急救护理绪论.docx

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急救护理绪论

第一章绪论

第一节急诊医学

一、急诊医学的概念

急诊医学是一门综合性医学边缘学科，是研究和处理各类疾病急性发病阶段的病因、病理和抢救治疗的专业。

二、急诊医学发展概况

三、急诊医学的主要病种

（一）危重病例

急诊医学主要是处理各种急性病和危重病人。

主要病种为：

呼吸心跳骤停、各种原因引起的休克、多发创伤、心血管系统急症、呼吸系统急症、消化系统急症、神经系统急症、内分泌系统急症、多系统器官衰竭、昏迷、口服或吸入所造成的各种急性中毒等。

（二）一般急诊

一般并非危重病例。

如发热、心绞痛、眩晕、恶心、呕吐、腹泻、哮喘、鼻出血等，也需紧急诊断和处理。

四、现代急诊医学的特点

（一）专业急救机构已由医疗卫生部门扩展到多功能的救护机构。

（二）专业急救机构由城市、地区单一的若干个组织逐步联合协作，形成了专业急救网络和医疗服务体系。

（三）为保险业、旅游业对急救的需求提供了保证，为国际紧急救援机构创造了条件。

（四）社会已经全面充分地评估了现代急诊医学与人类生活和生产的关系，从而给予有力的支持。

（五）天灾人祸等灾难事故的增多，使灾难救援医学充实了急诊医学的内容，形成其院外救援医学的特色。

第二节急危重症护理学

一、急危重症护理学的概念

是以挽救病人生命、提高抢救成功率、促进病人康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究危急重症病人抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。

二、急危重症护理学的沿革

三、急危重症护理学的研究xx

（一）院前急救

（二）急诊科抢救

（三）危重病（症）救护

（四）急救医疗服务体系

（五）急危重症护理人才的培训和科学研究工作

四、危重病（症）救护

是指受过专门培训的医护人员，在备有先进监护设备和急救设备的复苏室、抢救室、急诊监护室（EICU），接受院外和院内的危重症患者进行全面监护和治疗护理。

其研究范围包括三个方面：

（1）危重患者的监护与治疗；

（2）ICU人员、设备的配备与管理；

（3）ICU技术。

四、急救医疗服务体系（EmergencyMedicalServiceSystem，EMSS）

1概念

是集院前急救、院内急诊科（室）诊治、重症监护病房（ICU）救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络，即院前急救负责现场急救和途中救护，急诊科（室）和ICU负责院内救护。

它既适合于平时的急诊医疗工作，也适合于大型灾害或意外事故的急救。

2急救医疗服务体系的组成

一个完整的急救医疗服务体系应包括：

（1）完善的通讯指挥系统

（2）现场救护

（3）有监测和急救装置的运输工具

（4）xx的医院急诊服务和强化治疗

3EMSS的组织管理

（1）建立院前急救通讯网络

（2）改善院前急救运输工具

（3）组成现场急救人员和保障物资供应

（4）组织现场救援行动与转运

（5）开展社会急救工作

（6）加强医院急诊科（室）的建设，提高应急能力

（7）对突发性的重大事故，组织及时抢救

（8）战地救护，包括通气、外伤止血、包扎、固定、转运等。

4急救医疗服务体系的主要参与人员

（1）第一目击者

（2）急救医护人员

（3）医院急诊科的医护人员

第二章院前急救

院前急救的概念

指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在病人发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。

