幽门螺杆菌HP感染患者个体化治疗的药学服务与创.docx

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幽门螺杆菌HP感染患者个体化治疗的药学服务与创

幽门螺杆菌（HP）感染患者个体化治疗的药学服务与创新

【摘要】目的明确如何实现幽门螺杆菌患者个体化精准治疗。

方法采用消化科医生和消化专业临床药师联合诊治的方式，消化科医生筛选出需抗HP治疗的患者后推送给药师，药师负责采集病史，解读HP药敏结果、参与制定初始治疗方案、患者教育和院外管理等工作，最后由医生参考初始治疗方案制定最终治疗方案。

结论采取医生和临床药师联合诊治的方式，可全面系统实现幽门螺杆菌患者个体化精准治疗，大大提高了抗HP治疗效果。

【关键词】幽门螺杆菌；医生；药师；联合诊治；个体化治疗

一、HP与胃癌的关系

幽门螺杆菌（HP）引起的胃部疾病已被定义为一种传染病，它可使正常胃黏膜逐渐演变成萎缩性胃炎，肠上皮化生，最终导致胃癌[1]。

而根除HP后萎缩可部分逆转，但肠上皮化生不能逆转。

因此，对由HP感染引起胃部疾病且有临床症状的患者，HP治疗刻不容缓。

二、国内外HP治疗过程中存在的问题

但在HP治疗过程中，常存在如下问题：

（1）.抗HP治疗药物耐药率增加[2]～[5]。

目前常用的治疗HP的抗生素有阿莫西林，克拉霉素，甲硝唑，左氧氟沙星，呋喃唑酮，四环素，随着使用的增加和不合理使用抗菌药物，上述药物的耐药率逐年增加，其中耐药率最高的有甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星[6]～[8]，这使抗HP治疗方案的选择受到限制；

（2）.标准治疗下HP根除率下降。

由于耐药率增加和不规范治疗等原因，HP根除率显著下降[9]；（3）.药物治疗期间出现药物不良反应。

患者出现不良反应后患者无法正确辨识，不知如何处理；（4）.患者依从性差。

患者常不能按时按规定服药，存在漏服、误服和治疗疗程不足便停药等现象；（5）.患者平均就诊时间较短。

据统计[10]～[11]，医生平均5分钟看完一个病人，那么，对于难治性患者或长期使用抗生素的患者，常存在多次反复使用抗生素治疗情况，医生在短时间内较难问出患者的相关病史，这必然会对下一步治疗产生不良影响。

（6）.医生不能及时有效的与患者进行沟通和联系。

对于反复就诊的患者，患者存在反复就诊，由于医生出诊时间不同，患者较难就诊同一医生，这使其他医生对该患者病情的把握存在偏差；对难治性HP患者，需取胃黏膜行幽门螺杆菌药敏实验的患者，因药敏结果会再一周后回示，待结果回示后，无工作人员统一及时联系患者，为患者制定治疗方案；（7）.患者缺乏院外监护与系统管理。

患者就诊离院后，缺乏对患者院外管理，如如何服药，何时随访，院外注意事项等，使患者遇到问题不知与谁联系，如何处理。

对于难治性患者或反复间断长期使用抗菌药物的HP感染患者，医生在短时间内较难问出患者的相关病史及治疗史，这必然会对下一步制定新的治疗方案产生不良影响。

同时，在确定治疗方案后，部分患者院外依从性差，不能按时按要求服用药物，缺乏患者院外药学监护和系统管理。

患者就诊时间短和缺乏院外监护管理也是HP耐药率增加，治愈率下降的主要原因。

因此，利用充裕时间采集患者病史及基本信息、制定合理的治疗方案、给予有效的药学监护和院外系统管理在提高患者治愈率和防止复发方面起着重要作用，这也是临床亟待解决的问题。

三、我院开展医生与药师联合诊治门诊，实现幽门螺杆菌患者个体化精准治疗

结合我院实际情况和目前幽门螺杆菌治疗过程中存在的问题，消化科医生和消化专业临床药师的联合诊治，是幽门螺杆菌患者个体化精准治疗的发展方向。

重庆已成立幽门螺杆菌学组，重庆西南医院消化科彭志红教授、代剑华主管医师和药剂科杨雅临床药师均为幽门螺杆菌学组成员，通过在临床的不断沟通和协作，消化科医生与药剂科床药师已建立良好的合作基础。

