组事情认真细致、评价客观真实，对我院各项事情既赐与了充实肯定，又指出了存在问题。

针对省卫计委对我院现场评价的反馈结果，我院实时召开了领导班子和科室卖力人集会，对反馈的意见进行了认真梳理，列出了问题清单并制定了详细的整改步伐和时间节点，指定了分管领导及专门责任部分卖力，限时完成相关整改任务。

全院职工历时三个月时间的认真整改，通过主观努力，改进或改革客观条件，目前已全部整改到位。

现将整改情况报告如下。

一、综合治理方面

（一）医院治理方面

1、医院各科室应重视目标指标监测与阐发评价。

整改步伐：

（1）凭据评审尺度的要求，完善了各科室的质量指标及目标值。

（2）增强对各科室每月质量阐发会的羁系，对各科室每月质量阐发会进行跟踪督查，并将质量阐发会的质量纳入每月质控及绩效考核。

2、医院需进一步提高对评审尺度的理解，并在应用中与日常事情紧密结合。

整改步伐：

（1）制定了培训筹划，组织全院职工利用每周学习日重新培训学习评审尺度，对职能部分和重点科室人员加大培训考核力度，确保尺度人人应知应会。

（2）增强对重点部分、要害环节的羁系，要求各科室日常事情凭据尺度落实。

3、医院应进一步明确各委员会、各职能治理科室的职责，增强督导与羁系，提高事情效率。

整改步伐：

（1）由质控办牵头，组织医务部、药学部、照顾护士部、院感科、设备科、病案科、输血科、科教科、组织人事科按尺度要求并结合医院实际，重新修订了各委员会、各职能治理科室的职责。