第一节概述

一、院前急救的重要性与特点

（一）院前急救的重要性

从医疗角度看：

院前急救是整个急救医疗服务体系（EMSS）的一个子系统，是急救过程中的重要一环。

从社会救灾角度看：

院前急救也是整个城市和地区应急防御功能的重要组成部分。

（二）院前急救的意义

维持病人的生命、防止再损伤、减轻病人痛苦；为进一步诊治创造条件；提高抢救成功率，减少致残率

（三）院前急救的作用

院前急救作为急诊医学的重要组成部分，能明显降低突发伤病员的病死率。

院前急救水平能反映一个国家的组织管理、医疗水平及公共福利的综合能力。

（四）院前急救的特点

（1）突发性

（2）紧迫性

（3）艰难性

（4）复杂性

（5）灵活性

二、院前急救的任务与工作范围

（一）负责对“呼救”病人的院前急救

一般情况下，呼救救护车的病人可分为二类：

一类是短时间内有生命危险的危重或急救病人。

对这类病人必须现场抢救，目的在于挽救病人的生命或维持基础生命。

如急性心肌梗塞、急性呼吸道梗塞、急性中毒、严重创伤、出血等病人，大约占呼救病人的10％～15％，需要就地做心肺复苏抢救的病人低于5％。

一类为病情紧急但短时间内无生命危险的急诊病人。

现场急救处理的目的在于稳定病情，减少病人在运送过程中的痛苦和并发症。

如骨折、急腹症、高热、哮喘等，大约占60％。

（二）大型灾害或战争中的院前急救

（三）特殊任务时的救护值班

（四）通讯网络中的枢纽任务

（五）急救知识的xx

三、院前急救的原则

1先排险后施救

2先重伤后轻伤

3先施救后运送

4急救与呼救并重

5转送与监护急救相结合

6紧密衔接、前后一致

四、我国院前急救的组织形式

（一）“北京市急救中心”型模式——独立型

（二）“上海医疗救护中心”型模式——单纯型

（三）“xx急救中心”型模式——依托型

（四）“广州急救指挥中心”型模式——指挥型

（五）xx急救医疗中心——混合型

（六）xx模式——附属消防型

（七）小xx的“三级急救网络”型模式

五、院前急救的管理

院前急救的主要特点是“急”和“救”。

“急”就是紧急、快速，通过现代化的通讯和运输来实现；

“救”则是要通过先进的医疗救护技术来实现。

因此，通讯、运输和急救技术被认为是院前急救的三大要素。

六、院前急救的出诊程序

（1）呼救

（2）调度

（3）急救

电话呼救时应清楚说明：

（1）呼救人电话号码与姓名，病人姓名、性别、年龄和联系电话。

（2）病人所在的确切地点

（3）病人目前最危急的情况

（4）灾害事故、突发事件，要说明伤害性质、严重程度、发生的原因、受伤人数等，以及现场已采取的救护措施。

急救半径：

指急救单元所执行院外急救服务区域的半径，它代表院外急救服务范围的最长直线辐射距离。

反应时间：

急救中心（站）调度室接到呼救电话至急救车到达现场所需时间。

平均反应时间：

指区域内每次反应时间的平均值。

一个运转良好的急救网络其相应的指标有：

城区急救半径≤5km、平均急救反应时间≤15分钟。

第二节院前急救护理

一、现场评估与呼救

1快速评估造成事故、伤害及发病的原因，有否存在对救护者、病人或旁观者造成伤害的危险环境。

2快速评估危重病情，包括对意识、气道、呼吸、循环等几方面进行评估。

（1）意识：

先判断伤病人神志是否清醒。

如对病人呼唤、轻拍面颊、推动肩部时，病人会睁眼或有肢体运动等反应；婴儿足跟或掐捏其上臂会出现哭泣。

如对上述刺激无反应，则表明意识丧失，已处于危重状态。

（2）呼吸：

一看（看胸廓有无起伏）、二听（有无呼吸音）、三感觉（有无气流感）方法来判断病人自主呼吸是否存在。

气道：

保持气道畅通是呼吸的必要条件

测量呼吸频率，观察其速率、深浅度和节律有无异常。

注意有无呼吸困难、被动呼吸体位、发绀及三凹征。

（3）循环：

测量病人脉率及脉律。

常规触摸桡动脉，如未触及，应触摸颈动脉或股动脉，婴儿触摸肱动脉。