西南医院消化科内镜中心为全国最大的消化内镜诊疗中心之一，拥有目前国际上最先进的内镜系统，是给予患者精准、快速诊断和治疗的最大保障；核医学科开展的C13或C14呼吸试验检查，能及时评估患者是否存在HP感染及抗HP治疗效果；我院已于2017年开展幽门螺杆菌的药敏试验检查，这使幽门螺杆菌的治疗迈向了精准化治疗的新台阶。

药剂科临床药师组有两名消化专业临床药师，均已完成卫生部临床药师规范化培训，对幽门螺杆菌的个体化治疗均具有浓厚的兴趣，每年积极参加全国各种与HP诊治相关的大型临床会议，及时查阅和收集与HP相关的最新研究进展及指南并用于临床，已系统掌握HP诊治的相关临床和药学知识，具备较强的协调、沟通和管理能力。

四、HP个体化诊治流程

幽门螺杆菌个体化诊治的操作流程为：

消化科和药剂科分别确定负责幽门螺杆菌诊治的专职医生和药师，消化科门诊出诊医师会将所有来我院就诊的幽门螺杆菌患者确诊后统一推送给临床药师，药师负责采集病史及基本信息，建立患者就诊档案，并根据病情为患者制定个体化治疗方案。

药师因无处方权，因此制定初始治疗方案后，会与专职医生联系，待医生同意治疗方案后，按治疗方案执行，如有争议，则协商后重新确定治疗方案。

患者取药后，药师会为患者制定个体化药学监护计划及院外随访计划，并对患者进行院外系统管理，确保及时解决患者在治疗期间出现的问题。

患者治疗疗程结束后，会按时回院复查，如治疗效果可，则不再治疗，但仍会对患者进行有效的个体化管理，如治疗效果差，则根据患者病情，重新制定新的治疗方案，如对于多次治疗失败的患者，取胃黏膜组织行HP药敏，根据药敏结果及治疗史，制定新的治疗方案，并对患者进行监护、随访和管理。

以此循环。

具体工作流程如图1。

图1临床药师开展幽门螺杆菌个体化治疗工作流程图

五、临床药师开展幽门螺杆菌个体化治疗工作

1.幽门螺杆菌感染患者信息采集表

表1幽门螺杆菌感染患者的基本信息采集表

姓名

性别

出生年月

ID

电话

籍贯

地址

不良嗜好

有无吸烟、饮酒史

用药史

特别询问抗生素的使用情况（包括疾病，药物，疗程，使用频繁度）

过敏史

特别询问HP治疗相关的药物过敏史

疾病史

曾经和现在所患疾病

现病史

描述患者HP治疗经过（包括症状，体征，检验检查，治疗）

随访1

描述患者治疗后的症状，体征和检验检查变化，并确定下一步治疗方案。

随访2

描述患者治疗后的症状，体征和检验检查变化，并确定下一步治疗方案。

2.幽门螺杆菌感染患者的患者教育表

表2幽门螺杆菌感染患者的患者教育

用药教育

对患者进行疗效教育和不良反应教育

生活教育

对患者进行生活指导，包括饮食，生活注意事项。

3.建立西南医院用药管家APP系统

幽门螺杆菌感染患者诊疗团队于2016年申请的课题“离院患者的合理用药监护系统—“西南用药管家””拟于2018年年底结题，拟于2019年投入使用后，将HP患者利用该平台进行系统管理。

用药管家系统主要实现患者的院外自我管理、在线监护以及线上复诊功能。

合理用药终端用户包含三方六种角色：

1）.西南医院。

a.药师:

部分基础信息管理，患者管理、患者院外诊疗干预；b.医生:

部分基础参数设置，患者院外诊疗干预以及复诊；c.系统管理员：

维护用户和用户权限数据，以及日常运维。

2）.患者：

为系统终端用户，进行院外自我管理；能熟练使用智能手机和家用测量仪器。

初期患者用户应选择病情稳定，用药较安全，且需要长期用药，依从性较好的60岁以下慢病患者。

系统框架如图2所示。

图2离院患者的合理用药监护系统—“西南用药管家”系统构架

六、本课题主要科技创新点

（1）.消化科医生与临床药师联合开展幽门螺杆菌个体化诊疗模式是国内首次医生和药师在此领域的深入密切合作。

（2）.医生负责筛选需抗幽门螺杆菌治疗的患者，完成诊断工作；临床药师负责采集患者病史及基本信息，制定初步治疗方案，药学监护和患者院外管理，完成患者治疗和管理工作，医生与药师的各施其职，分工明确，使患者的诊断、治疗和院外管理得到有效衔接，大大提高了治疗效果，提高了治愈率，充分体现了临床药师的临床价值。