（2）凭据各委员会、各职能治理科室的职责，制定了年度考核尺度和季度考核重点及每月考核目标。

4、医院未将目标与预算治理纳入医院绩效考评和分派方案。

整改步伐：

（1）凭据医院年度目标，制定各科室目标，并将其纳入各科室年终绩效考核。

（2）凭据专家意见，医院凭据全面预算治理步伐，制定了2017年预算调解方案，严格按预算治理流程，组织各个归口科室完善预算治理事情。

并在2017年10月份开展了2018年全面预算事情，制定了各科室的预算并将预算治理与科室年终绩效挂钩。

5、医院的规章制度未笼罩医疗全历程。

整改步伐：

由医务部牵头，组织相关科室对现有的医疗规章制度进行查漏补缺，新增补医院规章制度。

6、部分岗亭职责需进一步完善。

整改步伐：

由组织人事科牵头，组织相关科室对现有的岗亭职责进行了细化完善，对遗漏的职责进行了增补，对不具体的职责进行了修改。

7、医院需增强对医疗器械、耗材类不良事件的监测阐发，并实时发出临床风险预警。

整改步伐：

（1）设备科制定了培训方案，对相关治理人员及医务人员进行医疗器械、耗材类不良事件方面的知识进行强化培训，提高对医疗器械不良事件监测、预警重要性的认知；

（2）对付临床科室上报的医疗器械不良事件，要求设备科实时联系厂家或供给商，与临床科室相关质控人员一起召开三方集会，配合阐发造成不良事件的原因并制定整改步伐；

（3）设备科增强对临床科室的羁系事情，对付医疗器械不良事件的处理惩罚结果，每月进行汇总阐发、总结，实时通过OA系统或事情督办函向相关科室反馈；

（4）设备科专职人员密切存眷国度、省、市各级药品监视治理部分宣布的预警信息，实时通过OA系统大概院内宣传栏向相关科室反馈。

（二）质量治理方面

1、三级质量治理架构不完善，医院和职能科室质量治理职能待增强。

整改步伐：

（1）创建质控办，卖力全院质量治理体系建立和质量羁系事情。

（2）进一步完善了医院三级质量治理组织的职责，医院质控办将各项指标剖析到相关职能部分羁系，定期对各科室质控指标进行考核。

各科室质量阐发会的成效和质控考核指标纳入每月质控及绩效考核。

2、临床科室质量宁静目标不明确：

个体科室对本专科的质控指标及实际完成情况不清楚，科室质控小组职责和运动有待进一步完善。

整改步伐：

（1）召开了医疗质量与宁静治理委员会，专题研究解决临床科室上述目标不明确事宜。

（2）制定了全院各科室的质控指标清单，发放给各科室卖力人组织学习并严格按质控指标进行考核。

（3）统计室每月将相关统计数据通过OA向各科室推送；

（4）对各科室质控小组运动实行考核，每月全院通报、计入医疗质量考核结果。

3、不良事件陈诉治理欠范例：

医务人员不良事件主动上报意识不强，且上报后缺乏反馈，未进行汇总、阐发及连续革新。

整改步伐：

（1）组织全院各科室培训不良事件陈诉治理制度，提高医务人员不良事件主动上报意识和依从性。

（2）由质控办卖力统一治理全院不良事件上报事情，由质控办督促相关职能部分卖力视察、核实、处理惩罚相关的不良事件，并在下月8号之前将汇总、阐发质料上报到质控办，由质控办每月以简讯的形式从OA系统向全院反馈。

（3）对大概率产生的不良事件，责成相关职能部分牵头做好视察阐发事情和制定连续革新步伐。

4、危急值处理惩罚流程应增加处理惩罚后复查与效果评价内容，职能部分应增强危急值陈诉制度落实的督查羁系。

整改步伐：

（1）修订危急值处理惩罚记载本，增加处理惩罚后复查与效果评价记载。

（2）每月督查对危急值处理惩罚情况并在例会上通报督查结果。

（3）危急值处理惩罚情况计入每月医疗质量考核结果。

（三）病案质量治理

1、病案质量治理委员会关于病案的质控运动较少，院科两级病案质控组织不健全。

整改步伐：

（1）病案质量治理委员会增加病案质控方面的事情次数，努力做到病案质控全笼罩。

（2）已创建“鄂州市中心医院病案质量分级质控体系”，严格凭据该方案进行病案的四级质控，病案科与医务部联合制定了考核目标，配合推进职能科室和科主任对病案环节质控的羁系。

2、对病案室事情人员、临床医师的培训缺乏系统性，病案室编码正确率考核、阐发过于简朴，不能体现连续革新。

整改步伐：

（1）组织病案室事情人员系统学习“住院病案首页数据填写质量范例（暂行）”和“住院病案首页数据质量治理与控制指标（2016版）”，提高对病案首页的质控能力。

（2）从8月中旬开始，病案科以“点对点”方法，对临床科室医师培训“病案首页的范例化填写”方面的知识并考核。

（3）编写了《病案手册》。

内容包罗“住院病案首页数据填写质量范例（暂行）”、“病案首页必填项目列表（2016）”、“住院病历病案首页质控尺度（2016）”、“病历书写根本范例2010版”、“住院病历根本要求（2016）”、“住院病历各项记载说明”、“鄂州市中心医院病历质量考核评分尺度（2016）”、“电子病历应用治理范例（2017）”、“医疗机构病历治理划定（2013年版）”，并已发放给每位临床医师。

增强各科室医师的学习和考核事情，确保人人应知应会，并纳入当月的绩效考核中。

3、缺少病案示踪系统。

整改步伐：

由病案科牵头，信息中心配合，完善了“病案示踪系统”的功效。

4、临床医师需增强主要诊断选择的培训和考核。

整改步伐：

（1）制定了“病案首页的范例化填写”和“鄂州市中心医院病历质量考核尺度”的培训课件及详细的培训筹划，并已进行了全员培训。

（2）增强督促各临床医生学习《病案手册》，针对主要诊断选择的内容进行专项考核，纳入当月的绩效考核中。

（四）投诉治理

医院对种种投诉未进行会合归口治理，未全面有效地对投诉事件进行整改追踪与评价；没有将常用质量治理东西运用于投诉治理，阐发总结缺乏针对性。

整改步伐：

（1）指定医协办对种种投诉进行会合归口治理。

自2017年8月份开始，各临床医技科室每月定时将科内已处理惩罚的投诉事件上报医协办，由医协办统一分类、整理、阐发和督导、评价。

（2）医协办每月对产生投诉的科室进行督导查抄，提出整改意见，落实整改情况并进行评价。

（3）细化考核尺度。

凭据《医院投诉欢迎处理惩罚考核步伐》将得分项和扣分项考核分值细化，考核结果与当月绩效挂钩。

（4）对各科室（病区）逐一进行落实“首诉卖力制”培训。

医协办组织对全院32个临床科室、9个医技科室、7个行政职能科室逐一进行落实“首诉卖力制”培训，进一步明确了各科室（病区）落实“首诉卖力制”的责任和义务以及欢迎处理惩罚流程，为方便患者投诉创造便利条件。