缺氧、失血、疼痛、心衰、休克时脉率加快、变弱；

心律失常出现脉搏不规则；

桡动脉触摸不清，说明收缩压＜80mmHg。

也可通过触摸病人肢体皮肤，了解皮肤温度、有无发热、有无湿冷，以及观察有无发绀、花纹出现，了解末梢循环来判断血液循环情况。

二、现场救护

（一）摆好体位

无意识、无呼吸、无心跳者，应将其置于复苏体位即仰卧位，并置于坚硬的平板上，解开衣领纽扣与裤带，进行现场心肺复苏。

神志不清有呼吸和循环者，应将其置于恢复体位即侧卧位，以防止分泌物、呕吐物吸入气管而窒息。

意识、呼吸与心跳存在者，根据受伤、病变部位不同应摆好正确体位。

（二）检伤与分类

1检伤

护理体检原则上尽量不移动病人身体，尤其对不能确定伤势的创伤病人，移动有时会加重病情。

体检顺序：

（1）测量生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温及意识状态。

（2）观察病人的一般状况，如表面的皮肤损伤、言语表达、四肢活动、病人对伤情或症状的耐受程度。

（3）全面体检：

依次头颈、脊柱、胸腹、四肢。

2分类

按伤员出现的临床症状和体征可分为四类，可用红、黄、绿、黑不同颜色的伤情标记将病人分类标记。

（1）轻度：

标记为绿色，此类伤、病情较轻，病人意识清醒，对检查能积极配合，反应也灵敏，血压、呼吸、脉搏等基本生命体征正常，一般对症处理即可，如一般擦伤、挫伤。

（2）xx：

标记为黄色，此类伤病情介于轻伤和重伤之间，只要短时间内得到及时处理，一般不危及生命，否则伤情很快恶化。

（3）重度：

标记为红色，此类伤病员随时有生命危险，即危及呼吸、循环、意识者，如窒息、大出血、严重中毒、休克、心室颤动等。

（4）死亡：

标记为黑色，此类伤病员意识丧失、颈动脉搏动消失、心跳呼吸停止、瞳孔散大。

（三）配合急救的护理措施

1病人体位放置

对于轻症或中重度病人，在不影响急救处理的情况下，将病人放置成安全舒适的体位：

（1）xx位头偏向一侧或xx侧卧位

（2）注意保暖。

2开放静脉

常规为抢救病人使用的静脉穿刺针管径要大，以保证在短时间内能快速输入液体和药物。

对于需要开放静脉的院前急救病人，尽量选择静脉留置套管针开放静脉。

3脱去病人衣服的技巧

三、转运与途中监护

（一）转运

抬担架运送病人的基本要求是：

尽量保持病人身体呈水平状态。

行走时，病人的足在前，头在后。

恶心、呕吐者应侧卧位；

颅脑损伤、昏迷者头偏向一边；

胸部创伤呼吸困难者取半卧位；

下肢损伤或术后病人应适当抬高15°～20°，以减轻肿胀及术后出血；

颅脑损伤者应垫高头部。

遇颈、腰椎伤病人必须三人以上同时搬运，保持脊柱的轴线水平。

（二）途中监护

1心电监测2给氧或机械通气：

应用鼻导管或面罩给氧，注意保持气道通畅。

3建立或维持有效的静脉通路4正确实施院前急诊护理技术：

第三节急诊护理工作流程

急诊科制度：

预检分诊制度

分诊公式：

SOAP公式：

S（subjective）主观资料，O（objective）客观资料，A（assess）估计，P（plan）计划

PQRST公式：

针对疼痛患者，P（provoke）诱因，Q（quality）性质，R（radiate）放射痛，S（severity）程度，T（time）时间

首诊负责制：

凡第一个接待急诊患者的科室和医师为首诊科室和首诊医师。

急诊科器材药品完备：

一专：

专人负责管理

两及时：

及时检查维修、及时补充

三无：

无责任性损害、无药品过期失效变质、无器材性能失灵

四固定：

定数量、定位置、定期检查、定消毒时间

第三章重症监护

第一节概述

危重病医学的临床基地是加强监护病房（ICU）

（一）加强监护病房（ICU）的概念：

是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。