（3）.医生和药师有了良好的合作基础后，为临床药师开展幽门螺杆菌个体化治疗药学门诊提供了理论和实践基础，可充分发挥药师在临床的作用。

（4）.由于目前运行模式成熟，已系统管理HP患者500余人，故幽门螺杆菌感染患者诊疗团队于2016年已申请到“离院患者的合理用药监护系统—“西南用药管家””课题，这为HP患者从线下管理提升到基于该平台的线上药学监护和院外系统管理提供了理论和实践支撑。

该平台的建立将显著降低临床药师工作量，极大提高患者院外管理质量。

七、医生与临床药师联合诊治的经济效益和社会效益

医生与临床药师联合开展幽门螺杆菌个体化诊疗和管理模式，无论从经济效益或社会效益分析，均有极大的好处，具体表现如下：

1.经济效益方面。

（1）.减轻国家医疗负担。

医生与临床药师联合开展幽门螺杆菌个体化诊疗和管理模式，将准确的诊断、规范的个体化治疗、有效的药学监护和成规模的院外管理成体系的有效结合，可显著降低诊断成本、治疗成本和检查成本，大大降低了国家医疗资源的使用，可显著减轻国家医疗负担。

（2）.降低患者治疗费用和成本费用。

临床药师会对患者抗HP的治疗史和基本信息进行采集，从中提炼出患者的过敏史，已选择的治疗方案和疾病控制情况，进而结合患者病情和指南共识，确定下一步治疗方案。

如该患者一个月内服用过抗生素，C13检测结果不准确，需停药一个月后再复查；如该患者对青霉素过敏，已使用多种治疗方案，对于反复失败的患者，应分阶段，分步骤制定合理的个体化治疗方案，必要时可取胃黏膜做HP药敏，再根据药敏行精准化治疗等等。

有了临床药师对患者病情进行归档记录和对疾病的宏观把控，可更加规范患者的治疗，在大大降低治疗成本和检验检查成本的同时，也显著降低了患者来回路费和因看病而耽搁工作后带来的经济损失。

如疾病得到很好控制，也间接减少了治疗胃癌产生的费用。

2.社会效益方面。

（1）.作为一种门诊患者诊疗模式和院外管理模式推广，使更多患者受益。

我院在采取医生与临床药师联合开展幽门螺杆菌个体化诊疗模式下，已系统管理HP患者500余人，随着操作模式和诊疗理念的不断完善和更新，可使更多患者得到更好的治疗和监护，让患者在家也能感受到医疗团队的关心和爱护。

（2）.减少HP在人与人之间的传染。

幽门螺杆菌主要通过口-口传播和粪-口传播，药师用过药学监护，可告知患者生活注意事项，以避免再次被感染或感染其他人（特别是感染儿童）。

（3）.减轻患者心理负担，建立治疗信心。

目前由于抗HP治疗药物耐药率增加和和依从性下降等原因，使标准治疗下HP根除率下降。

对于反复治疗失败的患者，会担心HP不能及时根除，可能发展为胃癌，使患者出现明显的焦虑情绪。

但患者来院就诊时，平均就诊时间约5分钟/次，因此在较短时间内，医生除了制定治疗方案外，不能为患者提供较好的心里疏导，这会加重患者心理负担，加重焦虑情绪，进而影响治疗。

临床药师参与到HP患者的治疗过程后，药师能耐心为患者讲解疾病情况，告知患者下一步治疗方案及制定此方案的原因，让患者对自身疾病由较深了解，建立治疗信心。

在药剂科和消化科领导的大力支持下，消化专业临床药师已于2009年开始与消化科医生联合开展幽门螺杆菌感染患者的个体化诊治工作，这是国内首次医生与药师在HP诊疗中的密切合作。

消化科医生筛选出需抗HP治疗的患者后推送给药师，药师通过病史采集，参与制定治疗方案和院外管理等工作，在大大减轻医生工作量的同时，进一步提高了治疗质量。

目前已系统管理HP患者500余人，HP治愈率从70%提高到90%以上，充分体现了药师在HP治疗中的价值。

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