（五）培训教诲方面

1、部分职能科室对培训筹划制定、实施、考核、效果评价缺乏系统的治理。

整改步伐：

（1）由培训中心对全院职能科室进行培训教诲事情方面治理知识的培训。

（2）由院办牵头，组织党办、监察科、培训中心对全院职能科室进行了培训事情专项督查，责成对培训教诲治理事情不力的科室立即整改。

2、质量宁静与风险防备培训及效果评价不到位、不系统，质量治理东西的学习及运用不敷。

整改步伐：

（1）质控办牵头，组织医务部、药学部、照顾护士部、院感科、设备科、医协办等职能科室联合制定质量宁静与风险防备培训筹划，对各科室的培训效果进行阐发、评价和督查，并将督查结果全院反馈。

（2）质控办制定全院年度质量治理东西的学习筹划，适时组织各科室质量治理东西的运用角逐。

3、病案室事情人员培训缺少筹划。

整改步伐：

病案科已制定年度培训筹划及具体实施步伐。

4、部分科室对相关执法法例培训不敷。

整改步伐：

（1）培训中心联合相关职能部分制定培训筹划和培训内容，确保每年开展至少2次相关执法法例知识全员培训。

（2）创新培训方法：

院级培训+科室培训

①院级培训：

培训中心组织各科室卖力人或质控联络员进行会合培训及考核，并卖力资料存档；

②科级培训：

各科室卖力人或质控联络员按要求卖力在划定时间对科室全体人员进行培训及考核，并卖力资料存档。

（3）培训中心每年不定期抽查科室事情人员相关执法法例知识，对倒数第一名科室进行点名通报。

（六）门急诊治理方面

1、预约诊疗及专家停诊事情的治理需增强：

门诊预约率不达标、爽约率过高，停诊替诊事情摆设不范例；对预约诊疗认识不敷，未有效实施分时段预约诊疗。

整改步伐：

（1）增强专家停换诊治理，修订了专家停诊替诊的相关制度，范例医师出诊行为，淘汰停换诊频率；

（2）信息中心已完善信息系统功效，借助信息化提高分时段预约效率；

（3）增强预约方法的宣传力度，提高患者预约的依从性和习惯性，提升预约率，特别是出院患者及慢病患者预约率；

（4）实行患者爽约黑名单制，爽约三次以上的患者取消预约资格，低落爽约率。

2、门诊治理存在不敷：

流量实时监测不到位；紧急人员调配难以有效实施；缺少出诊率统计。

整改步伐：

（1）已经完善门诊流量监测系统功效，门诊部专人卖力对各诊室患者流量实时监测；

（2）修订了紧急人员调配制度，并进行了演练，到达了实时、有效的目的；

（3）门诊部指派专人卖力专家和普通医师出诊率统计。

3、急诊科设置不全：

缺少急诊手术室，留观病房未实行独立医疗单位治理。

整改步伐：

（1）结合医院实际，目前将急诊手术室并入病区手术室统一治理。

已责成医务部牵头，联合急诊科、照顾护士部、院感科、基建科、设备科制定急诊手术室配置筹划，有望年底正式运行。

（2）已责成医务部牵头，照顾护士部、组织人事科、财政科、信息中心配合，制定了具体方案，10月份急诊科留观病房实行了独立医疗单位治理。

4、急诊抢救登记台账不健全：

不能提供完整的抢救记载，患者去向不能实现实时查询，转科、转诊等交代记载不全。

整改步伐：

（1）由急诊科联合信息中心修订了急诊抢救登记台账模版。

（2）已责成急诊科增强科内治理，严格落实当班人员执行急诊抢救登记制度，医务部将急诊抢救登记纳入每月医疗质量质控。

5、急诊医护人员技能评价与再培训不敷，大范围群体伤的救治组织架构与事情流程应进一步梳理。

整改步伐：

（1）急诊科已制定急诊医技人员上岗及技能范例及培训筹划并组建急诊技能考核专家组，凭据范例对急诊科现有人员进行培训、考核，不及格者限期再次强化培训，考核及格方可上岗。