（二）ICU仅收治有生还希望者，不收治传染病、精神病、需长期治疗的慢性病、明确为脑死亡、癌症晚期病人等。

（三）一般ICU有综合和专科ICU两种形式：

综合ICU是以检测和支持病人所有脏器功能为主要任务，如SICU、PICU、EICU等。

专科ICU是针对监护治疗单一脏器功能而设置，如CCU、RICU、KCU、NICU等。

（四）人员配备：

医生与床位的比例要求达到1.5～2︰1

护士按其与床位数之比为3～4︰1

还应配备清洁人员、仪器的保养和维修人员等。

（五）ICU中需掌握的特殊护理技术

建立各种静脉管道的技术（如中心静脉通道和swan-ganz导管插入技术等）

机械通气的应用

急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转复、心、脑、肺复苏技术等）

急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术

（六）院内感染的预防与管理

1过滤装置或循环空气，保持病室一定温度，温度以20～22℃，湿度以50%～60%为宜；

2建立消毒室，定时对空气、用具、感染物品进行消毒；

3有感染或易感染者，单间隔离，专人护理；

4工作人员采用流动水洗手；

5加强无菌观念，严格消毒制度。

空气＜200cfu/m，手或物体表面＜5cfu/m。

6xx和限制人员出入。

7根据细菌培养与药敏试验结果，合理应用抗生素

8引流液和分泌物常规并反复做培养，所有导管拔除时均应做细菌培养及药敏试验，以便早期发现感染并及时治疗。

9口腔护理

10气管切开及介入治疗病情允许应尽早终止

监护内容

（一）一般监护：

1稳定情绪2护理评估3监测项目：

T、P、R、BP、瞳孔、意识、皮肤、尿量、心电图、血气分析、电解质等。

4基础护理5营养支持6体液平衡7管腔护理：

各种管道的护理8护理书写9观33

察病情

（二）加强监护

1呼吸系统2循环系统3神经系统4体液和电解质5肾功能

第二节监护技术

（一）体温监护

（二）循环功能监护

（三）脑功能监护

（四）呼吸功能监护

（一）体温监护

1正常体温

口腔舌下温度：

36.3～37.2℃

腋窝温度：

36～37℃

直肠温度：

36.5～37.5℃

2测温部位

（5）口腔和腋下温度：

腋下是常用监测体温部位，腋下温度一般比口腔温度低0.3～0.5℃，将腋窝温度加0.5～1℃与直肠温度接近。

（6）皮肤与中心温度差：

外周循环灌注是否改善的有价值的指标。

正常情况下应小于2℃，一般认为皮肤温度低于中心温度3～4℃提示外周微循环差或存在低心排血情况。

3发热程度（口腔温度为例）

37.4～38℃为低热，38～39℃为中等度热，39～41℃为高热，41℃以上为超高热。

高热持续期的热型有稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热。

4降温程度

分浅低温35～33℃，中度低温33～28℃，深低温28～18℃，超低温＜18℃。

5危重病人与体温变化

（1）体温过高：

发热是机体患病的一种病理生理反应，也是机体的生理防御反应，有时将有无发热作为危重病人预后是否良好的指标。

由于病因不同分感染性发热和非感染性发热，其热程度和热型也有差异，危重病人定期或连续监测体温极为重要。

（2）体温过低：

低温状态下，应激反应、免疫和造血、循环呼吸以及肝肾功能都发生明显障碍，严重创伤等危重病人低体温发生率较高，死亡率显著升高。

应严密监测体温，采取积极的限制热丢失和保暖措施，对危重病人的治疗极为重要。

（3）人工低温术

是应用适当药物等阻碍寒冷刺激，使机体免受自然降温的危害，再给予物理降温，可使体温顺利下降，以降低机体基础代谢，减少耗氧量，提高机体对缺氧的耐受力，以减轻危重病人缺血缺氧的损害的一种方法。

