完整版医院健康体检表格.docx

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完整版医院健康体检表格

编号：

分类：

**市***医院

TheHospitalof***

健康体检中心

Physicalexaminationcenter

健康体检表

HealthCheckupList

单位：

姓名：

电话：

体检者基本情况

姓名

性别

年龄

民族

籍贯

职业

职务

婚姻状况

地址

宅电

E-mail

手机

联系人

电话

生活习惯

吸烟史：

无偶尔有（支/日*年）已戒年

饮酒史：

无偶尔有（支/日*年）已戒年喜食：

咸淡甜酸辣荤素健身运动：

散步慢跑气功游泳太极拳迪斯科广播操球类其他爱好

既往史

何时曾患何种急慢性疾病及用药情况

婚姻史

女子配偶及健康情况

手术史

何年施行何手术：

过敏史

药物：

食物：

其他：

家庭史

高血压：

糖尿病：

肿瘤：

其他说明

注：

本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析．

内

科

检

查

心脏听诊

心率：

次/分

神经系统

mmHg

血压：

腹部触诊

结论：

医师签字：

外

科

检

查

身高cm

体重

发育

营养

）体重指数（BMI

皮肤

关节

淋巴结

结论：

医师签字：

五

官

科

检

查

听力

左：

耳疾

左：

右：

右：

咽喉

鼻腔

嗅觉

口腔

结论：

医师签字：

眼

科

检

查

视力

左：

右：

色觉

眼底

左：

右：

裂隙灯

右：

左：

结论：

医师签字：

妇

科

检

查

与

病

理

外阴：

正常白斑

阴道

正常膨出

前壁

肿瘤子宫：

正常

后壁

正附件：

常

包

左

宫颈

正常

糜烂：

Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°

块

右

肥大纳氏囊肿息肉

宫颈涂片：

TCT

宫颈病理涂片编号：

结论：

医师签字：

普颅多经查勒检）TCD（

结果（详见报告单：

）医师签字：

B超检查

肝脏

胆囊

脾脏

肾脏

腺脏

前列腺（男）

子宫（女）

附件（女）

异常脏器描述：

结论：

医师签字：

心脏彩色超声检查（详见报告单）：

医师签字：

骨

超

声

检

查

骨强度综合评价：

结论：

医师签字：

X

线

检

查

胸部X线透视检查（见报告）X线拍片检查（正位）：

胸部X光拍片检查：

（见报告）颈椎医师签字：

腰椎X光拍片检查：

（见报告）

红外乳腺检查：

见报告见报告乳腺高频钼靶拍片检查：

医师签字：

肺

功

能

检

查

肺活肺活量量（VC）：

最大呼气中期流速（MMEF）：

流速体积曲线：

1秒用力呼气容积/肺活量（FEV1%T）：

结论（详见报告单）医师签字：

十

二

导

心

电

图

检

查

结论（详见心电图检查记录报告单）医师签字：

实

验

室

检

查

生化A套

生化B套

生化C套

生化D套

生化全项

血型

血糖

血脂

肾功

肝功1

肝功2

尿酸

甲肝抗体

乙肝三系统

丙肝抗体

TSGF

AFP

CEA

血常规

尿常规

类风湿因子抗“O”

特

殊

体

检

项

目

（注：

请在所选项目下打√，一下项目自选费用另计）CT、MRI、胃镜、支气管镜、纤维结肠镜、膀胱镜、抗HTV、免疫、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统）TSH、T4、T3系统、．

体检结论：

防治简易：

主检医师：

日月年

历次健康检查结论及防治建议

年月日

承检医院：

主检医师：

年月日

承检医院：

主检医师：

年月日

承检医院：

主检医师：