（2）应急办联合医务部、急诊科已对大范围群体伤的救治组织架构与事情流程进行梳理、修订，并组织了演练，理顺了组织架构和事情流程。

（七）后勤保障方面

1、应增强对备用发电设备的治理，定期调养与试运行，增强停电应急预案的演练，并对演练的效果进行评价。

整改步伐：

（1）总务科摆设中心配电室1名事情人员专门卖力备用发电机的治理，按设备要求维修调养。

（2）总务科每月进行一次备用发电机带负荷试验，并完善了相关记载。

（3）总务科已制定了全面、系统、实用的停电应急演练方案及效果评价尺度，筹划增加每年演练次数，并要求对演练中出现的问题进行总结、评价，实时反馈给相关部分进行连续革新。

2、食堂的食品卫生制度需进一步增强羁系，尤其是增强操纵人员的培训。

整改步伐：

（1）总务科不定期对食品卫生事情督导查抄，增强对食堂的羁系。

（2）总务科每月进行一次就餐患者满意度视察，针对收集的发起和意见进行阐发、总结，督促食堂做好连续革新。

（3）总务科组织营养食堂送餐办事员和操纵人员进行了食品卫生、食品宁静方面知识培训。

3、应进一步增强节能降耗治理，控制支出。

整改步伐：

中央空调、锅炉是医院主要能源消耗，医院将中央空调、锅炉作为节能重点，总务科己联系专业节能设计和施工单位对医院内科楼、外科楼等中央空调及锅炉进行了现场勘査，结合自身特点制定了可行性节电、节气改革方案，实行能源条约治理，进一步做好节能降耗事情。