（4）监测和护理：

在采用人工冬眠或低温治疗危重病人时应防止发生并发症。

为此，护理应注意：

①每30分钟测温一次，降温必须平稳，要逐渐降温严防骤降，尽可能使体温波动在l℃以内，严防寒战反应。

②控制体温于34～30℃，低于30℃常发生心律失常等并发症，常可发生室性心律失常及房室传导阻滞，最大的危险是发生心室纤颤，故应密切监测循环功能状态。

③呼吸频率随温度下降而逐渐减慢，低温抑制咽喉反射，严防误吸而窒息。

④要加强胸部体疗，防止肺部感染。

⑤要采取多种渠道加强营养，增强抵抗力。

⑥连续监测趾或指温与中心温度差，是了解外周微循环灌流是否减少或改善的有价值的指标。

⑦脑复苏病人应及时采取有效的头部低温措施，体温头部要求28℃、肛门30～32℃；坚持到皮层功能开始恢复，出现听觉为止。

⑧复温时也要逐渐上升，防止“反跳”。

（二）循环功能监护

1心率

心率心排血量

心功能状态

（CO）

心动过速＞130～150次/分明显减少循环血量不足，CVP下降心动过缓＜60次/分（小儿＜80次/分）也减少易发生低血压和心跳骤停

2动脉血压

动脉血压直接反映后负荷，心肌作功与耗氧及周围循环血流，是血流动力学的重要指标之一，但不是唯一指标，要结合多项指标综合分析。

（1）收缩压（SBP）：

主要由心肌收缩和心排血量决定。

（2）舒张压（DBP）：

主要由心肌舒张和心灌注血量所决定，其重要性在于维持冠状动脉血流。

（3）脉压：

与每搏量与血容量有关，血容量不足时，脉压缩小。

（4）平均动脉压（MAP）：

脉压，是心动周期的平均血压，与心排血量和体循环血管阻力有关。

反映脏器组织灌注的良好的指标之一。

3中心静脉压（CVP）

CVP指胸腔内上、下腔静脉的压力。

经皮穿刺监测中心静脉压，主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插至上腔静脉。

组成：

由静脉毛细血管压、右心室充盈压、静脉内血容量、作用于静脉外壁的压力等组成。

CVP主要反映右心室前负荷，测定CVP对了解循环有效血容量和右心功能有十分重要的意义，结合血压参数综合分析，则在重危病人和复苏抢救治疗中价值更高。

临床上适用于：

休克、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭、大量输血、心肺复苏（CPR）后维护循环功能等作为脱水和补液的指标。

CVP＜2～5cmH205～12cmH20＞15～20cmH20

意义

（三）脑功能监护

1神经系统检查右心充盈不佳

或血容量不足正常值右心功能不良

或负荷过多

（1）高级神经活动状态

意识状态：

清醒、嗜睡、昏睡、昏迷

精神状态：

智能、思维、判断、情感

语言：

失语、失读、失写

（2）脑神经（12对）

（3）运动：

肌张力、肌萎缩、瘫痪、抽搐、震颤

（4）感觉：

疼痛

（5）反射：

生理、病理反射

（6）脑膜刺激征：

颈部有无抵抗，xx是否阳性

嗜睡：

病人呈睡眠状态，能被各种声音、疼痛或光照等刺激唤醒，并且能够正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快再入睡。

昏睡：

昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度，但在强烈刺激下能睁眼，但反应的时间持续很短，很快进入昏睡状态。

浅昏迷：

即轻度昏迷，对声、光等刺激无反应，但对剧烈疼痛刺激有防御性反应，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征改变不显著。

xx昏迷：

对强烈疼痛刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝。

无自主运动，肌张力低，呼吸及体温可能波动而不规律，大小便失禁或潴留。

深昏迷：

对外界一切刺激均无反应，瞳孔扩大，各种反射均消失，呼吸常不规律，生命体征也有改变，大小便失禁。

2颅内压监测

颅内压：

颅腔内容物对颅腔产生的压力。

成人正常为0.7～2.0kPa（70～200mmH

2O）。

目前临床多应用症状观察法，如有无脑膜刺激征、头疼、呕吐、球结膜水肿、视神经乳头水肿等可间接了解颅内压增高的程度。

3昏迷指数测定

Glasgow昏迷分级（GCS）

运动反应

观察项目评分

能按指令运动肢体6

对刺痛有反应5

无目的运动4

异常屈曲反应3

异常伸直反应2

无反应1xx反应

观察项目评分

正常5

混乱4

不恰当词句3

不能理解的xx2

无xx反应1睁眼反应

观察项目评分正常4对言语有反应3对刺痛有反应2无反应1三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏迷，3分为深度昏迷。

（四）呼吸功能监护

1肺功能指标

2动脉血气分析

（1）氧分压（Pa0

2）是指在血液中呈物理状态下溶解的氧分子所产生的压力。

正常值为10.7～

13.3kPa（80～100mmHg）。

（2）二氧化碳分压（PaC0

2）是指在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力。

正常值为4.7～6kPa（35～45mmHg）。

（3）血氧饱和度（Sa0

2）是指实际血红蛋白与氧结合的氧含量和血红蛋白完全氧合时氧容量之比。

正常值为96％～100％。

Sa0

2的高低，取决于血红蛋白的质与量，Pa0

2的大小和氧解离曲线的