4、需进一步强化三级宁静教诲，确保生产宁静。

整改步伐：

（1）己邀请鄂州市特种设备查验检测研究院专家对锅炉班、中心供氧班特种设备操纵人员进行了三级宁静教诲院级培训和考核。

（2）总务科将三级宁静教诲纳入科室治理目标，对相关人员每月进行培训、考核。

5、对外包的监视治理不到位。

整改步伐：

总务科增强对保洁办事、被服洗涤办事、绿化治理等外包项目的羁系考核事情。

（1）临床科室每月对保洁办事、被服洗涤办事进行考核评分，总务科每月收集评分结果，并作为对外包公司的绩效考核依据之一。

（2）责成外包治理人员每月不定期对外包事情进行督导查抄。

（3）每月进行外包项目满意度视察，凭据满意度视察情况进行总结阐发，提出革新步伐。

（4）以上考核结果均作为医院付款的依据。

（八）风险防控和宁静治理方面

1、抢救设备紧急调配、停电等应急预案可操纵性不强，演练问题革新步伐缺乏针对性。

整改步伐：

（1）设备科、总务科组织人员对相关应急预案进行了修订，明确了应急预案中各级种种人员的职责和应急处理惩罚流程，并进行了演练，实用性得到了增强。

（2）牵头组织相关应急演练的职能部分，对每次应急演练进行总结、评价，对演练历程中出现的问题责成相关部分制定详细的革新步伐并跟踪督查。

2、应急演练不范例：

主要是部分演练目的不明确、没有演练的脚本、归纳总结不详实、整改步伐无针对性。

整改步伐：

（1）应急办组织相关职能部分人员学习应急治理知识，提升应急演练的能力。

（2）范例应急治理制度，应急办增强演练存案审核，做到演练方案有筹划、有方案、有脚本、有总结、有评估、有反馈，整改步伐具体、翔实，实用性操纵性强。

3、应急物资储存欠范例，自查记载不完整，缺少主管职能部分羁系记载。

整改步伐：

（1）应急办组织总务科、设备科、药学部等部分对应急物资储存方法进行了自查，范例了种种应急物资储存方法要领和要求。

（2）应急办已制定了督查筹划，创建了科室自查及主管部分督查台帐。

4、需进一步增强员工的消防知识及宁静技能的培训。

整改步伐：

守卫科制定了详细培训筹划，正在凭据筹划、定时限要求对全院各科室人员的消防知识及宁静技能进行培训、考核（包罗新职工、进修、实习人员和物业公司保安人员）。

5、中央监控室有关制度不全，未保存申请人的身份证明质料，对换阅视频的结果未记载。

整改步伐：

（1）已经修订、增补了中央监控室的有关制度；

（2）中央监控室从8月4日开始，保存申请人的身份证明质料，并对换阅视频的结果进行登记。

6、对全院的治安状况无阐发。

整改步伐：

守卫科从已8月份开始，每月对全院治安情况进行阐发、评价、总结，并向全院反馈。

7、危化品治理

（1）需进一步完善危险化学品的院、科治理，增强危险化学品相关知识的培训；

（2）纳入危化品治理的品种偏少；

（3）对危化品泄露的处理惩罚不正确；

（4）手术室等重点部位未纳入羁系。

整改步伐：

（1）继承增强对危化品的治理事情，明确主管部分和科室治理责任；

（2）守卫科联合药学部、总务科、设备科再次审定危化品目录品种，新增加了品种，并将手术室等重点部位纳入羁系。

（3）守卫科修订了《危险化学品治理手册》，制定了危险化学品相关知识的培训筹划，重点是对危险化学品泄露的处理要领。

（九）信息化建立

1、信息化建立无实施筹划。

整改步伐：

（1）已制定医院信息化建立整体筹划；

（2）设定信息化项目目标值；

（3）制定项目实施筹划；

（4）项目实施进度跟踪；

（5）项目实施效果反馈。

2、电子病历未完全实施结构化。

整改步伐：

已启用电子病历质控模块，病案科已落实质控事情。

3、无相关行政授权内容。

整改步伐：

信息中心组织人事科、医务部、照顾护士部创建人员变更、授权审批流程，通过OA实现在线审批；重新梳理相关业务系统授权方法。

4、应急演练部分间协调不到位。

整改步伐：

（1）已由信息中心牵头，组织医务部、照顾护士部、门诊部、财政科、设备科等相关部分已修订信息相关应急预案内容，明确各部分职责，强化部分间的互助与协调机制。

（2）凭据修改后的应急预案，组织了一次应急演练，到达了多部分联动多部分协作的效果。

5、HRP系统需要加速推进。

整改步伐：

HRP系统已经结项。

二、医疗药事方面

（一）医疗质量体系建立方面

1、院科两级质控体系虽已初具雏形，但未真正有效运行：

尚未创建院科两级行之有效的长效治理机制，部分科室不能熟练运用质量治理东西收集数据、阐发问题，医疗质量的连续革新不明显；多数科室创建的质量与宁静治理小组未有效开展本科室医疗质量和宁静治理事情，缺乏对本科室负性指标的阐发和革新步伐。

整改步伐：

（1）医务部责成大科主任牵头，每月分片查抄医疗质量，上交质控结果，反馈质控内容。

（2）医务部每月对各临床、医技科室科内质控质量进行督查，在例会上向全院反馈，纳入医疗质量考核。

（3）组织人员外出学习医疗类质量治理东西，院内开展治理东西运用的评比。

（4）医务部摆设分管领导和相关职能部分卖力人到场临床、医技科室的质量阐发会。

2、部分科室医生对临床路径的实施要求不熟悉，未能对临床路径的病种、入组、出组相关信息进行汇总、阐发及连续革新；信息化平台羁系不完善，不能对实施临床路径的病人进行实时羁系和动态视察。

整改步伐：

（1）已组织治理人员外出学习，对相关科室医生进行临床路径知识培训。

（2）医务部联合信息中心，完善了羁系软件功效，并指派专人治理信息化平台。

（3）各科室已指定专职人员对临床路径进行治理，对临床路径的病种、入组、出组相关信息进行汇总、阐发。

3、医疗办事能力建立有待增强：

急诊科未设置妇科、儿科、耳鼻喉科等诊室，不能满足特殊患者急诊就医需求。

整改步伐：

分管院领导召集医务部、相关科室协调后，在急诊科设置了妇科、儿科、耳鼻喉科诊室，选派有资质的医生接诊。

（二）医疗质量治理方面

1、医院部分职能科室、临床科室主任及医务人员对医院评审的尺度理解和掌握还存在差距，对医院的规章、制度和培训的重点内容理解不敷，医疗质量促进力度需要增强。

整改步伐：

（1）接纳走出去、引进来的要领，组织相关人员外出学习医院评审尺度，同时邀请国度级评审专家来我院开展培训，提高职能科室和临床科室主任对尺度的理解和对尺度运用的能力。

（2）各科室制定评审尺度、医院规章制度学习筹划，利用每周学习日时间进行培训、考核。

2、部分科室未对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗方案；部分科室对疑难危重、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度和流程落实欠佳。

整改步伐：

（1）指定专人卖力MDT。

（2）医院每月组织对MDT落实情况进行阐发并例会通报。

（3）组织MDT竞赛，组建专家组进行点评。

3、职能部分对医疗技能治理有待进一步范例：

部分新业务新技能申报书的签字不范例，伦理委员会讨论意见的记载不全；磁共振室部分高级技师无大型医用设备上岗证。

整改步伐：

（1）将医疗技能治理总结纳入医疗质量与宁静治理委员会通例报告项目，每季度报告结果。

（2）范例了新技能新业务签字要求。

（3）重新创建了对大型医用设备操纵人员进行上岗培训制度。

（4）已修订《新技能新项目申报书》，进一步范例新技能新项目的申报并督促临床医技科室、医务部/照顾护士部做好初审并签字。

（5）进一步增强伦理委员会委员学习相关知识的培训，对付应提交伦理审查的项目实时提交上报。

在今年底或明年初组织伦理学委员到场国度食品药品监视总局组织的伦理专业培训。

（6）伦理委员会已做好资料整理事情，范例相关记载存档事情。

4、抽查中发明部分病历书写不范例

（1）个体病历书写的首次上级医生查房记载内容过于简朴，未对病人的病情进行充实的评估、以及提出相应的诊疗筹划，而且有签字不实时的现象；

（2）大部特别科病历多处出现严重的复制黏贴，其中一份病历最多可见八处病程记载相同；

（3）日常病程记载内容简朴，未对检出的阳性结果做出相应的阐发和记载处理惩罚意见；

（4）部分病历出现涂改；

（5）手术记载中手术医师未实时冠签；

（6）知情同意书签字不范例，有缺项，填写时间不范例，出现患者签字先于谈话医师的现象，且个体谈话内容与手术内容不一致。

整改步伐：

（1）将上述内容纳入到病历质量治理重点内容。

（2）医务部联合病案科每月督查，督查结果在例会上通报并督促整改落实。

（3）组织各临床、医技科室学习病历书写范例，并进行专项考核。

（三）医疗宁静治理方面

1、医疗焦点制度执行存在不敷：

相关科室会诊意见在病程中未见体现，病程记载中未充实体现三级医师查房制度。

部分科室交代班制度落实欠佳，交班内容简朴，抽查一重症患者，六天未见交班记载；对住院凌驾30天患者有阶段小结，但未见科室的团体讨论意见和评价。

整改步伐：

（1）组织各临床科室医务人员再次强化学习医疗焦点制度。

（2）制订焦点制度质量考核督查清单，医务部联合病案科每月督查并将督查结果在例会上通报。

2、手术及高风险操纵技能授权流程欠范例：

医师授权缺乏具体的考核指标，动态授权治理资料不完善，个体医师存在越级手术现象。

整改步伐：

（1）完善授权流程及指标。

（2）每月督查科内授权治理资料，结果例会通报，并将督查结果纳入医疗质量考核。

（3）不定期督查手术级别落实情况，责任落实得手术羁系的平台科室，例会通报，纳入医疗质量考核。

（四）员工培训有待强化

1、应增强“三基三严”的培训力度。

整改步伐：

（1）完善三基三严培训内容，增强三基三严培训力度。

（2）每月通报参训人员培训效果情况，并纳入医疗质量考核。

2、部分人员对临床路径知识欠缺，有待进一步学习和提高。

整改步伐：

（1）组织相关人员到场院内、院外学习临床路径知识。

（2）各科室指定专人治理临床路径事情，并将临床路径治理纳入绩效考核。

3、增强对焦点制度的培训效果进行追踪与评价。

整改步伐：

（1）各科室制定焦点制度培训筹划和培训内容。

（2）医务部制定了科室培训与院级培训效果追踪、评价指标，并凭据指标严格考核。

（五）药事治理

1、病区药品未能完全实行单剂量发放，注射剂仍然凭据科室总量发放。

整改步伐：

已制定静脉药物配制中心筹划，目前在进行选址、本钱测算等前期的准备事情。

静脉